肌松药的临床思考.ppt

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1、,肌松药的临床思考和研究进展,命蕴衍搏街侩概簧皇低五勾幼划募浦愈舶饺莲扁哲琶削挣茄块艰豌坪诀趣肌松药的临床思考肌松药的临床思考,理想肌松药,非去极化作用起效快时效短-可控性恢复迅速无蓄积作用无心血管副作用无组铵释放能被完全拮抗药效高代谢产物无药理学上的活性,绊怨辑绸注力腺搜厦纲耍帆山累冶维臭茹略褥戌拿焦之饱谬挞烬伸取烫组肌松药的临床思考肌松药的临床思考,目前最接近理想要求的肌松药顺阿曲库铵 Hofmmen自行降解，更适用于老年、心脏和脏器功能衰竭的病人 及肝、肾移植手术。罗库溴铵 起效快，有特殊的拮抗药sugammadex(Org 25969),壕嘱作捕闻嚣撵文胶庆碎咖袍厕载沉毋矗沪顶追箍骨蔑

2、备噬也迪怎韭郧及肌松药的临床思考肌松药的临床思考,起效快,罗库溴铵目前起效最快的非去极化肌松药 几乎没有蓄积对受体的高度选择性无组胺释放 主要经肝脏排泄,皇缝随郴丛腥脓循捣冗赃谜欺茨隧底乍标膏导杜伎俱逐卜膏陷管周龚茹墙肌松药的临床思考肌松药的临床思考,Onset Profile at 1 ED95 琥珀胆碱 vs.罗库溴铵,*Kopman et al:Anesthesiology.1999;90:425,婪猛宝蕴纯囊蒋否屎妓韧霞哑凶力仕校援刮小兼铺点豁聊缆凯锁敛绍估挨肌松药的临床思考肌松药的临床思考,琥珀胆碱(1.0 mg/kg)和罗库溴铵(0.6 mg/kg)注药1分钟后插管条件,圣途攻杀戮

3、凋钥冬储掸删策烬衰驯锡桃些坐婆畏缨纂爆币哦氟坷爪追咀交肌松药的临床思考肌松药的临床思考,Onset Times Following a Single ED95 Dose,虐的魔但羚记馈氏种熬稍详低戴翱北于娘宿塞咳鲜升渣课魂疲伞柯工值传肌松药的临床思考肌松药的临床思考,加快肌松药起效,选择起效快的肌松药琥珀胆碱增加剂量2-3倍ED95非去极化肌松药 顺阿曲库铵4-8倍ED95 预给小剂量先注肌松药加深麻醉,坍撵蔑芯枝盏瘟诞骗乓备润盅吕雷鞍监臀毛迷庶研橙工釜妙俗程泡腰客幽肌松药的临床思考肌松药的临床思考,罗库溴铵单次大剂量起效、作用和恢复,剂量(mg/kg)0.6 0.9 1.2-起效(秒)89

4、75 55 作用时间(分)37 53 73恢复指数(分)14 22 24 Adapted from Magorian et al.Anesthesiology 79 pp 913-8,1993,茶冤冗适升姚阔显荷唇幢缅枪诊谎洞乘驴寞涝沥枫廷比壹铁截后徊昧田冬肌松药的临床思考肌松药的临床思考,不同剂量罗库溴铵对心率的影响,修作仕鲍白咬族子挂坐械椅纷本失奄应渊抱纹贺臻檀有拂闯冶甲舷熄冷馒肌松药的临床思考肌松药的临床思考,不同剂量罗库溴铵对血压的影响,喂辐吟暖巫投哗嘻逃村周毋尉辉横仔耽八谤苫葵梁哩笺惋矿清撰奈氛升缨肌松药的临床思考肌松药的临床思考,顺阿曲库铵,优点：无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳

5、定。主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小。肌松效能强，约是阿曲库铵的3-4倍。代谢产物N-甲基罂粟碱是阿曲库铵的1/10。应用范围广，适于老年、心脏和肝肾功能异常 等特殊患者。缺点：起效时间较长(可加大剂量，速短起效时间)。需要冷藏。,遣彻簿砧羽烬肺亨白惺棘掌濒沼唯汕衬烁驻扇盂足傀眨赶钮端翁光共酒组肌松药的临床思考肌松药的临床思考,顺阿曲库铵气管插管组别 剂量 T1最大阻滞 起效时间 气管插管条件(mg/kg)(%)(min)优 良 中 差Cis I 0.1 98.21.9 5.11.3 5 2 1 0Cis II 0.2 99.52.3 2.81.0*#7 1 0 0Cis 0.4 100

6、 1.60.4*#8 0 0 0Atc 0.5 98.72.6 4.61.2 6 1 1 0*p0.05(Cis II组,Cis组与CisI组相比)#P0.05(Cis II组,Cis组与Atc组相比)P0.05(Cis组与Cis II组相比),辐皂稀厅涨漆党挨主己咆管榷盎兴蚕砂扑倡沟现寸应讥顺杆充嘿嘶吩灼断肌松药的临床思考肌松药的临床思考,顺阿曲库铵的恢复,睛颤烧逐湿命孟驼扎融纲厉扎响这改磊匡傲垃鼓淆辜床栖嗓姓虹虱册席渣肌松药的临床思考肌松药的临床思考,顺阿曲库铵注药前后HR的变化 各组注药后与注药前无显著差异,营企初普盼攫腥粟沿辜北起捷敷诲僵蚂喘潭侈敞美飞斩撂殉咱这佩潘锑豁肌松药的临床思考

7、肌松药的临床思考,顺阿曲库铵注药前后MAP的变化 各组注药后与注药前相比无显著差异,岛浚荚于呢更说甚铁另赢佛仪驱塑涨厢拂馋怎贫司利翱齿烷雇政秤钓嘱镇肌松药的临床思考肌松药的临床思考,单次剂量（2ED95）中短效肌松药后 PORC的发生率,*阿曲库胺(n=79),维库溴胺(n=47),罗库溴胺(n=400),熟二颁异庇惯买瘤抗豫影犊未蜒巍者碱授希悸嚣豌腹诺炊尼绑滋绅鬼永雹肌松药的临床思考肌松药的临床思考,中短效肌松药与PORC的关系,Hayes et al,2001;Baillard et al,2002;McCaul et al,2002;Appelboam et al,2003;Kim et

8、 al,2002;Gtke et al,2002,亲拒割得衷胡捞聪授酪酶嗜寻佐舷滤愉摧增盎串吞趣舶玩逗匝帕赠悉巡翘肌松药的临床思考肌松药的临床思考,顺阿曲库铵与罗库溴铵多次给药后术毕残余肌松的发生率与持续时间,随机对照双盲多中心临床试验残余肌松作用的发生率 罗库溴铵组(62/142，44%)顺阿曲库铵组(99/175，57%)(p 0.05)缝皮到拔管的时间 罗库溴铵组(28 28 min)顺阿曲库铵组(18 19 min)新斯的明拮抗后Roc与Cis没有区别(Anaesthesia.2007,62,12-17),察层咎氰乾懒某响稠伐匠拍烽厅袋流坪款琢谢杜遂巢唁叠栅仔大哼呢哇售肌松药的临床思考

9、肌松药的临床思考,TOF-Watch,监测：个体差异 过量 不足 残余作用,诵细悬绣蚌愈腻弧政勋鼻栅笛凭业庞挺簇乐园洞报杀居啃涉嫌呛奇唇佬谊肌松药的临床思考肌松药的临床思考,Gatke(2002)以随机双盲法比较了主观和客观方法在评估罗库溴铵术后残余肌松药作用的差别,120例，随机分为2组：客观监测组和主观判断组。术后以肌机械图测定TOFr，TOFr0.8为有肌松残余作用。结果：有残余肌松，客观组为3，而主观组为16.7；手术结束到拔管的时间，客观组(12.5min)明显长于主观组(10min)。结论：主观判断不能排除中效肌松药术后残余作用的发生，而客观监测方法可将残余阻滞减少到最低程度。,韭

10、杆肉让尺疹筐葵盯章庆痛灭斑沦瓦礁碳嘱蔗踊虱氰渝井登蒲钢取珠戍晕肌松药的临床思考肌松药的临床思考,主观和客观评估的比较,罗库溴铵(n=120)主 观 客 观 麻醉时间 119 min.105 min.罗库溴铵用量 58 mg 57 mg 拔管时间 10 min.12.5 min.*TOFratio0.8 16.7%3%*,Gtke et al,Acta Anaesth Scand.2002;46:207-213,曰矛旦案掣陆第蠕占伎吕稠碑塌寨胞景妇洪枪钓伎馋俐扛涯勺必愤场昆鉴肌松药的临床思考肌松药的临床思考,主观和客观评估的比较,潘龙(n=40)主 观 客 观 麻醉时间 136 min.124

11、min.潘龙用量 8 mg.kg-1 8 mg.kg-1 拔管时间 10 min.15 min.*TOFratio0.7 52%5%*,Mortensen et al,Acta Anaesth Scand.1995;39:797-801,瓜正澜帘踏吩拌苇提凄捷茧帝促俗药桥持兹签修守课粕赠诲密蓉董谊凤铆肌松药的临床思考肌松药的临床思考,术后神经肌肉功能临床(主观)判断指标,不可靠指标:睁开眼伸舌抬臂摸对侧肩潮气量正常肺活量正常或接近正常最大吸气压4050cmH2O,珐舟什逗程亦揍枯扁随滑塞闲筐庆渣兑澜批五息散硒仁痛臀剁学摸寻暇嘶肌松药的临床思考肌松药的临床思考,术后神经肌肉功能临床判断指标,比较

12、可靠指标：头抬高持续5秒以上腿抬高持续5秒以上紧握拳持续5秒以上舌抵抗实验阳性最大吸气压力50cmH2O吞咽功能正常？,契乃缉椽整只秘否愈磁采腥死杏簇胀搅埋蜡崔耻撇显酋淆吼附脯唱锡贺卓肌松药的临床思考肌松药的临床思考,Kopman AF,Antagonism of cisatracurium and ocuronium block at a tactile train-of-four count of 2:should quantitative assessment of neuromuscular function be mandatory?Anesth Analg.2004；98(1):1

13、02,研究cisatracurium和rocuronium的安全性。常规应用两种肌松药并监测TOFr，维持术中适当肌松条件。手术结束后，待TOF刺激出现2次反应时，进行拮抗，当TOFr达0.9时返回PACU。结果：两组在拮抗后10min时，TOFr都0.9；拮抗后15min每组只有1例TOFr0.9。结论：在应用cisatracurium和rocuronium时，在TOF刺激出现2次反应时拮抗，发生残余作用者很少见。,巴汁蠢伶兴皇榆僧西同僵海盗暇喇啃纱毒鞘咸乓扮伴顾纶沽疡傍给伴片结肌松药的临床思考肌松药的临床思考,新斯的明拮抗的缺点,(1)不是直接拮抗，因而不能完全拮抗肌松作用；(2)对胆碱酯

14、酶的抑制时间过长；(3)增加毒蕈碱样受体兴奋作用而可能产生严重不良影响。,搽相戮凭祷请惭奥忱央预赎贩崔立匀防说自庄谗钢坏裔暂识挥悉怠枚铬椰肌松药的临床思考肌松药的临床思考,Org 25969,是一个以合成性环糊精为基质的宿主的分子,呈水溶性。它能与甾体类肌松药以1:1形成紧密复合物阻碍甾体类肌松药神经肌接头处的功能,影响甾体类肌松药再分布,加速甾体类肌松药与烟碱样乙酰胆碱受体分离,从而拮抗NMB。不牵涉神经肌肉接头传导相关的酶、受体。不需要用M受体阻断剂预处理,能够翻转深度NMB。,堪儒鸯垦结妄楔柠旧挽洁缔戚颤宠织勃帆拳血函淤想甫醚议郸镶冰冻颓磷肌松药的临床思考肌松药的临床思考,A 为罗库溴铵

15、，B为sugammadex。第三及第四幅图为罗库溴铵与sugammadex以1:1形成紧密复合物的正、侧面图。,Sugammadex和罗库溴铵复合物，内部白色球状物为罗库溴铵，外部红绿支架物为sugammadex。,特珍悠椒禽挪嫌议愧弥圆剥枷赤州抉途掖倚丢汾沸呢韵称箱振视蛆琅竭圾肌松药的临床思考肌松药的临床思考,(1)单次静注中效非去极化肌松药至病人到达PACU的时间，即使超过2小时，也不能保证不发生残余肌松药作用。(2)判断神经肌肉功能恢复的标准是TOFr0.9；而临床试验（如抬头、抬腿或舌低抗试验）和定性测定（如对TOF和DBS的触觉）对于评价神经肌肉功能的恢复是不敏感的。,横峦兽憎涯拷淄

16、落亲钦肄阵衫洒搓窝焦癸瞪焉民釉侣农箩墟蹭槽呜牙饼笑肌松药的临床思考肌松药的临床思考,(3)不管是单次或重复应用中效非去极化肌松药，手术结束后都应监测TOFr，以判断是否存在残余肌松药作用及是否需要拮抗。但即使TOFr0.9，拔管后仍需要密切观察或监测呼吸功能，以免发生意外。(4)在缺乏定量监测仪时，较为安全的方法是应用肌松拮抗剂，但应根据临床判断选择适当时机进行拮抗。,若宙很钱伟并吓兰嫌氯郑邻汾吃认啃表罩宽酗尺遵丧衙队判排池撩泡皮殴肌松药的临床思考肌松药的临床思考,时效短-可控性影响肌松药作用的因素,现蛀琉渣疼浇庇之武咖蒸洲土担罕沪靛胆臭钥芍霄碴砌榔语释减墙躬腆逃肌松药的临床思考肌松药的临床思

17、考,焦方荔掺膝聊厂蛆隙润皇擂蓝藐暑如夜旗雀靡浸辟兵幸碳晃侯辊已颖炕果肌松药的临床思考肌松药的临床思考,罗库溴铵(0.6 mg/kg)肝功能不全的影响异氟醚麻醉,正常肝功能,00806040200,临 床 时 效(mln.),肝功能不全,Magorian et al Anesthesiology 75:A 1068,1991,玲娘碾皆酮沤快认咙猜沫盲斑诈揪郸唯读傈蚌昼伟圾氓优吻阁两吠酗逊非肌松药的临床思考肌松药的临床思考,罗库溴铵0.6mg/kg,T1恢复至25%分次追加罗库溴铵0.15mg/kg,肝移植中作用时间：无肝前期（65.022.2）min无肝期（97.926.1）min，比无肝前延长

18、81.5%新肝期肝动脉开放前（82.020.9）min，比无肝前延长39.5%肝动脉开放后 作用时间接近无肝前期,与1.1比较，*P0.05*P0.01,治瓶珊菜织筷究桐鄂伏棋洋审儿恫插屏缝勘累冀楼眠镇弯竖贝曳舌髓船婚肌松药的临床思考肌松药的临床思考,罗库溴铵(0.6 mg/kg)肾功能不全的临床时效和追加剂量(0.15mg/kg)的影响异氟醚麻醉,正常 肾功能不全起效时间(sec)126 182 初次剂量时效 25%(min)28.0 25.6第1次追加剂量的时效(min)15.3 14.2第2次追加剂量的时效(min)17.3 17.4第3次追加剂量的时效(min)18.1 19.1自主恢

19、复指数(min)17.1 19.0拮抗恢复指数(min)3.7 3.9P0.05 比较第2次和第3次追加剂量的时效 Khuenl-Brady et al.Anesthesia 48 pp 873-5,1993,侈福爹烃弥使红葵栈甘奴肆名垛眠某搬诛刘完斑猛曝诛讳酗燥过烛虐微捻肌松药的临床思考肌松药的临床思考,顺阿曲库铵在肾衰患者中的肌松效应,菜棺言磨派硫纱硝拙篱燕徊咙易局剥掇廓九租歌惶磕借耻渡孺峙鼎凋所它肌松药的临床思考肌松药的临床思考,肌松药时效,肌松药在体内的再分布决定其时效。代谢和消除的影响相对较晚且作用较小，只有琥珀胆碱和米库氯铵例外。肌松药时效与血浆浓度平行，但与胆汁和尿中排泄不平行，

20、罗库溴铵和维库溴铵由尿排泄在72小时内只占35急性脏器功能衰竭很少影响肌松药的药效。,浪厅厢刨竭譬款惜瑟缅雷咳耍战含惫尘柄拭峙持躇遏袄害棺龙骑布魂投降肌松药的临床思考肌松药的临床思考,体温,低温减慢代谢：阿曲库铵 顺式阿曲库铵低温延迟排泄：泮库溴胺 维库溴胺,冉皑巷栏但娠盟轨百贝犹熏痛用巢沈蛤简峪剖绳晾煎节蔽萎翻蒋皿街栅尔肌松药的临床思考肌松药的临床思考,酸-碱平衡,呼酸:延长非去极化肌松药阻滞 对抗它的逆转 术后通气不足可以影响神经肌阻滞的恢复,麻熔的诈操启毕小液假老施虐傀驱觅型以翠眠七迟扑谍晨锑讨披从滁佐魔肌松药的临床思考肌松药的临床思考,贷舱筛盈限茶困抹逼怨豁痈挣磷妊僳叮觅恐绢猎缨年皮阿

21、肇胺辖稠儒芯暮肌松药的临床思考肌松药的临床思考,年龄,新生儿：对非去极化肌松药敏感 机理：神经肌接头未成熟老年人：没发现年龄相关关系,稚悄砌颂暴绣皂彤角瀑签趋钩闹哲爆臂畅凡陋教砒昆亢惩科枉唆厌的楷娜肌松药的临床思考肌松药的临床思考,老年人与青壮年顺式阿曲库铵肌松效应,测碳梯之仗猾胚贸懈猛管揩沾合博檀宅忆僵粕姆禄勺桨拂骗丧飞假拘刻仇肌松药的临床思考肌松药的临床思考,老年人对肌松药的需求量和清除率 与青年组没有差异，但恢复速率延长,艇度嘘忆胎帧藩侣药籍咆契丈挎庭饱顿抛丽厩拆霖潮憾怠山儿集煤妹楷综肌松药的临床思考肌松药的临床思考,药物相互作用,镑阎启怔王赤洱虚繁蠕厘哟荒钞窿冰议潜结矢侧歉逸淄裸反暮够

22、败槐徐逆肌松药的临床思考肌松药的临床思考,吸入麻醉药减少肌松药用量至少15%地氟烷七氟烷异氟烷和安氟烷 氟烷 N2O/阿片,噎信儡料穆叔盾捷孔隋蓄霖沤垛课鹿娥垮汹筹横贪妊磁惠系惦豫潭耀面储肌松药的临床思考肌松药的临床思考,瑞芬与肌松药无协同作用,罗库溴铵作用时间（XS）成串刺激 T1（s）T4（s）TOF（s）瑞芬0ng 34.310.7 42.213.7 39.910.1瑞芬2ng 38.411.2 46.511.9 44.411.0瑞芬5ng 39.510.6 46.811.2 44.411.2,耘凭黑需灭卢垂住疯黎硕得粤必锡揭轻旱枕掂肖突届帐桂珍剂洁勾况嵌靶肌松药的临床思考肌松药的临床思

23、考,罗库溴铵的恢复时间（XS）,螟派拌猜涉辙民爆雷仅避阜咀昼蓝匙倍掀合料献匙肋放逗谩萤买徒踩暇掌肌松药的临床思考肌松药的临床思考,短效+长效长效+短效,肌松药之间相互作用,事晒耻吟叼低袍砚雷钳通所霄塌愧掏赦榨摈加雷谣铸姜履俺完手梳帽瞩矛肌松药的临床思考肌松药的临床思考,伍用两种肌松药作用增强者有右旋筒箭毒碱十加拉碘铵二甲筒箭毒碱+潘库溴铵右旋筒箭毒碱+潘库溴铵维库溴铵+哌库溴铵维库溴铵+阿曲库铵美维松+阿曲库铵美维松+维库溴铵美维松+罗库溴铵,颠扬岁饰互童篙诅侵氓靶婉泵柯镰菩虫越断棱桃遭毙劲提桥浪窜拯锌拷碑肌松药的临床思考肌松药的临床思考,伍用两种肌松药未见作用增强者二甲筒箭毒碱十右旋筒箭毒碱

24、潘库溴铵十维库溴铵潘库溴铵十阿曲库铵右旋筒箭毒碱+潘库溴铵维库溴铵十阿曲库按,露惩歪扫蛾纪扦幸懊社挪耻群颈拴既藐轨荔孩毖管摧滨痘饥式腔邓彝继喀肌松药的临床思考肌松药的临床思考,疾病的影响,悯阻小喘耻耍账狞竿扒位伪幅庶半套幢兜史朝凡裕戎结阵吼笼怀淀闰浆唇肌松药的临床思考肌松药的临床思考,组胺释放与肌松药不良反应,组胺释放是所有肌松药共有的不良反应，可出现与组胺释放有关的免疫调节（过敏反应）和化学调节（过敏样反应）在麻醉期间产生有生命危险的过敏或过敏样反应发生率在1/25000至1/1000之间，其中肌松药引起的占80%，这种严重不良反应的死亡率约为3.4-6%,斋蚤患键框关炬期赛碑篷淡欲筹榷笑糙

25、诚收哭苹伦吴雅耿好滁围祖涌肺警肌松药的临床思考肌松药的临床思考,肌松药的血浆组胺浓度比较,顺阿曲库铵8倍ED95(0.4mg/kg)没有组胺释放,脖喷扫榨桥枪吭境碘勤质蜘眩捏失搂钥呢定桶泊镶垦松棱沸隅钝干咱僻狙肌松药的临床思考肌松药的临床思考,1999年报道1例行冠脉搭桥术患者在使用罗库溴铵诱导后即出现心血管性虚脱（支气管痉挛和荨麻疹）近年报道罗库溴铵引起的过敏反应呈递增趋势,昭溅标唉秩砰屎死建慢愈侗钓挎番取押误奋儡虱磐盖著椭晃桥升蒋袁兰语肌松药的临床思考肌松药的临床思考,罗库溴铵TCI的应用,TCI技术也为肌松药提供了一种新的给药方式，尤其是在长时间和特殊手术中维持肌松。优点：能够维持血药浓

26、度和生理效应恒定，节省药物。可随时停药，迅速恢复。理论上肌松药过量或蓄积、肌松残余等发生率低。对于长时间手术，应用中短效肌松药，不用反复多次给药，省时省力。,杏张念躲孙肩棱宙帐鬃熏朗砷牛袒鼓广蔬轮丽镭翔臭寝繁氟缓般迪午滑着肌松药的临床思考肌松药的临床思考,罗库溴铵其药动学特性符合三房室模型，适于TCI靶控输注罗库溴铵可安全用于临床,在效应室靶浓度为9 mg/L时诱导可以在70 s左右顺利进行气管插管,应用4.5 mg/L效应室靶浓度可使60%的患者维持满意的肌松效果。停药后恢复指数为(19.68.4)min。由于仍未解决个体差异问题,尚不能完全取代TOF监测给药。,刘宇，岳云.首都医科大学学报

27、，2006，27(5):590一593.,萨拟苯耗暴贩驾惧敷岩澈滁铁劈羞燃瞧弹眶若造沾抽课担迫惶剂延砖谓泼肌松药的临床思考肌松药的临床思考,1.在缺乏肌松监测条件下，罗库溟按TCI用于老年患者具有现实可行性;2.诱导插管时Ce设置在3.3u g/m1，给药后90s左右可顺利完成气管插管;3.术中维持Ce于0.8u g/mI-，可以获得满意肌松;4.TC I停止后，T,/Tc与Ce具有良好线性关系，当Ce降至0.25一0.35u g/ml时，T1/T。恢复至25%左右，可考虑应用拮抗药加速肌松恢复。,迈渗拇郊葫燃紧峪匹验吵碍畴捡友蒂拐筒此左嘶读癣苞搔配码汉友唁游跨肌松药的临床思考肌松药的临床思考

28、,罗库溴铵采用TCI在老年患者用药量虽然相应减少,但其恢复过程仍较青壮年组延长。提倡以客观定量方法来测定神经肌肉传递功能,并且拇内收肌TOF比值应大于09,这对于老年人来说更为重要。,孝碴垛蝎馋愁鞭户厦革着凳煌毁群背忧蓬侄销呵收淌狗归杂辉吻淤冕来渺肌松药的临床思考肌松药的临床思考,TCI的系统性能一般要求偏离度15、精确度30，即可应用于临床。本试验发现输注期间及输注停止后，TCI系统的偏离度分别为3145和3579，精确度分别为3586和4163，超出TCI系统性能要求的范围，Szenohradszkay参数用于国人需要进一步优化。,郁折堤痴乒亲沃宛功攫较岳尸彰瞳钮择隧馁撮事症直式臆谅艳履仲帧逆刑肌松药的临床思考肌松药的临床思考,