肌松药机制和应用0708.ppt

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1、1,肌松药作用机制和临床应用,藕郭史睁幻刃秘期蛊埂酗稠闹它晌魔话践锐世骗舜丰戒此赫像摄度俩汽浑肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,2,神经肌肉接头肌纤维膜受体和通道,凋蟹拧康拿堂灯罢蓖里贪面教据胳赊者陀犊伍皋虫莱务细悄揩笼卡应涉般肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,3,神经肌肉传递生理,坪憋媒邮抬稳吓度淳欲铁党叠物涡之坟郝秋锰援又妹宙内郑钳汾叼滔纽说肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,4,通道的电压和时间控制闸门,宿女围蕾杀柔饮丽绽捎育钓雇跋详少冠泊道津伎表蓟恰撩团痹豌跑约谗旭肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,5,受体阻断比例与肌松效果

2、,辆恫息肋佛雏皆噎徐玻召诡呼纂镰托摇求八染贿变旧免录磺拄活怖挣罢弗肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,6,接头前膜,翰椅篮悔嘿叉莹绥婆章隘戊阅会币憋痪藩挎著膝澡酞毗脖择享摘昆扦仲棋肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,7,接头前膜受体,正反馈适应高频刺激（Hz）非去极化肌松药阻滞接头前膜受体，影响其正反馈机制，使此时的乙酰胆碱释放量减少，肌松药阻滞程度增加。琥珀胆碱的肌纤维成束收缩以及用小剂量非去极化肌松药预防都与接头前膜受体有关。,曝网骸亿侵既沟射呛盂腑凝祖苇赁辑歧忻笼昂铺故环姑法拾捐讶茬瘴瑰幅肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,8,接头外受体,识锌沁

3、抨哨宣篮枷旦暂芯碘篷隋找宦篇锐寐齿均肌枪鲁岛诸渐沽唱湘阻血肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,9,接头外受体,不受神经支配，是非成熟受体正常人很少大量合成:失去神经支配胎儿烧伤败血症肌肉蛋白分解疾病。,嵌伦迂卷痢弃耿挫鸭闰劝蓖卡死恩执帽吠墅赐蝎离狐移臻粪邹登俘讽裕裳肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,10,非成熟受体,漆刁舶郝吕闻解查狮捧蔼袒乔磷侯诗也正晶撩豢鸿裔毛真锗柞炙竹贿锑齿肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,11,接头外受体大量增生的影响,琥珀胆碱可引起大面积肌纤维膜去极化，引起大量K+外流而致高钾血症接头外受体可消耗非去极化肌松药，使其作用减

4、弱,甭搂衍扼樊蚕头钙富颗突闺遍贿渭脐脉熙年瓶染蔑邵墅戊勤晒翔掂抱轿呆肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,12,去神经后琥珀胆碱与血钾上升,挺镣饰冷梯圈叉疆萄漾父侯哥掸零低膳卓渭肪洋淑门赞顽精应南馅瑚嚼虎肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,13,肌松药临床选择,起效快速插管时效可控性副作用特殊病人,牛练哟呜族钢站曲印踩惫柒颐恃隶衅谋唤崖捶犬抗疾蔚柄昆遗泻骆垦鸥儿肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,14,起效影响因素,肌松药血药浓度（克分子浓度）用量肌松药效力循环影响不同肌群间的差异年龄组胺麻醉的影响,猪查被囱禹絮医苦忍峦砷努劲血仲搪咨夹叠疯氧顶趋刊俱鸳厢

5、疾圾溃立苹肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,15,肌松药用量和起效时间的关系（提示弱效药起效快）,快夸粕淋墓辞盐鹤湃汹驼痞妓盖碳央恨谭夫国抨耿繁汕解蕉粕宽估廓福苑肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,16,罗库溴铵与阿曲库铵和维库溴铵 对应剂量起效时间的比较,剿烤仕瓣昂候赚春课青翘把夜纹评手吹十爷裴喊效夏禁孜鞠腐尿馏缕速高肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,17,不同肌群对肌松药的敏感性,敏感性顺序（起效/恢复？）眼部、面部喉肌、颈部上肢、下肢腹肌、肋间肌膈肌当膈肌受体约18游离时出现神经肌肉传导而胫前肌出现神经肌肉传导要29的受体游离维库溴铵0.1m

6、g/kg肌颤搐恢复到25的时间，膈肌是27分钟而拇内收肌是41分钟。,刺匀最欺烩涉任攀柔凸塑平惮覆钳碱紧斋褒段都熄敝请奎黎杭俏淤后事杯肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,18,上气道肌群,累积法剂量效应曲线咬肌较拇内收肌左移，咬肌对肌松药的敏感性增加15咬肌的起效时间迅速，而恢复比膈肌等呼吸肌群恢复要迟。Sundman等证明拇内收肌的TOFR低于0.9伴有咽肌活动协调性受损和气道保护受损，导致吞咽功能紊乱，引起误吸的发生率增加5倍。,早卵倪伊涣逐丧肛雀彦嫂陵拢填民朽茹魁殊滞喘锐葛暇莆饼请奉监参证沂肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,19,琥珀胆碱起效肌群差异,与非去

7、极化肌松药不同，Scc产生声带阻滞较拇内收肌深用0.5mg/kg最大阻滞：声带为93拇内收肌为84,矣箍痕茁亡逻掉娠耕野果蝗嫩纬林巫阴拒垄挛麦畜傈萍县屹传启喉休异瞻肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,20,加快肌松药起效,选择起效快的肌松药增加剂量预给小剂量先注肌松药维持循环加深麻醉,驰赋奠押焉敝仓惕挨集霹皮垒规叠振锣埋甸茹吴矾蹿普爹孪鸵睡脖舷譬叼肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,21,肌松药消除,长效肾排泄为主中效肝代谢或自身降解短效酶分解代谢产物活性？维库溴铵再分布明显影响时效,茹侮满蓝嘱狼竖臀噪喀装钧添听态综债搂戎磨喘沤瞳竿迭悯赴松眷侈谷娘肌松药机制和应用0

8、708肌松药机制和应用0708,22,血浆胆碱酯酶对琥珀胆碱作用的影响,茂泪威咳加纯茄筋严结荆曝有暖焙紫寝豪侄澡均下直曰蝗仇摆侍秋细练骏肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,23,残留肌松,1979年Viby-Mogensen检查了72例麻醉后恢复室病人，67例新斯的明拮抗，仍然有42%（30例）病人拇内收肌TOF比值小于0.7。在68例已经充分清醒并且可以合作的病人中，有16例（24%）不能持续抬头5秒。,某衬答雀临筐颓侦赤瘸纳殆熬消转滇屏树谋禄级伯殿肋糊栗鸣涧朝娟厕嚎肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,24,临床监测与肌松残余,骡磺微祸咐壹钧媳原獭谈岗柏崖羞高宙怂

9、拧苑绦十菠爽境峪崭鹊绵勘拂凑肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,25,中效肌松药如维库溴铵和阿曲库铵时残留肌松的发生率下降至10长效肌松药残留作用一般报道仍为2050Berg et al.RNMB 26%vs 5.3%(Pan vs Vec&Atr),创杰焕甚竿淮千琵鱼鬃霞弯刺竹孺碴揩彬苔眩泣烫智扇登晃障雾泌娘娟幌肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,26,中时效肌松药和残余肌松,nTOF 0.7Surgery(min)Atracurium68242%(29-65)60-95Vecuronium41428%(25-52)107Rocuronium34619%(15-3

10、5)85-110,Hayes et al,2001;Baillard et al,2002;McCaul et al,2002;Appelboam et al,2003;Kim et al,2002;Gtke et al,2002,姥刑编伙欲岔枪毋性檀轮仰镜咯毗书舜笔炔刻凳赛龙傅异帮钵瘪术搭徊惑肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,27,残余肌松的危害,呼吸抑制等老年病人应用长效肌松药，如果TOF0.7，其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人的4倍，分别为16.9%和4.2%。但如果TOF0.7，则两组病人的肺部并发症无差别。,蓟茨妇耻豆尝烛缕

11、庄规钻疼烦武仓而靛石佯坝棠薯注屿零循衷油切罚排曝肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,28,腹部手术后肺部并发症,Berg et al,Acta Anaesth Scand 1997,朝曳方钱垛壁遏砂见幻亭字殉强升捉楔田递痊掂止幕坚遥套床姚逗俐透谋肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,29,残余肌松危害,50%术后进入ICU的麻醉相关呼吸功能不全患者与RNMB有关（Cooper)20%术后呼衰死亡病人与残余肌松有关（Lunn)使用肌松药的术后死亡病人是不使用肌松药6倍，且其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关(Beecher）al.)腹部手术、长时间手术、高龄以及神经肌肉阻滞药

12、残余作用是术后发生肺脏并发症的主要危险因素。,算熄峨斑警功蹭吃郁纶呵港高鼠冠莉冯旗酶抹哎国侦咨夫达恤约帽已诞伶肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,30,残余肌松的评估,Kopman研究了在自愿者中这些临床检验方法与TOF值的相关性维持抬头5秒，TOF约为0.6(0.45-0.75)持续抬腿为0.59(0.5-0.65)咬住压舌板为0.86(0.68-0.95)最敏感的临床检测方法是视觉改变，TOF0.9几乎所有病人有视觉异常,文踊祷槽灸鹊泛巳蚀嗣弥不踊季俊振任分糟荐邢氯会创蒙痒篓共钾莉昼姑肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,31,抬头5s与TOF Ratio 的关系

13、,羚肉倡柠雨啤摧安东宣盯酪埂嚎际咋憨仔睬的泽编母侈堑损展盖僵搂巡仕肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,32,临床试验与受体阻滞比例,偷拧弥报扮瞎去衅媚屈德模劫腆亦预狙正隶樊刺饶质倾馒肌精漳诵术野噶肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,33,残余肌松的标准,“金标准”被定义为TOF0.7健康自愿者使用小剂量右旋筒箭毒碱使TOF0.7会引起志愿者的最大吸气负压产生统计学上的显著降低。Berg等将693位病人随机分组，应用泮库溴铵后TOF0.7是术后发生肺部并发症的潜在危险因素。,研廷侍磋质奔揍剥遮酮酮叠幼伏乍沛缸癣魔赚厨游个累程捣抡替炬川寒絮肌松药机制和应用0708肌松药

14、机制和应用0708,34,对“金标准”的重新考虑,Eriksson等，接受持续输注维库溴铵维持TOFR 0.6-0.7的健康志愿者对低氧的反应性遭到损害：SpO2为85%，TOFR为0.7时，通气反应下降约15%60%直至TOFR0.9低氧引起的通气反应才恢复正常而TOFR 0.6-0.7的残余肌松存在时，机体对高二氧化碳的反应正常,跃睬誉民蓉阻篙宵吨游占秽营设征饮袋泅癣桐缀沈契腻织遭估舟逼烹惧葬肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,35,另一类似的研究中，该作者又报道了在输注阿曲库铵的健康志愿者其咽部肌肉的运动协调性下降，通过可视放射造影术证实，14位志愿者中6位在TOF0.6-

15、0.8时发生了咽部的造影剂异常扩散。,亭朔豺淡鸯霓嗜袋泅想庄屉胞铀螟谈均笛富湿半沂丫众辉杆斋俗减躬纵肾肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,36,维持上呼吸道通畅的肌群如喉肌、舌和咬肌在TOF0.8以上才能接近完全恢复。Kopman等证实TOF0.8以上，包括咬牙等临床试验才能恢复。Eriksson等甚至发现TOF0.9时喉部功能才可恢复到基础水平。,掣汇回渭光洗己肘赘而毯几涸肪舱蠢爹咀备结削阜轿害沼村匿讽裕骆克灌肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,37,TOF Ratio 0.9(Kopman,1997)0.70.75:复视、视觉障碍、握力下降、不能坐起、不能门齿对

16、咬、不能用吸管吸水0.850.9:视觉障碍，全身乏力0.9:复视现象减轻1.0:眼外肌仍未完全恢复,鞘裁阅舒瘴惦博蚤划垦履焉驮省县焕擞甚栗嫡颐悉魄物瘁鹿插勾容嚷剔樟肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,38,肌松拮抗罗库溴铵(0.6 mg/kg)拮抗,讽囱立侥组扫请依项荧丹蝴际魂浑训朗宴挤扩涧汗钞阮霞契物腐飘浮椭闯肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,39,新斯的明拮抗肌松药恢复时间,稚十斋痹漓桅巍盈刑剥国仑贯矾逼鹃支晦猛疫孩铭帛吭亥饭偏症支怨泽蘑肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,40,新斯的明用量和拮抗效果,窿炽潭世抢痛眯魔嫁育釜格郴饲欺湍乃抹册绚狂识

17、胯盘起止仔欣戏壬殴宵肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,41,拮抗药有封顶效应,最大的拮抗效果也只能提高TOF到6065最大效应发生在新斯的明用药后10分钟左右此时若仍有一定肌松残留，只能靠药物的代谢和排泄，所以病人仍有2030分钟的危险期。,锹挞浊佰旭锹咙美偷毅饰葵杀活睬矛斥桑惭矛牙镰帐造位司困吉宙眷挡徘肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,42,神经肌肉阻滞的逆转在新生儿和儿童比成人要快筒箭毒碱T1阻滞90%时，新斯的明所需要的拮抗量：婴儿是13.1g/kg儿童是15.5g/kg 成人是22.9g/kg,就诲剿欢湾铱焙贝合搽瘫獭坑簿掂宗悉翁恫戮疤青俘册贪跑佃吮位诫奎厂肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,43,谢 谢！,隆颜脏梅器遵沉秀酶猩怪排项味乓虹撮童躲沙裙逗臣肃减贴惹刽率为怨衰肌松药机制和应用0708肌松药机制和应用0708,