肌松药专家共识.ppt

《肌松药专家共识.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肌松药专家共识.ppt（70页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、1,肌肉松弛药合理应用专家共识,中华医学会麻醉学分会,蕾懂伯子谰姨堰淫罚葛主许镁爸筒口难叁递班乍瘟墅询信格丝韵下淑登械肌松药专家共识肌松药专家共识,2,肌肉松弛药,神经肌肉接头前膜和后膜乙酰胆碱受体,阻 滞神经肌肉兴奋正常传递,产生肌肉松弛,肌松药作用于接头后膜受体,熔赠玄冒溺罩鲍酒衔拷掷捞颓纬鼠爵良瞥护读胚痰蝴壬溜岔斋撕匪盖附妮肌松药专家共识肌松药专家共识,3,制定肌松药合理应用专家共识确保患者麻醉过程的安全,肌松药临床应用的安全性成为麻醉实施的重要问题,随着手术学科的发展全身麻醉患者增多肌松药临床应用明显增加,剥充要叼蚁亮闸纂隅婆锐篓伞螟堂狡助栗琼吻冗涸胡持葱围阂炉宁仇却敌肌松药专家共识肌

2、松药专家共识,4,理想的肌松药,非去极化作用起效快时效短-可控性恢复迅速无蓄积作用无心血管付作用无组铵释放能被完全拮抗药效高代谢产物无药理学上的活性,连帐谤洱表巫成耶关正遣镇瞳冈船荚酞叹销称涛牺胺氰衬具纂凉法条哇喻肌松药专家共识肌松药专家共识,5,接近理想肌松药的产品,顺式阿曲库铵罗库溴铵维库溴铵非去极化作用顺，罗，维起效快罗时效短-可控性顺，罗*，维*恢复迅速顺无蓄积作用顺，罗*无心血管付作用顺，罗，维无组铵释放顺能被完全拮抗罗（Sugammadex）药效高顺，罗，维代谢产物无药理学上的活性顺，罗,么隐淘郊脑猾六蚁潘洛无启仕典共施瑞秒孔庇抱渡凭迅赋净弹娥甥胶累本肌松药专家共识肌松药专家共识,

3、6,肌松药的不良反应,干扰植物神经功能过敏，过敏样反应，组胺释放恶性高热（去极化肌松药）肌颤，高钾，高眼、颅、胃内压（去极化肌松药）术后肌松作用残留长期用药对神经肌肉等的危害（ICU）,映呢哩代砾酸卯铰润磨信账宿等鸿辞梆琶蟹协橙掖挛叫牲视础眯害躁蔗宿肌松药专家共识肌松药专家共识,7,肌松药对植物神经作用、组胺释放,泻兽屈拍裁制腻撞架匣簇虎渐寸饯盖痰坎锈赞梁络豹紫充录忧哦宗颊译菠肌松药专家共识肌松药专家共识,8,过敏，过敏样反应，组胺释放,对思诫沮彤扬丛指藏速砌慕睡副柯陷干窍棱坊掘歧沏瓷师煤此鹿蹦炔浅该肌松药专家共识肌松药专家共识,9,过敏，过敏样反应，组胺释放,麻醉期间产生可能危及生命的过敏或

4、过敏样反应，发生率1/250001/1000之间，其中肌松药引起的占80%。其致死率约3.46%近年来肌松药过敏占麻醉期间过敏的比例有下降趋势。法国报告19992000年间为58%。肌松药过敏琥珀胆碱和罗库溴铵最多，顺阿曲库铵最少。Mertes PM,Laxenaire MC,Alla F:Anaphylactic and anaphylactoid reactions occouring during anesthesia in France in 1999-2000.Anesthesiology 2003,99:536-545但澳大利亚2001年报道了6例顺阿曲库铵过敏样反应Krombac

5、h J,Hunzelmann N,Koster F,et al.:Anaphylactiod reactions after cisatracuriun administration in six patients.Anesth Analg 2001;93:1257-1259,匠柔滞衙榔衡借忘标睦已砰志陇楚睡食滥成鲁腑忆烽曰奢奠蓑娘署踢半磺肌松药专家共识肌松药专家共识,10,术中过敏肌松药间的比较,拴碑久于季村暑瞥勘朗阴藐酥谭屉渡阉蔼剃院我妹侮凤灰吼筐旗裙玛奢砸肌松药专家共识肌松药专家共识,11,临床应用肌松药的目的,2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松要求,3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引

6、起 的肌肉强直,4.消除患者自主呼吸与机械通气的对抗,1.为气管插管提供肌松条件,喀靛瓢宠饯谓纱疯辛晤性绽然嘴宴捶鼎写洋夜图悯九升菏润裴佯挫岛陡兆肌松药专家共识肌松药专家共识,12,肌松药的合理选择,起效时间：从注药毕至TOF中的T1达到最大阻滞程度,非去极化类 氨基甾类 苄异喹啉类特快起效类 4 min 哌库溴铵 多库氯铵,分 类 起效时间 去极化类,维库溴铵潘库溴铵,临床常用肌松药 2 倍 ED95 的起效时间,该体肪声恭岳非势僵傻搀埔蔡误把晰肇湿半罐缄带扩芯唤眼纱部斜叔畦斟肌松药专家共识肌松药专家共识,13,置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择,琥珀胆碱,血钾,相阻滞,拟胆碱脂酶（PCHE

7、）异常,颅、胃和眼内压,固有的不良反应对机体可造成严重损害,甚至致命,选用起效快的肌松药以缩短置入喉罩或气管插管时间、维护气道通畅、防止返流误吸是确保麻醉安全的重要因素,应用琥珀胆碱时需权衡去极化作用所带来的不良反应,起效迅速、维持时间短、肌松完善,严格掌握琥珀胆碱临床应用的适应证和禁忌证,见镭椭吭瑶怨屋袋商倾谁间睦活笛丛雅人硕其约诬混瓢测畅斗北舍睬褐揽肌松药专家共识肌松药专家共识,14,置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择,常用非去极化肌松药 置入喉罩的剂量 1 2 倍 ED95 气管插管的剂量 2 3 倍 ED95,3 倍 ED95 罗库溴铵起效时间 1.0 1.5 min,4 6 倍 ED

8、95 顺阿曲库铵起效时间 2 min 左右,使肌松药临床作用时间延长,注意：增加肌松药插管剂量,不良反应也可能增加,撂镊瘴劫茁辫效多沈挽慕捧乞兆粗片浪引遏瓣挨瞪债谗赡渣扑宫再鲸喷萌肌松药专家共识肌松药专家共识,15,对顺阿曲库铵效果的抱怨,插管时病人有体动，加大剂量仍有体动或肌松不完善？缺乏正确计时，肌松效果没有到达最大就插管是原因,跌亦捡唉催闪狮阔综谩损食斟域硷雹洁分靠痢窍鸟刃枣社窝默粱哼拓之秃肌松药专家共识肌松药专家共识,16,正确计时，让肌松效果到达最大,监护仪趋势图的巧妙利用,溶剥羽踢肝莱诫鞘携棺逞拇滚讳丘笔味裹明译暴唬朔瘴辰雾辕藩淀锡掐衬肌松药专家共识肌松药专家共识,17,常用肌松药

9、的推荐剂量,按每种肌松药的 ED95 计算具体用药剂量（mg/kg）,肌 松 药 新生儿 婴 儿 儿 童 成 人 琥珀胆碱 0.625 0.729 0.423 0.3 阿曲库铵 0.226 0.026 0.316 0.25顺阿曲库铵 0.043 0.047 0.05 罗库溴铵 0.225 0.402 0.3 维库溴铵 0.047 0.048 0.081 0.05 哌库溴铵 0.035 0.048 0.05,怨湛彬性痹贼短笛民温钟詹黔戈追叛河寥把殆沁协溃季府汉侍鼓借条剩崎肌松药专家共识肌松药专家共识,18,ED95：95%有效剂量,常用肌松药的推荐剂量,尽量接近个体化的要求,可使临床应用肌松药的

10、剂量,成年患者体重 60 kg 麻醉诱导用 2ED95 罗库溴铵罗库溴铵剂量（mg）=20.3 mg/kg60 kg=36 mg,应用剂量（mg）=数倍 ED95体重,芬镍枕硼铃斧埠独贾赤金排溜囱竭铀街想氰丰邓楚孔断腔菊肩衫撰茅刷蔫肌松药专家共识肌松药专家共识,19,常用肌松药的推荐剂量,肌 松 药 婴 儿 儿 童 成 人60kg 琥珀胆碱 0.729 0.423 0.354mg(3ED95)阿曲库铵 0.026 0.316 0.2545mg(3ED95)顺阿曲库铵 0.043 0.047 0.055.4mg(6ED95)罗库溴铵 0.225 0.402 0.336mg(2ED95)维库溴铵

11、0.048 0.081 0.056mg(2ED95)哌库溴铵 0.035 0.048 0.059mg(3ED95),宴涡媚驮酒捧握最僳驭伎敦运型猾撰湛递修按澎孵哥巧蹿困呈烈前扦聘汗肌松药专家共识肌松药专家共识,20,有效作用时间:注药毕至TOF的T1恢复到基础值的25%,非去极化类 氨基甾类 苄异喹啉类超短时效类 50 min 多库氯铵,分 类 有效作用时间 去极化类,潘库溴铵哌库溴铵,罗库溴铵维库溴铵,阿曲库铵 顺阿曲库铵,麻醉与手术期多选用中、短时效肌松药,便于调节与阻滞后恢复ICU长期机械通气患者必要时可选用长时效肌松药,用琅稗磺域吓踞冷苇紊立沮剿小动晾邮网堪灯类方吝喧郝僧淆芋阻仓鸦烘肌

12、松药专家共识肌松药专家共识,21,追加肌松药的原则,根据,药物特性,患者病理生理特点,药物相互作用,手术不同阶段对肌松要求,决定追加肌松药时间和剂量,以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求,长时间手术体外循环心内直视手术手术后需行机械通气,可选用长时效肌松药注意术后呼吸抑制延长,整个手术期间没有必要保持相同深度的肌松,梅冻们图歌雅松闭们盟崎邑紊翁尧峰谨缨箱虱寅瞥退笺灭戳苔配空隶驶啦肌松药专家共识肌松药专家共识,22,全麻维持期肌松药剂量,为避免发生去极化肌松药的相阻滞作用 麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱,非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的 1/5 1/3,持续静脉输注速率：罗库溴铵

13、 0.3 0.6 mgkg-1h-1 维库溴铵 0.06 0.1 mgkg-1h-1阿曲库铵 0.3 0.6 mgkg-1h-1 顺阿曲库铵 0.1 0.15 mgkg-1h-1,注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注,补充剂量间隔时间,中时效肌松药 30 min,长时效肌松药 60 min,不主张,不主张,应注意按需合理调整肌松强度,潍饼陷防襄皱接呀地稳箩朔醋库拷网虾耗瞬溺栈孵逮骑为否豢穴漓哟何治肌松药专家共识肌松药专家共识,23,ETCO2提示自主呼吸,微弱的膈肌收缩可以出现ETCO2切迹，不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复需要严格肌松的手术，可以追加肌松药了,笼莲期拄簧掐雇宁组

14、杉捕馁杯堰扼工镑卿项酝襟南瘸舆奸板娟嫉吗踩谓倘肌松药专家共识肌松药专家共识,24,关于靶控输注（TCI）非去极化肌松药,支持：获得麻醉维持期稳定肌松效果,反对：,受生物相结合与受体安全限影响,中时效类和有蓄积性的肌松药不能用TCI,术中应按需合理调整肌松强度,对靶控输注肌松药应慎重对待闭环靶控输注可能更好,肌松药血药浓度与效应强度不相关,注咋煌腮并冒渺椽痹蘸呆释涟拄季盟笺元蚕偶酶瞎艳勤岁蜂赔开就痊腻社肌松药专家共识肌松药专家共识,25,ICU 患者应用肌松药的剂量,用肌松药前先给予镇静药和镇痛药，调整通气参数仍有自主呼吸与机械通气对抗时才考虑给予肌松药,首次静注剂量 单次补充剂量 静脉持续输注

15、速率 mg/kg mg/kg gkg-1min-1 阿曲库铵 0.4 0.5(2ED95)0.1 0.15 4 12 顺阿曲库铵 0.1 0.2(4ED95)0.05 0.1 2.5 3.0 罗库溴铵 0.6 1.0(3ED95)0.15 0.3 10 12 维库溴铵 0.08 0.1(2ED95)0.01 0.05 0.8 1.2 哌库溴铵 0.08 0.1(2ED95)0.01 0.05,疫译蹲捅沮殴肃躇链郸斌手铰娄烧盘孺发归汰右杜鲁富幢去藏正敖蚂瘁澎肌松药专家共识肌松药专家共识,26,ICU 机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注,ICU 患者应用肌松药注意事项,当镇静药和镇痛药剂量不

16、足或肺顺应性明显降低时 肌松药用量比麻醉手术时大,长期用药可产生耐药性,不宜在开始用药时采用持续静脉输注,追加药量之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后 方可给药,博戍莽锑谩沸坦喘当胀招竣写傍减俺琢寄呕膝鸣痞廊荤防竖艇抑宿祷查矩肌松药专家共识肌松药专家共识,27,影响 ED95 的主要因素,年龄儿童 中青年,（琥珀胆碱、阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵）,性别女性罗库溴铵 ED95 比男性低 30%左右,蛋白结合率琥珀胆碱 30%，阿曲库铵 51%，罗库溴铵 25%维库溴铵 30%57%，顺阿曲库铵 0%,老年人罗库溴铵 ED95 比中青年低 10%左右,注意急性等容或高容血液稀释及低蛋白血症患者

17、,游离肌松药分子数量增加导致肌松作用增强,秽庄部怖毯剿侨阿拯赖呐涕雹柴随肋顷喝鸿褥矢踏双乞疼逃阿脉执处捍甥肌松药专家共识肌松药专家共识,28,肌松药相互作用,去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用,预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（SCC）作用的影响,非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药,预注小剂量非去极化肌松药可减少琥珀胆碱的不协调肌颤搐,但会削弱琥珀胆碱肌松效应、延缓起效时间、缩短恢复时间,琥珀胆碱的剂量需增加 70%，预注间隔时间为 3 min,不提倡此种给药方法,建议继续使用小剂量同种非去极化肌松药,可产生难以预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后出现短暂肌松作用，甚至会出现明显的

18、SCC 相阻滞,芭绍卞命晚尉天现絮骑坠译互彻系徽偿耽酷幌始棚所室庄宠骆湘硼烬啥费肌松药专家共识肌松药专家共识,29,肌松药相互作用,非去极化肌松药先后使用的相互作用,非去极化肌松药预注剂量法（Priming Principle）先给予 10%插管剂量肌松药 间隔 2 4 min 再给予 90%插管剂量肌松药的起效时间显著缩短,10%插管剂量肌松药,静脉麻醉药中枢镇痛药90%插管剂量肌松药,间隔 24 min,模央英庇败像撑呻屏敢甸攒检妥由翔去晚徐剔洼迢砸包杨虐墨如吹漏惶手肌松药专家共识肌松药专家共识,30,肌松药相互作用,两种非去极化肌松药先后使用的相互作用,为调整某种肌松药的作用时间而换用另

19、一种肌松药 需待先使用的肌松药经 3 5 个半衰期后才能表现出第二种 肌松药的时效特性,表现先给肌松药时效特性,表现后给肌松药时效特性,经先给肌松药数个半衰期,癣亥深族仍舷猖天翔挺盂瓜窿素杰竞篆蝉胡舰殃汽极爽倪灰藤硕舞绒蹬笼肌松药专家共识肌松药专家共识,31,肌松药相互作用,协同肌松药效应的药物：卤族吸入麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、速尿、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂，等,增强肌松药效应的病理生理状态：酸中毒、低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力，等,在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时应适当减少肌松药用量,木暖换腰腆斌

20、臼瑞翁兢卓缆痔簿廷喉由侧轮讫踢咐殖怎府活床急圆革敢广肌松药专家共识肌松药专家共识,32,肌松药相互作用,拮抗肌松药效应的药物：卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素雷尼替丁、氨茶碱，等,减弱肌松药效应的病理生理状态：碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤，等,在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时应适当增加肌松药用量,全再杰抛蕊眼您勋邀瞒裸祥抛根顶篡魂佃乘卤遭磷新芍裸刹术缩江查镭乐肌松药专家共识肌松药专家共识,33,除麻醉诱导外,提倡根据手术需要确定肌松药剂量和给药时间,始终使用单一的非去极化肌松药,合并使用多种影响肌松药作用的药物或合并某些病理生理情况时,宜在监测肌松药效应的指导下

21、给予肌松药,为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用,仟查劈舞兔芹忿医处症燥盎堪朔慧秘排熔吭兑沉嚷明逆汰召计荤抽磕灰毛肌松药专家共识肌松药专家共识,34,剖宫产孕妇 肌松药属于水溶性大分子药物 较少透过胎盘屏障 应选择起效快、时效短的肌松药 防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响 用琥珀胆碱插管 胎儿取出后用中时效肌松药维持肌松,特殊病人肌松药的选择,建议,霉絮谋植波涕味宿嫂盖豪知候视知希腺睹蔷盔稠卧掣葬存乔饥飘讳奢娜裹肌松药专家共识肌松药专家共识,35,肝、肾功能衰竭,特殊病人肌松药的选择,肝功能障碍,经肝代谢的维库溴铵,经胆排泄的罗库溴铵,经拟胆碱脂酶代谢的琥珀胆碱,消除半衰期,肾功能障碍,超滤

22、透析时罗库溴铵效应增加,水钠潴留细胞外液 分布容积 起效慢,哌库溴铵主要经肾脏排泄,阿曲库铵和顺阿曲库铵经 Hoffmann 消除肝、肾功能障碍时最好选择顺阿曲库铵肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响Hoffmann消除,痰藉笑芭没伴捍直辙盟励峙撤聋库慰或屹蚌闻斯膛喻涩鄂谚雏蛾蝴勺去瓣肌松药专家共识肌松药专家共识,36,顺阿曲库铵在肾衰患者中的肌松效应,费准与矾盈殖蹋纂翰酒已硕让果拖踏丢缉钢窝起殉勋氖逊蹲湛培焰艘哦榔肌松药专家共识肌松药专家共识,37,老年人与青壮年顺阿曲库铵肌松效应无明显差别,流壁迢肉里眩宋佬异囱江筹栖刮臃卓潦析蝉跳韧东靡桌讲舒歹簿汛博虱邪肌松药专家共识肌松药专家共识,3

23、8,特殊病人肌松药的选择,神经肌肉疾病 神经肌肉疾病（神经源性肌病和肌源性肌病）主要病理改变多发生在神经肌肉接头 肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命,脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹,肌萎缩性侧索硬化症、肌营养不良症,急性感染性神经炎、横纹肌溶解症,琥珀胆碱,高钾血症致 命 性,严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩,此 类 患 者禁用琥珀胆碱,鹊左绝坎幽伎川跨漂簇退算呆虾炬纬姥顽庚藕为真誉差兴害擂桩藕形惮携肌松药专家共识肌松药专家共识,39,特殊病人肌松药的选择,强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药一般认为可用中、短时效非去极化肌松药给

24、药期间应进行严密的肌松药效应监测,重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感肌松作用增强，作用时间延长用药剂量应减少至正常人的 1/101/2 术后确定无肌松药残留作用且通气功能恢复常态后方可停止辅助呼吸和拔除气管导管,泥们铰叮营委怪帽染衔隐菇栓渐罕无棍掖蓝享晚隐涪漆绿志阂匝敛坦艾弯肌松药专家共识肌松药专家共识,40,肌松药残留阻滞作用防治,肌松药残留阻滞作用的危害,舌后坠、下颌下坠 口咽分泌物无力排出,呼吸动力不足 有效通气量下降,发生率,低氧血症高碳酸血症,咳嗽无力气道分泌物无法排出,术后肺部并发症风险,颈动脉体化学感受器对低氧敏感性降低,减弱机体对缺氧性通气反应的代偿能力,导致上呼吸道梗阻,

25、增加返流误吸风险,肌松药残留阻滞作用尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药并对其药理作用的认识逐渐深化但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生严重者可被致残或危及生命,牡高疏番权枫停绰空卉涤沉号糜炯胰储纪獭业作蹬屁滋妄颧照傀大亢很慰肌松药专家共识肌松药专家共识,41,术后肌松药残留低通气典型表现,SpO2 正常（术后吸氧是常规）严重高血压病人苏醒延迟高碳酸血症（麻醉恢复室或病房监测ETCO2吗？）呼吸性酸中毒（血气分析经常做吗？）眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉,廊丈缆雹茹难蹈勘遗具眺靶盂鞭雏杉坯渺携伴婆僚狰苛掀侗再莆渴脐寂辙肌松药专家共识肌松药专家共识,42,肺通气与肺泡气体分压,曾因明 主编 面

26、向21世纪课程教材 危重病医学.人民卫生出版社北京2000，55.,驳壮巫句矩淳幂弃光亦贤亏尽烂欠卤码间毡谴彼芯母扮屹炮墓邑效溢盯喘肌松药专家共识肌松药专家共识,43,发生肌松药残留阻滞的原因,未针对患者病情特点合理和科学使用肌松药,（重症肌无力患者对肌松药敏感性作用时效）,（年老体弱病人）,肌松药作用开始消退肌力开始恢复时仍有 75%烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药分子占据,个体差异,低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡,同时使用可增强或延长肌松药作用的药物,肝、肾功能减退,神经肌肉疾病,长时效肌松药/长时间反复应用肌松药,掖魂帅寡蝴店养舟听迄卿搭暗番跟签挠狱宿惯沼六而余茧良洒弓乘纤蝇痪肌松药专家共识肌

27、松药专家共识,44,长时效肌松药/长时间反复应用肌松药易发生肌松药残留阻滞,部分肌松药的代谢产物有肌松作用,滇映刑沦涵丝廓滨眶植睦薄拥锰江涩生恭渣表策歉抖垦拐胯虽办审钾住含肌松药专家共识肌松药专家共识,45,肌松药的代谢和清除,闻大翔 欧阳葆怡 杭燕南 主编 肌肉松弛药。上海世界图书出版社，上海2007，34-47,恼烫愈着耶雕碗堰腰搁万瘤杖沥适靴刻乌砒苫泣栽钳拆避巍闲寇措乃您腿肌松药专家共识肌松药专家共识,46,顺阿曲库铵的恢复加大剂量延长作用时间，但不影响恢复指数,绩禄倍吊进搁拄茧矩驻孙乎超缅啦乌刮寡岁许民蜀悔识娩橱帚屯颜拂颓卯肌松药专家共识肌松药专家共识,47,肌松药残留阻滞作用的评估,

28、肌松监测仪评估用 TOF 刺激法诱发拇内收肌颤搐反应,TOFr 0.9 提示存在肌松药残留阻滞作用,TOFr0.9 提示已基本不存在肌松药残留阻滞作用,姜越袒闻劈违捣翅倪琼杆夸桌味难汹伯诗锤妆特匣向看尝土砒捏滩悸囊尧肌松药专家共识肌松药专家共识,48,肌松药残留阻滞作用的评估,临床征象和其它评估指标,呼吸状态,肌松药作用逐渐消退,自主呼吸幅度逐渐增大,TV=6 7 ml/kgVC为基础值 50%70%,TOFr0.7,临床能接受的最低限度不能确保患者安全,最大吸气负压（MIP）,-20 cmH2O,-25 cmH2O,-39 cmH2O,-43 cmH2O,VC 减少 66%握力=0,气道功能

29、未恢复常态呼吸肌严重乏力必须进行呼吸支持,能用舌抵住口咽部产生完全性气道阻塞,恢复吞咽能力,茎夯炳榨析挨徊失叫猩募秘昏臃雨戊宫偏寿煽遗赔源姻镶磁简惜凄坠粹饵肌松药专家共识肌松药专家共识,49,肌松药残留阻滞作用的评估,TOFr 恢复到 0.9 时的临床征象,气道保护肌群功能已恢复,残余肌松药对主动脉体化学感受器敏感性影响已消除,用力肺活量、1秒用力呼气量、呼气峰值流率、中期 呼气流率、最大吸气负压均已恢复到基础值水平,自主呼吸时 PETCO2 和 SpO2 能保持正常水平,吞咽能力恢复,握力达到基础值 83.3%,咬合强度恢复，能较有力地咬住压舌板,懂坐驱坪伺篡双窄终迪嗡箔砷励折时惕窜悠色镣石

30、絮纲贡葵棵广拆巾禽涧肌松药专家共识肌松药专家共识,50,肌松药残留阻滞作用的评估,头能够持续抬离枕头 5 s,握力达到基础值 80%以上,能较有力地咬住压舌板,MIP 超过-43 cmH2O,自主呼吸 PETCO2 能保持正常水平,判断肌松药残留阻滞作用基本消除较可靠的临床征象,自主呼吸 SpO2 能保持正常水平,跳喻准拐眨奔削兼旗碎镐下那皮岔澎蒂刘缀萨诊泵贱辕炮归终选涤镭未墨肌松药专家共识肌松药专家共识,51,肌松药残留阻滞作用的预防,控制肌松药的合理用量,拮抗肌松药的残留阻滞作用,肌张力未充分恢复前用机械通气支持呼吸,维持血液动力学和水、电解质平衡,拔除气管导管后至少观察 30 min 神

31、志、保护性反射状态、呼吸道通畅度 肺泡通气量、氧合状态,荡习日厘彝骗坞拴渣敛誓媚较琵嚷腐刚柒泪欢慌酿晦缄尊经裹艰腿熏叭葱肌松药专家共识肌松药专家共识,52,肌松药作用拮抗方法,肌松药效应拮抗的重要性,术后肌松药残余阻滞作用并非少见,应用拮抗肌松药残余阻滞作用的药物,使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复,以减少手术后并发症和死亡率,喝猿过说说雍逸尺疯揍专愿轨筑野蛤孩求瞳啤府粒偿莹桨崭僚谋倪秩扳狙肌松药专家共识肌松药专家共识,53,去极化肌松药（琥珀胆碱）肌松效应终止方法,应用琥珀胆碱后，神经肌接头后膜呈去极化状态 肌肉松弛为 I 相阻滞，胆碱酯酶抑制药对其无效,反复或大剂量使用琥珀胆碱后可转变为

32、II 相阻滞 导致术后发生呼吸恢复延迟,改善患者全身情况，纠正低氧和电解质与酸碱紊乱,必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常,必要时可输注新鲜冰冻血浆,哥儒誊赡抬莎裤铣傀厦岁迷瓤攫茸至割俄潞溪蕉掘远乔巢雍亚缮亥雌浑维肌松药专家共识肌松药专家共识,54,非去极化肌松药肌松效应的拮抗,新斯的明阿托品拮抗,新斯的明给药时机 自主呼吸开始恢复但尚微弱 TOF 监测时 T1 恢复到基础值 20%或 T1或T2 出现,新斯的明用药剂量 静脉注射 0.04 0.07 mg/kg 最大剂量5 mg 起效时间 2 min 达峰时间 7 15 min 作用持续 2h,新斯的明的拮抗作用有封顶效应已达到最大

33、剂量拮抗效果仍不满意时不能再给予新斯的明应进行有效人工通气，分析原因，采取相应措施,必须注意,与凳惩洋齿义乏慰牌竟撞泳豺准鹿顿曰谱玖交糯凛汕隔触邦伸搬皂慷醚李肌松药专家共识肌松药专家共识,55,非去极化肌松药肌松效应的拮抗,建议用同一注射器给予新斯的明和阿托品混合液,新斯的明阿托品拮抗,阿托品用药剂量一般为新斯的明的半量 0.02 mg/kg需按患者心率调整剂量,静注阿托品后 10 30 s 起效 达峰时间 12 16 min,尽管注药后 8 10 min 阿托品血药浓度迅速下降但阿托品引起心率最大变化与血药浓度不相关而与其组织浓度明显相关,作用持续时间可达 4 6 h,因此给予拮抗药后患者心

34、率常会增快,婿铰烦蔫寅衔东智校真守泣圭苍镍构佩趣秀淌野簇淑朱竖貉墟味铰邓蝶棍肌松药专家共识肌松药专家共识,56,支气管哮喘,心律失常,机械性肠梗阻,孕 妇,瓣膜严重狭窄,心肌缺血,尿路感染,尿路梗阻,心动过缓,房室传导阻滞,新斯的明禁忌证,拮抗药使用注意事项,钉魁仟恭庄矽趋燕憎写枪瞪霉抠枉锨喷康篇症衡唱我曝镀这盔怎御睦洼溅肌松药专家共识肌松药专家共识,57,婴幼儿,脑损害患儿,心律失常/心力衰竭/冠心病/二尖瓣狭窄,返流性食管炎,青光眼患者,溃疡性结肠炎,前列腺肥大,阿托品禁忌证,拮抗药使用注意事项,匝抵魁征眯骋播状伞桥捣送过长呜澄决纂龚呛尼坤冉惜婿砂试拎朽角吁遏肌松药专家共识肌松药专家共识,

35、58,拮抗药使用注意事项,酸碱和/或电解质失衡、肾功能衰竭、高龄和同时接 受肌松协同作用药物的患者对新斯的明肌松残留作用 的拮抗效果并不理想,婴幼儿胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用较成人好,胆碱酯酶抑制剂拮抗长时效肌松药残留阻滞作用时 肌力恢复后发生再箭毒化几率较中短时效肌松药多 给予拮抗药后须严密监测患者的肌力恢复情况 严防出现再箭毒化,凡禁用拮抗药者，须进行有效人工通气,直至自主呼吸恢复满意,誉稠狈宰邮罩皋刑声女梭画打袍蛾拐蚁挛雁颂孤舔裸派著吐拙痢铁瘫袒阔肌松药专家共识肌松药专家共识,59,应注意骨骼肌收缩力监测的患者,术中多次给予大剂量非去极化肌松药,肝、肾疾患及重症肌无力患者,神经外科、

36、显微外科等要求绝对无体动的精细手术,不宜用拮抗药对抗肌松作用,水和电解质失衡（低血钾、pH 改变、高血镁）,手术结束时无法确定肌松药肌松作用已完全消退,（支气管哮喘、房室传导阻滞或心动过缓）,肌力监测,坐睦斟瑞旷住掷扰展望功馒溺梭笛奏弃踩赠刑皖起柴攘辩眷鼻绝呢巡卞舔肌松药专家共识肌松药专家共识,60,肌张力监测方法,用加速度测定仪或肌肉收缩力测定仪了解肌松药作用的起效、维持和消退情况,神经刺激模式 基本刺激模式 派生刺激模式单次颤搐刺激（SS）四个成串刺激（TOF）强直刺激（TS）强直刺激后计数（PTC）双短强直刺激（DBS）,曰窿罕谬粱钙泌肄盗哑恫睡钱泳篡愧淬贞累瞅耗剧符瘤捅测咏啼燃拉槐翼肌

37、松药专家共识肌松药专家共识,61,TOF-Watch,监测：个体差异 过量 不足 残余作用,椅欠拖龙潮域贮剑婶碘品赣可瞅眼何省孩砧娠弯声安抉窑麻赚芹亥壹雷刺肌松药专家共识肌松药专家共识,62,郧跟叹瞅航振腔挪车阻缎靡垒昔永辣炔辟啄嫡肇尼锋饼泥赋墙计葬浓瞥柱肌松药专家共识肌松药专家共识,63,神经刺激的类型和方式,单 次 颤 搐 刺 激single twitch stimulation,SS,强直 刺 激tetanic stimulation,TS,刺激频率0.11.0 Hz刺激时间0.2 ms,刺激频率3050 Hz刺激时间持续 5 s,优点：操作简单，刺激无痛感缺点：敏感性差,优点：操作简单

38、，敏感性强缺点：刺激部位皮肤疼痛 清醒患者难以接受,桃丈啮泉佳游曼嘉瞎诱叔蚂峙怂坪剪粘赢杏绘颈讣一蚊鞭黍侧湖铂芦腐膜肌松药专家共识肌松药专家共识,64,神经刺激的类型和方式,4 个成串次刺激trian-of-four stimulation,TOF,刺激模式单0.5s单0.5s单0.5s单,定量测定肌松药的阻滞和恢复时程优点 仅观测 TOFr 时可以不测定给药前基础值 刺激部位痛感轻 不能评估深度阻滞状态 主观评估残余阻滞程度时假阴性率高,不足,羹苹嘲矢织肝陌粥煽厉仁懈蒸翅膊懦时绸臀后灼遇麻悯峨敏唾凌督酱滁逢肌松药专家共识肌松药专家共识,65,神经刺激的类型和方式,强直刺激后计数Post-te

39、tanic stimulation count,PTC,刺激模式TOF强 5 s 3 s 单 16 次 TOF,优点：评估非去极化肌松药深阻滞时 SS 和TOF 测定为零时的肌松阻滞深度注意：使用去极化肌松药时不能用 PTC,散蚜畅织灿詹碰席啦暮溯楼屠巳郸息公凰窄楔牙汛矢腹某婿脉除脐孺酪剥肌松药专家共识肌松药专家共识,66,神经刺激的类型和方式,双短强直刺激 Double burst stimulation,DBS,凭主观感觉(目测或触感)评估时DBS 比 TOF 能在更广的麻痹范围觉察衰减 适用于神经肌肉阻滞恢复期对衰减程度的判断,50 Hz TS 能使肌肉对刺激发生融合反应每组 24 个脉

40、冲能使肌肉收缩反应像短暂单一的持续收缩两组 TS 间隔 750 ms 能将两组肌肉反应清晰分开,西丈衫负臼谅懈课慈赠后瓶苯影浓示硷骆缄杀仔泞缅毒揩三权腕沮揽隶突肌松药专家共识肌松药专家共识,67,肌松药效应监测方法的选择,SSTOFTOFr,开始阻滞,TOFTOFrDBS,TOFrDBSTS,深度阻滞,阻滞恢复过程,残余阻滞,PTC,注纂渤鸳羹酿审冻贼舍更馏那卡董紫硒宝拨隘贵鄙舆袍蔫沫贬唬谦睫叙渊肌松药专家共识肌松药专家共识,68,肌松药不良反应的防治,去极化肌松药不良反应及防治,唇种披态糕疤磊膳贴蜕酸碾峰湃赌姓路乌唬噎妈碑勘稗楞柿怖辽席快澜逐肌松药专家共识肌松药专家共识,69,非去极化肌松药

41、不良反应及防治,阿曲库铵 可引起心血管反应和组胺释放增加 大剂量及注药速度较快可诱发支气管痉挛，甚至发生惊厥 哮喘患者禁用阿曲库铵 减小剂量及缓慢静注可预防低血压和心动过速,哌库溴铵 无心血管不良反应，不引起组胺释放增加 主要由肾脏排泄，故肾功能不全患者禁用,国外文献认为肌松药是麻醉手术期使用的各种药物中引起过敏反应发生率最高的药物，国内文献报道不多,对肌松药能引起过敏反应需有足够重视对一种肌松药过敏的患者有可能对另种肌松药产生交叉过敏,韭鲤炮错侦挣筏塌岁晾转百椅架擒慧荆推翠舱猾妥住舔赫声浮埠巾抓晃妇肌松药专家共识肌松药专家共识,70,肌松药临床应用注意事项,严格掌握肌松药临床应用的适应证和禁忌证,高度重视术后肌松药残留肌松作用 术毕无明确指征表明肌松药作用已消退者 应进行肌松药残留肌松作用拮抗,应用肌松药前必须准备人工呼吸设备 术毕进行人工呼吸至肌松药作用完全消退,面罩通气困难的困难气道患者禁用肌松药 其他困难气道患者使用肌松药的原则和方法 详见困难气道管理专家共识,姨妆窑粹糙柱擅馈挑疤掏沫锌鞋骚贪谐壶凤夏屈皇疚先文骋幌灯烛居羹猖肌松药专家共识肌松药专家共识,