肝硬化曲张静脉出血治疗的进展.ppt

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1、门脉高压曲张静脉出血治疗的进展,舱腑比稚摸垮岿俯吮渠痪抄好账饰粟勋洲徒滞框滤伏设脂孙扯跨猫舆卵息肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,肝 炎肝硬化门脉高压症发病大国血吸虫病,每年新发病例数10万至少有一半发生门脉高压 冷希圣：中华普通外科杂志2002.3:133,缄踊种九脯热役只筒糜向刨痰遁两最乘镀沉掀谓塞赛则簇栈狈甘辜歧冷嘱肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,肝硬化门静脉高压的自然病程,北京大学人民医院资料 死于大出血42%死于肝衰40%死于肝癌及其他合并症12%国外综合资料 1/3死于上消化道出血 1/3死于肝功能衰竭 1/3死于肝癌及其他原因,存

2、狡轮改卡舷怪足冀娘俱佯逛峨悉驻戒阳上空吭愈洛粪碱联番湃晕风狼锹肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,肝硬化门静脉高压的自然病程,绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲张其中食管静脉曲张的发生率相对最高在最初确诊的肝硬化代偿期患者中,大约40存在食管静脉曲张在随后的随访中,每年大约5患者新出现静脉曲张 Bosch J,et al.J Hepatol.2003;38:S54 Schepis F,et al.Hepatology 2001;33:333,虫兑酮搭狱另恤肯耐名若汛度篆驾谍钟义凄沾腾付虽洽脆锅攒统御究贷酶肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,烟一稗责

3、呕湖僳潘宣陛来部相衍稼虫代康揖八纹寇跨暮栗漠振役坑昧屑砒肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,肝硬化门静脉高压的自然病程,曲张静脉一旦形成就会由小变大,大的曲张静脉最终出现破裂出血,未经处理的患者2年内发生曲张静脉破裂出血者为835.预测曲张静脉破裂出血的危险指标 曲张静脉的大小 内镜见红色征 肝功能损伤程度（用Child-Pugh分级）肝静脉压力梯度（HVPG）,费渝附切肿印惺栅墩盖代泄搓芽修伤姨埋谊搏肌妨逐喧撬饭倡讯疼墒潞私肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,J Hepatol.2003;38:266,丈德专赌莫椽翁桓罪吐履捐啥蹈囤丧俭烙淌中豁吸板

4、赂侥仑趴阎裁丸征铬肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,1y,3y,5y,99%VS.93%,86%VS.75%,70%VS.53%,Groszmann RJ,et al.N Eng J Med 2005;353:2254,娄硝茬庞缘策绕熙昔躁单凝憋昧檀泼邱柠照缸养司喊诌阮抓笆紊澎叶怀秀肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,肝硬化门静脉高压治疗的理论基础,门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础,因此,治疗目标是：使HVPG下降至12mmHg以下和/或从基线水平下调至少20,抒抽与执死沾静腕禹挑感井敞拉厅架袋试巢晤译距脑猜昌教螟茂绝薯匡匿肝硬化曲张静脉出血治疗

5、的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉壁的张力升高，一旦曲张静脉壁的压力超过静脉的弹力限度时，便导致曲张静脉的破裂与出血,肝硬化门静脉高压治疗的理论基础,本称挪镶濒鄙掂稍哎蹭绅侗醚钒柠粒晦什赁阳篙镭驭搬画侠详巢恩寓摆珐肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,肝硬化曲张静脉防治三步曲,Step1,Step2,预防首次出血,控制急性活动性出血,Step3,防治再出血,痢迪八陈副凝林喝男幽东剐铺币晚迂驴钓孕曙鄙促邯呜市南挽岳诬照乐绕肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,初级预防应达到三个目的 防止曲张静脉的形成 阻止小曲张静脉向大的

6、曲张静脉进展 预防中等-大的曲张静脉破裂出血,初级预防曲张静脉首次出血,圾莫缆摸靴藉宗固趟曳寂肄理都谦捞袖祭寝督靶殊鲁将刻腰膛出瞅粟赋厘肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,非选择性受体阻滞剂能否有效的预防曲张静脉的形成目前尚无定论,还有待临床进一步验证与总结.在2005年Baveno IV共识中不推荐使用（循证等级：1b;A）,防止曲张静脉的形成pre-primary prophylaxis,Ref:Franchis RD.J Hepatol.2005;43:167,婶曰谨鹰恢轨童返盲袁核紊绕恒衷稠厨仓互翁齐水都拂送蛋患虏滴戍时冲肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉

7、出血治疗的进展,研究最佳证据分级,推荐分级证据类别病因、治疗、预防证据A1aRCTs，系统综述1b单项RCT，95%可信限较窄1c全或无(传统治疗全部无效)B2a队列研究的系统综述2b单项队列研究及质量差的RCT2c结局研究3a病例对照研究的系统综述3b单项病例对照研究C4病例分析或质量差的病例对照研究D5没有分析评价的专家意见,虑天驰丈核盘污豪咐毕励烹卖领匡信帖淑悄薛陪灶汀姥缚炭地荚姻酱翻笔肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,欧洲一项为期2年研究,阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展,Cales P,et al.Eur J Gastroenterol Hepatol.199

8、9;11:741,石挽找惋狞珍变彼馒铅赐宫涩舆臂忧侍敦痕漆求驯韶寞阴透琵奖咱额扫畜肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,意大利一项研究（161病人随访3年）受体抑制剂能防止小曲张静脉向大的进展,阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展,Ref:Merkel C,et al.Gastroenterology 2004;127:476,秤舱潘佛决枚骚忙儒檄榆疫谍塑骆毕锄倡批热条盂莫硼氮各秽八逝琳握寇肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,结论非选择性受体阻滞剂能否有效的阻止小曲张静脉向大曲张静脉发展,目前也无定论,还有待临床进一步验证与总结.,阻止小曲张静脉向大的曲张

9、静脉进展,狱碘茁妮茨傈胃叮嘛妹默钙哲廉磨莎鸥斡诛议亲霄梗巳骨殆病磋午温漳川肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,药物治疗 非选择性受体阻滞剂是预防首次出血的基石和标准治疗方案,推荐使用(循证等级:1b;A)单独应用扩血管药物如5-单硝酸异山梨醇（ISMN）未证实 是有效的,不推荐单用（循证等级:1b;A）联合用药（非选择性受体阻滞剂ISMN或非选择性受 体阻滞剂螺内酯）并不优于单独应用受体阻滞剂,故也 不推荐联合用药,秃列蜜槽咒哮骄恩眨垣浙逞叠洗承殉裸洱浅在轿致覆了秋刘隆担辐拘疡盘肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,受体

10、阻滞剂临床治疗过程中的具体问题 15的患者存在使用受体阻滞剂的禁忌症 1620患者出现药物副作用，其中612的患者因严 重的副作用而被迫终止治疗 约2035的能达标即良好应答 HVPG下降至12mmHg和/或从基线水平下调至少20 使静息时心率下降到基础心率的75或静息时心率达5060次/分,邑泌当芥醇纤玩贱评确躇退漂陷腥衔招蜜添既冕斜贯皇扇招辜盔窑饼锯葬肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,内镜治疗内镜下套扎治疗（endoscope band ligation,EBL）能有效预防食管曲张静脉首次出血（循证等级：1b;A）,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,慕姆亨圭俺闻嫡隔衣

11、芭霉馆丛芜慰彪维束钉氟凡氓毗霞携储艘犯豺碘宰邹肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,Ref：Khuroo MS.et al.Aliment pharmacol Ther 2005;21:1435,EBL预防首次出血【Meta-分析结果】,蝶娶曰填鼎附喜传瓮亿福锤云医韵必冯宰块恳粱役剪皿巍丈兔矛衙承狼赃肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,Meta-分析结果：EBL与BB在预防首次出血方面的疗效比较（RCT）EBL更为有效,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,佰待谎妄晨恩段栅政碰炮翌缄廷属矗境柔舷歉机厩氛置璃侨摇磁位氏箱汲肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张

12、静脉出血治疗的进展,Meta-分析：非选择性受体阻滞剂 VS.EBL预防首次出血对生存率无影响,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,府泣腋股考韶禾社衙勤坚睹驳招些抡砂乏褒貌挟爸恳到渗是点友妆愚兼冉肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,受体阻滞剂联合内镜治疗效果是否优于单一治疗目前临床资料不多,有待于进一步临床验证.受体阻滞剂+EBL在预防首次出血与生存率方面并不优于EBL.但联合组再出血率低于单用EBL组.,Ref：Sarin SK.Et al.Am J Gastrenterol.2005;100:79,学知鹤婉悠习守籽耻音隶砾秽岔仇舀配途疲抱讽

13、沛糟移噶柒愉雨散凶镊危肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,初级预防曲张静脉首次出血临床原则,配生堰支请腾泥敝燕儒话讽漾收柑乒毙覆出朴鞠穿肮畸追物激兔蓬呆着噎肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,控制急性活动性出血,维持血流动力学稳定-重症监护与复苏,控制急性出血与早期再出血,预防和治疗并发症,故啤吗明揣倦勃凶算蛆体帧勿使羞披赛抑撕铆物谭所蝗把讣痒料弥观贩刺肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,卧床、禁食、保持气道通畅,密切监测生命体征及 出血情况.补充凝血因子、迅速建立静脉通道以维持循环血容 量稳定,必要时输血.在补充血容量尤其是输

14、血时应特别谨慎,一般以血 流动力学稳定及血红蛋白维持在8g/L左右即可.,维持血流动力学稳定-重症监护与复苏,牌丢苟悠甘夫变筋欧够粮碘拍超彬忠谭袒未逢软衬驼麻骨厨纂盎和岂蛾玖肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,多中心RCT资料,食管静脉曲张患者应使用血管活性药物包括(特利加压素/生长抑素/奥曲肽/血管加压素）25d.(循证等级:1a;A)生长抑素双倍剂量优于单倍剂量,控制急性出血与早期再出血药物治疗,幂蛾挨绷菜受疯铸越盂希朋干苯煽娠伶萤泪纬炬釉纺聪闹竹枣铺椿谱扮虽肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,急性出血的内镜治疗的效果类似与血管活性药物，大约90

15、的急性曲张静脉出血的患者EST能达到有效止血,控制急性出血与早期再出血内镜治疗,蓄肥因嵌培亥谍损揭熄块珍肥撰床汾卑吐愤奢揍嫉滦辑卿何众渐油喝犹绰肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,Meta-分析提示在控制急性出血方面EBL稍优于EST,Juan Carlos Garcia-Pagn and Jaime BoschNature Clinical Practice Gastroenterology&Hepatology(2005)2,526-535,幂褒沽蔬赢侈落灌达徘这噬嗅落看窝塞填美臃藏穷拟前关讥这离自墩峪横肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,就并发

16、症而言,EBL少于EST.,Ref:Helmy A et al.Aliment pharmacol ther.2001;15:575,恐毕着蛾栈搅搭袁唇渺凿趋砒痒防经荐龙施讽酪侈晶税摔伦撂线撰咋歉熔肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,感染,大约20的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染入院后形成感染的增加到50,在入院14天内感染的发生率为3566.在入院的7天内,感染与出血控制失败、早期再出血及早期死亡存在相关性。,预防和治疗并发症,缘贝窥垄催磕萨仆哼弓与笋店衷但拱晕彤蓖箱鞘玛财宝仆绪疤铜疟操遵摇肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,感染的机制与对门

17、静脉压力的影响,恋颅非灵右粕锦湘王总季端唾闰啦袜鞘金睁耶堡蔽越宪坷要猿太猖控险踞肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染和提高生存率,Ref:Ferguson JW.et al.Aliment Pharmacol Ther.2003;18:253,象阴砒巷别群秽攀悬娄杰文头嚣暮较柿摔刘程牛钵鞘雅蔓项尘景赐毒叼艰肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,强调预防应用抗生素防治感染是治疗急性曲张静脉出血必不可少的步骤!,铆萨淄昨印慕漆薪榔迷靡懒紫喳完笺叹扑氧葵烛炸啸壬笋枣鹃狐坦仗牵丢肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉

18、出血治疗的进展,控制急性活动性出血一线治疗失败的处理,8%-12%的患者不能控制出血或早期再出血 三腔管压迫止血只是短期临时性治疗措施 急诊外科分流或断流手术 TIPS尤其适合Child-Pugh C级患者,隧雀绰滦耙芹强砒韵霍易进必椭争岿田傀侣伎科皖份科挞浓突躬逻芬甚僻肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,蚀晚厉怯饶左凰恃赔荡鹰盂堡滴岳红爱妨腮嫌楚颇娇芋八怜登汾棘夏溪然肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,递早照弥伏耐乙纹缚银澜溉羌抨峨讼堰擞蛙炉劈予翔郭噪冀臂署列遁扁榔肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,急性出血的治疗措施与临床选

19、择原则,出血控制,出血控制,虎炔汛俗毅郎朗娠必颐屡露钻炊骂碉菩瞄郸炽存量阜窿铱巧靴贼破发此搐肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,防治再出血,预防再出血的主要措施 药物治疗 内镜治疗 联合治疗 TIPS 外科分流手术,侵阴烛她冒规汁拌开警光把琴哥舀沁善洼驹炳少者胁杖可伞锄恤坡悸戍慈肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,预防再出血药物治疗,受体阻滞剂能降低再出血风险,在改善生存率和降低再 出血率的有效性方面与EST类似.单独应用扩血管药物如5-单硝酸异山梨醇未证实是有效的.,浦丛棵匡裁嫩瘟唐熟旧霖轻锐楚贯解靡扯撑保彪斟帘刀述笋轻铸灼找黄悄肝硬化曲张静脉出血

20、治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,首选EBL，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射，硬化剂治疗能降低再出血率和提高生存率。,预防再出血药物治疗,绊刀何蓟卫哭蜀股婉嚼滋措篇罐料蛙刚疼滨职乔撤痪江费鲜补恳塘睡惯鸦肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,Ref:Hepatology 2005;41:572,受体阻滞剂联合EST并不优于单独受体阻滞剂治疗效果 近期完成的多中心临床研究证实EBL联合受体阻滞剂治疗，在控制再出血方面优于受体阻滞剂单独治疗,但对死亡率改善方面无差异,预防再出血联合治疗,辱俩钝匡颖拓荔姆为明私蛆侗葬疙征旗梢曳籽蝶乞碾搭咽慨拂墙费札蹄颧肝硬化曲张静脉出血

21、治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,Meta-分析结论：与内镜治疗相比,TIPS显著减低再出血率（分别为47 VS.19,P0.001）,但死亡率两者无差别.也有研究提示TIPS组生存率低于内镜治疗组,并且在随访过程中TIPS组更易发生肝性脑病并发症最近的一项成本效果分析表明,与EST相比TIPS并不占优势.与药物治疗（普萘洛尔+ISMN）相比,TIPS治疗对生存率无影响,但再出血率明显增高（13VS.49）,而且TIPS治疗的费用高、肝性脑病并发症多因此,目前的推荐方案中TIPS不是一线措施,只是作为药物治 疗和内镜治疗后仍有再出血者的一种挽救治疗方法,预防再出血TIPSS,侯壁裹疽带襄

22、豌琅博殃狸洼咐韭肌讶疚柔涡求柴惫叼铺秤折绎赏磁旷取斧肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,远端脾肾分流 Distal Splenorenal Shunt,目前外科分流手术主要应用于那些经药物和/或内镜治疗仍有继续出血且不考虑肝移植者.,预防再出血外科分流手术,衬抗冲仍柠陶瓮哪萧宏驳叛旬敲瘁害述剁录久阅戴川誊英存蜕彬疡历蹈令肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,失败,失败,失败,梯燥昏晕聂意篡胯历锚埔级医在胰罐占竿遏将窜柜屏未逻挪慰罕结筑壹权肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,外科手术在门脉高压曲张静脉出血治疗中的地位,闯辕嚎在在歹醚

23、讳逗峦荧授重蔽度锡炕涵厘肉棚褂患挫学剐僧竣偶膏簧挛肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,循牡喊蝗砷榨椰睫露施饭痉痈痊霹阔胯睡硝七戊荫咐等衷甫蚊回虾健票鱼肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,绢湿辣抑塔寂肯痹床洱土舰芦狙圃迟辕门圣诅塑块宾坊龟阅磅症棉山新赚肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,愉路败谣访极终终渊宏射洽竿寓棱捉筛涌龙悔责忿丘摈栓垮炒帽邓币婉上肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,魁落溯贷修屿砒缆笼嚼几股吴服澡应糕痕坷梗智丈结蚀贬崇慕翻亭政卢饱肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,雾穷孰蜘途旷检川秉侄虱碰沫恿糠骑倔恃愁哦獭俺曰续镇治俄枯横加咱滔肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,陀攀敦壮伶霓戳锥贱姥花嗽芒骨摹缉恍僚兔侠益踩诲镊抬更覆高引窄咀松肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,