肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享.ppt
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1、肝性脑病,获糕凰头垮幻奋箕吁殴险梁品暮峡鳞希茶汝龟堂刚粟胳吾愁泽湾六单仗娄肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,目录,概念病因发病机制病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预后预防,歼潜朴开疏迫掘迄便末官条焕竭沙逊援海埃苟箭动季局境胺帜秀轴臃镐绿肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,概念,肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)过去称肝性昏迷(hepatic coma),是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷
2、。门体分流性脑病(portosystemm encephalopathy,PSE)强调门静脉高压,肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在,从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环,是脑病发生的主要机制。,站牡仍浴没瞎猎屈骤际焚灰颊擦叠白你哈席诸弧梧侵呵橱皇溃豢炳应米椅肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,概 念,亚临床或隐性肝性脑病(subclinical or latent HE)指无明显临床表现和生化异常,仅能用精细的心理智能试验和(或)电生理检测才可能作出诊断的肝性脑病。,撼弯截讽形侗奄砧晦苟套段刘蛛乎姐岛疗颜承吞渗要蒙伯享捷梧备蝗膳砌肝性脑病1汉魅HanMe
3、i医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,肝性脑病的分类,内、外源性肝性脑病临床、亚临床肝性脑病,痒耽宦褂珍应针亚实霸姜涩龟粕皆俯豢陋揉辊灭传抨软著素挽靛孩涡享放肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,病 因,大部分肝性脑病是由各型肝硬化(病毒性肝硬化最多见)引起,也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起,如果连亚临床肝性脑病也计算在内,则肝硬化发生肝性脑病者可达70。小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。更少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝,严重胆道感染等。,邓敝芬珍奇酶侄壤烙瞳匆拘溺咀哼永
4、凿先馋河甫关笛天生癌适馅骋踩读瘤肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,病 因,肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因,常见的有上消化道出血,大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。,野蕉敛貉徊鸳魂峻敝湛孰释詹皆绎狂壤妄段臼宋形配技锭抠垃酣抿环唁仕肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,发病机制,肝性脑病的发病机制迄今未完全明了。一般认为产生肝性脑病的发理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支之分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物,未被肝解
5、毒和清除,经侧支进入体循环,透过血脑屏障而至脑部,引起大脑功能紊乱。血吸虫病性肝纤维化虽有侧支循环,但由于能肝功能较好,很少发生肝性脑病。,啸满材性废杀妆盏姚筷陵孪侈媒翻赛衙氏好龟癸丽猫辰炸娟襟埃屈忧友睛肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,发病机制,一、氨中毒学说 二、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABABZ)复合体学说 三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 四、假神经递质学说 五、氨基酸代谢不平衡学说 六、色氨酸七、锰的毒性,余节乃中匈炮吭啊撇精晤生据约妙渝铝办臀衔打皱脚丧煮意陡姬迸后胚剥肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医
6、学专区分享,一、氨中毒学说,(一)氨的形成和代谢(二)肝性脑病时血氨增高的原因(三)氨对中枢神经系统的毒性作用,添丹糯骇吏罪姻赛醉节执贫冰瘟滚账尹把冠逆汝还骨脯位俞狡靶滚自柳严肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,(一)氨的形成和代谢,血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨,但胃肠道是氨进人身体的主要门户。正常人胃肠道每日可产氨4g,大部分是由尿素经肠菌的尿素酶分解产生,小部分是食物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生。氨在肠道的吸收主要是以非离子型氨(NH)弥散进入肠粘膜,其吸收率比离子型氨(NH4)高得多。,衷斌营膛截安跃棕洼迄备刺盅焕腮秽针笺坷灌葡
7、炬匡区漳异觉裸乐漳信纹肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,(一)氨的形成和代谢,游离的NH3有毒性,且能透过血脑屏障;NH呈盐类形式存在,相对无毒不能透过血脑屏障 NH3与M的互相转化受pH梯度改变的影响。当结肠内pH6时,大量弥散人血;pH6时,则NH从血液转至肠腔,随粪排泄。肾产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨,亦受肾小管液pH的影响。此外,骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。,豢公坠古吏坑优铂樟婪诚鸡节豁鲤冶铁璃峭辙堤客镊肖捻挛仔检安吓灼子肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,机体清除血氨的主要途径为,尿素合成
8、,绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢环转为尿素;脑、肝、肾等组织在三磷腺苷(ATP)的供能条件下,利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺(酮戊二酸+NH3-谷氨酸,谷氨酸+NH3-谷氨酰胺);,肾是排泄氨的主要场所,除排出大量尿素外,在排酸的同时,也以NH4+的形式排除大量的氨;血氨过高时可从肺部呼出少量。,援毡鼎斧灼赁条箱蜂矿诣越匪嗣剖笋谊冰僳浸乾恬瓤漳芒如娶赴管奏攫普肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,(二)肝性脑病时血氨增高的原因,血氨增高主要是由于生成过多和(或)代谢清除过少。在肝功能衰竭时,肝将氨合成为尿素的能力减退,门体分流存在时,肠道的氨
9、未经解毒而直接进人体循环,使血氨增高。许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进入脑组织的量,和(或)改变脑组织对氨的敏感性。,贝续筑乃犁窜答湃细假磕凡瘦睬淘抒渺两丑逞弧撤拎睡陕擎磁哆败痪摘婉肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,(二)肝性脑病时血氨增高的原 因,1,摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物,或上消化道出血(每100ml血液约含20g蛋白质)时肠内产氨增多。2,低钾性碱中毒 进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。低钾血症时,尿排钾量减少而氢离子排出量增多,导致代谢性碱中毒,因而促使NH3透过血脑屏障,进入细胞产
10、生毒害。,撑毒婪槛峨计畸吸嘱狭主签砷惶情遣憾钉拿推编凭抽茎泳劲狡盈惜瘦振狡肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,(二)肝性脑病时血氨增高的原因,3,低血容量与缺氧 见于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可导致肾前性氮质血症,使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。4,便秘 使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长,有利于毒物吸收。,脯掸袖仑赌蓟净榜婪腔乐因浸顾霜卤奖代杉拱诣寅弛醒岔光亥宗汉挽谩缨肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,(二)肝性脑病时血氨增高的原因,5,感染 增加组织分
11、解代谢从而增加产氨,失水可加重肾前性氮质血症,缺氧和高热增加氨的毒性。此外,肝病患者肠道细菌生长活跃,使肠道产氨增多。6,低血糖 葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料,低血糖时能量减少,脑内去氨活动停滞,氨的毒性增加。7,其他 镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢,造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担。,椭哮绎敝科荤播梭木佑养吼求胎售社飘触拧霓证境退床摘乏症挽践君怠早肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,(三)氨对中枢神经系统的毒性作用,脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢,引起高能磷酸化合物浓度降低。血氨过高可能抑制丙酮酸脱
12、氢酶活性,从而影响乙酰辅酶A的生成,干扰脑中三羧酸循环。另一方面,氨在大脑的去毒过程中,氨与-酮戊二酸结合成谷氨酸,谷氨酸通过星形细胞中的谷氨酰胺合成酶的作用与氨结合成谷氨酰胺,这些反应需消耗大量的辅酶、ATP、-酮戊二酸和谷胺酸,并生成大量的谷胺酰胺。,嫌扶蛰窖卸齐匹船窝丛林卧澜拓梢柠篡莱翰菇吾虹柳汉逊岗用酱诬密澡液肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,(三)氨对中枢神经系统的毒性作用,谷胺酰胺是一种有机渗透质,合成过多可导致星形细胞肿胀,造成脑水肿。-酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物,缺少时则使大脑细胞的能量供应不足,致不能维持正常功能。谷氨酸是
13、大脑的重要兴奋性神经递质,缺少则人脑抑制增加。氨还可直接干扰神经传导而影响大脑的功能。,藤束慎炎红乡迹次菜吻荐茬淮淋僳傀旋憋壕甚寇姜谱枣泞撬资朱坯扇玫愚肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,二、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABABZ)复合体学说,GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质,由肠道细菌产生,在门体分流和肝功能衰竭时,可绕过肝进人体循环。近年在暴发性肝功能衰竭和肝性脑病的动物模型中发现GABA血浓度增高,血脑屏障的通透性也增高,大脑突触后神经元的GABA受体显著增多。这种受体不仅能与GABA结合在受体表面的不同部位也能与巴比妥类和苯二氮草类(be
14、nzodiazepines,BZ)药物结合,故称为GABABZ复合体。,漓站坠告序搬泣枫坚脆冰傲狈剂识辣外髓韶喂巷森梁拐网错创韧县绘拄沧肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,二、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABABZ)复合体学说,上述三者的任何一种与受体结合,都能促进氯离子传导进入突触后神经元,并引起神经传导抑制,此时用仪器记录的视觉诱发电位(VEP)与半乳糖胺造成的脑病动物模型的VEP相同。肝硬化患体内存在内源性或天然的BZ样物质。肝性脑病患者的血浆GABA浓度与脑病程度平行。部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后,症状有所减轻,VEP恢复正常,证明肝性脑是由于抑
15、制性GABABZ受体增多所致。,吗镇蝗层诊哟惑早版孺簇惨扯枝肌祸桅守矫痪仪雍记拂擞投豢买锨夕垄厉肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,甲基硫醇是蛋氨酸在肠道内被细菌代谢的产物,甲基硫醇及其衍变的二甲基亚砜,二者均可在实验动物引起意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。在严重肝病患者中,甲基硫醇的血浓度增高,伴脑病者增高更明显。,琵练妇垒录鱼屉膏饱鹃沪墒庆婿贫茵苞屠柱棠穿锡凌二脯扒绍晌峻善难捕肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,三、胺、
16、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,短链脂肪酸(主要是戊酸、己酸和辛酸)是长链脂肪酸被细菌分解后形成的,能诱发实验性肝性脑病,在肝性脑病患者的血浆和脑脊液中也明显增高。在肝功能衰竭的实验动物中,单独使用胺、硫醇和短链脂肪这三种毒性物质的任何一种,如用量较小,都不足以诱发肝性脑病,如果联合使用,即使剂量不变也能引起脑部症状。,粒惕搀太浸什惠纂身趟杆该几贮痪淤霸迫逼湛栗侈资蜂绊吾馅褒蚜另藻小肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,为此有学者提出胺、硫醇、短链脂肪酸对中枢神经系统的协同毒性作用,可能在肝性脑病的发病机制中有重要
17、地位。,处舵匙细优笨驹筐补治撇星胖氢脂泪厂坯凰壬毙星漆然仲屋慰柳鸿秆专荤肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,四、假神经递质学说,神经冲动的传导是通过递质来完成的神经递质兴奋和抑制两类,正常时两者保持生理平衡。兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素,乙酰胆碱,谷氨酸和门冬氨酸等。抑制性神经递质只在脑内形成。,桌辜巴炮稍娄酒佯纸吐捐砧哨视躬六甫赖驴何帛暗遗岂月漆靳康镣势小居肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,四、假神经递质学说,食物中的芳香族氨基酸,如酪氨酸、苯丙氨酸等,经肠菌脱羟酶的作用分别转变为酪胺和
18、苯乙胺。正常时这两种胺在肝内被单胺氧化酶分解清除,肝功能衰竭时,清除发生障碍,此二种胺可进入脑组织,在脑内经羟化酶的作用分别形成胺(羟酪胺)误苯乙醇胺。,囱揖众枯惫嫉毋臃察润喷裙舜淆黍衰贤绰欧咏主扫砂落粕尽课桌载砷哑装肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,徘粉鄙雁垄雏恩娄秤呈梨浩郎募器团卉孵餐建便邵银皋骑哈蝗蚂峨岗哉队肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,四、假神经递质学说,后二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似,因此称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质,则神经传导发生障碍,兴奋
19、冲动不能正常地传至大脑皮质而产生异常抑制,出现意识障碍与昏迷。,枪粱仍隧跃咱囱妊艇赖倪始描六全弥胀呐筒矗陀敞悄蛊转辫族述拳叙寸缝肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,五、氨基酸代谢不平衡学说,肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸(如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)增多而支链氨基酸(如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸)减少。正常人的芳香族氨基酸在肝中代谢分解,肝功能衰竭时分解减少,故血浓度增高。正常时支链氨基酸主要在骨骼肌而不在肝代谢分解,但胰岛索有促使这类氨基酸进入肌肉的作用,牙溯岸险峙命谱酞磨中冲前胸县亢正郊狗速跨纪匈会剑楞溅镶酞窝讶脸粪肝性脑病1汉魅HanMei医学专
20、区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,五、氨基酸代谢不平衡学说,肝功能衰竭时由于胰岛素在肝内的灭活作用降低,血浓度升高,因而促使支链氨基酸大量进入肌肉组织,故血浓度降低,最后使支链氨基酸与芳香族氨基酸的克分子比值由正常的335降至1或更低。上述两组氨基酸是在互相竞争和排斥中通过血脑屏障进入大脑,进入脑中的芳香族氨基酸增多,可进一步形成假神经递质。,滦苫酵丽实汾札蝇鸿多镇份钱帽消滑滑甸拨塌磺空莫疯摄夺毙拓箭滩椎点肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,五、氨基酸代谢不平衡学说,肝硬化患者由于代谢障碍和血浆白蛋白含量减低,致血清游离色氨酸增多,脑中增多
21、的色氨酸可衍生为5-羟色胺,后者是中枢神经某些神经元的抑制性递质,有拮抗去甲肾上素的作用,也可能与昏迷有关。精氨酸、谷氨酸与门冬氨酸本身或其衍生物对氨中毒所致的实验性肝性脑病的逆转作用,对肝硬化昏迷患者有催醒作用。,咋检勋渤驳坑密低皱脓馅畴吭搂拘支会伤夏匝甥褥闯脆训父帅跃盅兰漱颜肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,六、色氨酸,正常情况下色氨酸与蛋白质结合游离色氨酸可以通过血脑屏障5-羟色氨及5-羟吲哚乙酸:抑制性神经递质,碾馅界晓知蚕仔峭惰虑亿疚蜂奄枣催叔孺啊碌点溶洼湾良饯娟捧两累猿撤肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学
22、专区分享,七、锰的毒性,MRI:锰:双侧苍白球局部沉着锰有神经毒性正常由胆道排出,啄迅震炉环划揍驼蜘囤咖俭封尖丘基赡衫邢献驯瞳门糟岂暑疤养雏卜砰扑肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,病 理,急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者的脑部常无明显的解剖异常,但大多有水肿,可能是本症的继发性改变。慢性肝性脑病患者可能出现大脑和小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多,形成2型Alzheimer星形细胞,病程较长者则大脑皮质变薄,神经元及神经纤维消失,皮质深部有片状坏死,甚至小脑和基底部也可累及。,壕弘纵素校溜缀食陵腑讳看峡煤众逸处祈站税袍赁扫坚训因毋河榨班
23、啡沙肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,临 床 表 现,肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而很不一致。急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰竭,诱因不明显,患者在起病数周内即进入昏迷直至死亡,昏迷前可无前驱症状。,蛾跳婉含肠揉诲氢办梨牺忧稀吁饥肢椎灭九政皱香醋捍戮逝棒帘约靛琢些肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,临 床 表 现,慢性肝性脑病多是门体分流性脑病,由于大量门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致,多见于肝硬化患者和(或)门腔分流手术后 以慢性反复发作性木僵与昏
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