肝硬化门脉高压症并发上.ppt

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1、肝硬化门脉高压症并发上消化道出血的内科治疗,沙熊末衅趣乐娠几缕情躯寥撕惟绵惋庄硷澜图肿斧漱芭折稿纱斑闻斩藉憎肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,上消化道出血是肝硬化门静脉高压症的主要并发症和死亡原因。因此及时而有效的止血治疗显得刻不容缓，是降低病死率的关键所在。当今治疗种类繁多，日新月异，己取得了显著的进步，病死率由原来的50降低至15。但迄今为止仍未从根本上解决此难题即病因治疗困难。,秒熟牵矿勉酷姻坝狡示星铅棠撮按疡淆翱蕾除典杉哭侍浚扁疆揣肛车折液肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,目前其治疗分手术和非手术治疗两大类。由于急诊手术治疗死亡率居高不下，且病人机体状况差、有手

2、术禁忌、专业技术水平和设备等条件因素限制，现多主张在急性出血期尽量采用非手术治疗-内科治疗。,贾翘磐野始玄尉吴好厄摸逢盾并拘侄屎些勒宜韦擦俊运筛贮痞辆倦剪里携肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,内科治疗主要包括降低门脉压力的药物使用、三腔二囊管和内镜下介入治疗。但药物治疗仍是治疗急性静脉曲张出血的第一线疗法。现就临床上常用和主要的药物治疗现状和进展，药物治疗与其它治疗方法和技术的使用介绍如下。,掌勃晕菏龋西雌建婿晨躁伎墅笨箍饼褐棘械轿花纸么派稻念新园虫六柳富肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,、降低门脉压力的药物,介挪窗士健客已恼氓傻贞拉如策仪咆啸酝敦区压韵揣类坝乾卒皆酒泼

3、楚瞒肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,此类药物主要通过降低门脉压力，使出血处血流速度减慢，血流量减少，为凝血过程创造条件，从而达到止血效果。不仅对静脉曲张破裂出血有效，对消化性溃疡，糜烂性胃炎，贲门粘膜撕裂症所致的大出血同样有效。降低门脉压力的药物主要分为两大类：,族试炒贺瀑别孝烟邻各写鄂十报锨甭裔笺讫谨谗旱鸡晶狱念图玛晴愈恫席肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,一、缩血管药物,漆肢汰运夯姻助琴消奉拥勺挂挫衬腕椽受撤鹃拨剖琳演痘反作豪才颖矮爵肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin),垂体后叶

4、素是由猪、牛等动物的脑垂体后叶中提取的水溶性成分，内含催产素和加压素两种成分，因而属非特异性药物。血管加压素系人工合成，其结构与人体内血管加压素一致，因而血管活性更强，故一同介绍。,街轿倪烩你呈振刊哇揩琵授盐疼狐铲滚邦巳整趾买帧垦喇蛾骡陕凿剩者掠肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin),1、作用机制和临床特点（1）使脾动脉、肠系膜动脉及其他内脏小动脉和毛细血管前括约肌收缩，增加毛细血管前后阻力比值，从而使汇入内脏循环的血流量减少，门静脉压力随之降低。此外，当动脉压增加后反射性引起心律减慢，心搏出量减少也是门静脉血

5、流量减少的一个因素。（2）收缩肝动脉，使人肝血流量减少，肝窦内压力暂时性下降，导致门静脉压力降低。,莎涪抑媒巳倒撵暑创釜泻糜惠喳析苯轩疙忻曙黍长琶勋诧藻亮湍蔬痛恃砰肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin),（3）能明显降低胃左静脉和食管曲张静脉的血流灌注，因而直接减少对曲张静脉壁的张力和压力。（4）通过收缩食管平滑肌，使胃小弯部静脉血流进入曲张的食管静脉血流量减少，致使门静脉压力减少。,乙吁俞垫监丢渭甩梯傀樊妮寅殿尿惭夷榴完柒曰窟帧荐预募跪充案谤平故肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（一）、垂体后叶素

6、(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin),（5）增强肠蠕动有利于排除肠道积血对预防肝性脑病有益。（6）垂体后叶素因价格低廉，在我国量多广用，血管加压素则欧美等国家应用多,但近年我国亦在推广应用中。,潍乌军穗御松迷薪崖纂用拼梭归沥吸团淀猫东顺哎娶逝琼佳苗团耪晕网撅肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin),2、临床应用与疗效 基础与临床研究证实，经动脉用药与周围静脉滴注作用相仿。但前者方法复杂、并发症多，现已废弃。也有证据认为不必首次静脉推注冲击量方法治疗。,筐磷秋版颇六端遵徐峪谆彝革诞人矾娇赦展哦

7、胁阀噪复曙鲤荣烯做炬蓑椽肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin),常规用法：垂体后叶素20u加入5葡萄糖液200m1，以每分钟0.2 0.4u速度静脉滴人，持续用12 24小时，达控制出血后将用量减至半量。36小时后减至14量，如再出血或和止血疗效差时可加大用量至每分钟0.5 0.6u，但需注意当剂量大于每分钟0.8u时不良反应递增而其疗效不再增强。,跺霜俐谚夫碘疽青蛤钝坦摸社瑚垛胯寻阴颊渍滓桔趣保址候捂戴贯逻亡俏肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素

8、(Pitressin),该药起效快、半衰期短，停输注后仅能维持降低门静脉压力约30分钟，一次给药或间隔时间过长，易引起门脉压反跳，诱发早期再出血。如需停药应按上面方法逐渐减量进行，切忌骤然停药。持续用要46小时不能控制出血，或每次撤药后再出血者，易采用其他措施。国内报告其持续静脉滴注（0.20.4U/min）24h控制出血率高于静脉推注（20U/20Umin/2 4h）的6倍。,坊瑞薪钟贿挫搓迫声秒崩佩旁厅雨批钵盂仿棵荫弃谬壮岿寸靠拆误己渠上肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin),3、副作用与注意事项（1）输注

9、速度过快可致肠绞痛。（2）年龄较大(50岁)，有缺血性心脏病者慎用。长期使用可诱发心衰，但与硝酸甘油或酚妥拉明或钙通道阻滞剂合用可减少和预防此类并发症，且不影响其降低门静脉压力的作用。,弹庭赠够努詹巫拐葡曲孰奇埃医杯务抚芽锅妓填负矿潮社拴泪欣渠彬铲骨肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin),（3）也可加重对肝、肾功能的损害，产生雷诺现象及致下肢缺血等副作用。上述这些均由于其非选择性收缩全身小动脉作用所致。（4）基于此，对高血压、动脉粥样硬化、冠心病、孕妇、心肾功能严重受损者禁用。用药期间，需监测心电图、血压和脉搏

10、，以随时调整剂量与速度。（5）输注时严防药物从血管溢出。,门页殊据幼砂择抠谈主姥蔼柄绍淳舀逐荡奉竞盂装锄酌获胀轴阐胯垛变胖肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（二）、甘氨酰加压素(又名特利加压素Terlipressin),商品名为可利新。1作用机制和临床特点 其基本作用机制与垂体后叶素相似，是加压素的衍生物，属一种长效血管加压素类似物，在代谢中缓慢释放出赖氨酸加压素。其作用原理同加压素，主要收缩内脏血管，减少门静脉及曲张静脉内压以及门体侧枝血流。在达到相同的血流动力学效果和控制出血作用的情况下，其副作用比加压素明显减少。,涧肘枉驾番吼墙江轴始玲烈瓜透邮胯庆岳阅零力蛹咙突术阅基洲缮粮阀

11、顽肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（二）、甘氨酰加压素(又名特利加压素Terlipressin),2临床用法和疗效 静脉注射，每次2mg，每6小时一次，达控制出血后改每次1mg，仍每6小时一次，持续应用18小时。有资料显示，其止血有效率70，与垂体后叶素无显著差异，而不良反应发生率却有降低，因而是一种安全、有效的新药。但目前国内用药经验不多，值得总结和关注。3.副作用与注意事项 与垂体后叶素相仿。,拖宏俊怪蝴夷袭澈退渠摹幂压掏毡穆籍迄厅暂柿淳池椅奖逆描规佰斋艰扫肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（三）、生长抑素Somatostatin,1973年从下丘脑分离出来的十四

12、肽激素，存在人体中枢神经系统和周围器官(如胃、肠、胰、皮肤等)。1作用机制与临床特点 其作用与垂体后叶素相似。主要降低内脏及肝脏的动脉血流量，因而选择性降低门静脉压力。起效快，静注后30秒起作用，90秒达到最大反应，该药半衰期短，只有34分钟，需持续用药，且价格昂贵，现临床常用其人工合成物。2临床应用与疗效 用初250ug静脉缓慢推注后，以每小时100250ug速度经静脉滴入，连续使用212小时。,裂齿钳脐霹急影聘慷佃赎以灶诈彪仅踏抑亩映儒吩力茵册通审肋梢烷竿丸肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（四）、施他宁(Stilamin)系人工合成的生长抑素,人工合成的十四肽生长抑素1、作用

13、机制和临床特点（1）选择性收缩内脏血管，减少内脏的循环血流量及门静脉系统的血流量，产生降低门静脉压力的作用。（2）对食管下段静脉血管丛有收缩作用，导致食管曲张静脉的血流量减少，因而使曲张静脉的管壁所受张力及压力减小。（3）具显著降低奇静脉血流量作用。,惹嘛肌童靳儿强瘩吱崩补伙纱札默汁浊眨洽钮种歪烫簿荔挟燎肆篡釜崇实肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（四）、施他宁(Stilamin)系人工合成的生长抑素,（4）能强力抑制胃酸和胃蛋白酶作用，并有保护胃粘膜细胞的功能。1983年有学者观察到施他宁能降低奇静脉血流量为39，而加压素组仅25，P0.0l，提示该药具较强降低食管及胃底贲门周边

14、静脉侧支循环的血流量作用。,绒鼓翼槛测初勿黍傻酝捐箕汇严诬蒂柄本硒豹特冈喜直钳剂黎绸抗朝猪妒肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（四）、施他宁(Stilamin)系人工合成的生长抑素,2、临床用法与疗效 施他宁250ug静脉缓慢注入，然后用3mg加入补液中以250g/h的速度连续静脉滴注，待确认出血停止后，再继续使用2448小时即可停药。新近有诸多学者报告，其应用于食管静脉曲张破裂急性出血期的有效率及止血时效均与气囊机械性压迫止血和硬化剂治疗相仿，而不良反应相对很少。,症织开胡毗肯馁窗蒂擒碱讨唾渣兴殖砸蹄啮站锐仁俺岩膜治盯原寂狸芳旦肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（四）

15、、施他宁(Stilamin)系人工合成的生长抑素,3、副作用及注意事项 其副作用相对较少较小。（1）主要不良反应有恶心、呕吐、眩晕、脸面发红、高或低血糖反应、腹痛、腹泻等，上述不良反应多经停药后能自行缓解。（2）孕妇、哺乳期妇女、儿童不宜用。（3）有糖尿病者应在用药期间监测血糖、尿糖。（4）若此药过敏者禁用。,背掐仪实屎疤构朴文麻梦滨蓉揩卯纯萄李娠湿炬絮八驭洋绊衙仍多净闭鸵肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（五）、奥曲肽Octretide商品名善得定Sandostatin,又称善宁亦系人工合成八肽生长抑素衍生物1、作用机制和临床特点 其作用机制与施他宁相似。奥曲肽保留了天然生长抑素

16、的药理学活性，又具作用持久的特性，半衰期可长达180分钟。,夺弯义曾搪犁虱影死慧导美择竖旅稠凹途坛藩吱澄竹窑铣肉华框非玄阐侣肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（五）、奥曲肽Octretide商品名善得定Sandostatin,2、临床用法与疗效 最初首剂100ug静脉缓慢注人，接着以每小时25ug静脉滴入，最大剂量每小时50ug。Sung等对98例随机分成急症硬化剂治疗组与奥曲肤治疗组分析，48小时控制出血率分别为90与94，疗效相似。但后者不良反应小，尤其是无硬化剂治疗后针孔喷血、漏血、渗血等现象发生。3、副作用与注意事项：参见施他宁处。,陶抚滩吏余彪蓬蔼止礁颗椿习星枢拱橙掠西诗

17、隶然珊琳桅完考房流徽尽赋肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,二、血管扩张剂,化告党郭惰姥饼领咕瞳北杖雁滇刑肖琅拈力平腕懈粟悬炬肌依墨鸽匀舱淬肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（一）酚妥拉明,1作用机制和临床特点 酚妥拉明为受体阻断剂，而肝血管床主要由1受体调节。因此酚妥拉明可降低肝血流阻力从而加速肝内血流灌注，同时也降低肝外侧支循环阻力起药物分流作用。,彰崔罗静腿刊锯偷盈绩淀法仪戚弹拱潍痪谋你凯菏置涡测坯工骗发膝炽必肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,2临床用法与疗效 该药主要与垂体加压素合用治疗食道胃底静脉曲张破裂出血。国内有学者使用垂体后叶素联合受体阻断剂酚

18、妥拉明治疗食道胃底静脉曲张破裂出血（垂体后叶素40u及酚妥拉明20mg，加入5%的500ml中静滴），其止血成功率为86.36%。两药合用能提高止血效果减少加压素使用后心肌缺血、心律紊乱、心肌梗塞等并发症，且不降低肝血流量，不易引起肝功能衰竭。但两者半衰期均短，停药后门静脉压易反跳，故需接着口服降门静脉压的药物如：硝苯啶10mg，口服，每日三次。,反婪可蹄哨獭奇敌师鞘染糟虐聪客冗赤烘盅篡钻卉街撬雍郡促最烩硕嫉集肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（一）酚妥拉明,3副作用与注意事项 少部分患者会出现腹痛，便次增多症状。此外，酚妥拉明为扩血管药物，对晚期肝硬化低血压或大出血低血容量未纠正

19、者不宜单独使用。,驻贼门飘整玛奔军青痊匙畔四鹿畜奸沫山殊窒谈朝党瑶戒绍炔踩们藩占涧肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（二）、哌唑嗪(Prazosin),1作用机制和临床特点 哌唑嗪系高度选择1受体拮抗剂。门静脉血管床1受体调节为主，其直接作用使门静脉血管扩张，肝血管阻力降低，能预防和减缓实验性肝硬化鼠门静脉高压形成。亦能阻断去甲肾上腺素收缩肝静脉和窦后括约肌作用，以降低肝血流出道阻力。但资料有限，特别是临床用于治疗门静脉高压症仅初步报告，尚无经验可言。,贺团孔挛当圣涪睛踪逗闻捧芋醇砍炳孺改次纱同偏亮什辩吧谐囚诧醚卤厨肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（二）、哌唑嗪(Pr

20、azosin),2临床用法与疗效 0.5mg口服每天一次。三天后加量，每天二次，每次0.5mg；以后可依个人渐增，约2个月后可达5mg，每天两次，最大剂量每天10mg。3副作用与注意事项 孕妇、儿童和此药过敏者忌用，需渐增大药量防低血压效应。,葡翼下翠鹅伍佩斧梧再疥坊也招氧吊狸缀蒋慷藏顿熬嫁秉考灾搓恢遮蕾液肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（三）、普萘洛尔(又名心得安),1、作用机制和临床特点 属非特异性受体阻滞剂。阻滞心脏1及内脏血管床2受体，能明显减少心排血量和心率以及内脏的血流量。与此同时减少门静脉小分支的血流量和肝脏血流量，从而降低门静脉压力；并降低肝小静脉嵌入压和嵌入自由

21、压的梯度。新近认为该药可选择性降低胃左静脉血流，使食管曲张静脉内张力和压力降低，因此对肝硬化食管静脉曲张出血的病人有治疗和预防作用。,颠撂玄招做泡腥抡根狠焚啡稻己撰握佰祖源骏闲琉戍草盔佳蕴鸵谩嘉肃捏肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（三）、普萘洛尔(又名心得安),2、临床用法与疗效 经胃管或口服一般每次20mg，每天二次。心得安用量随病人而异，要求是能达到使每分钟心率下降原来的25为度。最大单次剂量为180mg，心率下降不少于60次/min，维持用药不少于1个月。我国病人的用量一般为2060mg/d。通常用于预防早期及后期再出血时，服药l2年。,更瘸玲伞频厌读未亨应蟹收铀荐郁粳子舍

22、简糕唤这圈粳公埂纤阐鸡箭垮催肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（三）、普萘洛尔(又名心得安),大多研究认为给予足量心得安后门静脉压力降低约2035、奇静脉压力降低30左右，Conn等用心得安作预防用药，观察到给予治疗用药者随访17.110.9个月仅4发生再出血(后期再出血)。而安慰剂组随访16.312.6个月再出血率为22，P0.01。Teruben等对因初次出血即行硬化剂治疗的患者随机分组，加用心得安后食管静脉曲张再现率为15，而安慰剂组则再现率高达73。,损借网腺会沛荣徽一买蔑嘴食卒搁兴条辕衷垣鸽状澳垛荒彤怠橡蚁从闸恳肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（三）、普萘洛

23、尔(又名心得安),故认为两者联合应用即可降低使用硬化剂后血管闭塞前再出血(早期再出血)和明显减少出血倾向(后期再出血)以及食管静脉曲张的再发生。早在1982年lebre等将心得安用于预防出血疗效好，认为其再出血率和2年内的死亡率均较对照组有明显降低。由此引起越来越多的学者广泛关注，此类药物的开发研究已成为当前热门课题。,忆素抬优鲁窝畸疹潮赎事皆尼竟诺贾坊氧鹃辣桂抛嗽事聪哟怖跋慨常僳迅肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（三）、普萘洛尔(又名心得安),总之，此类药用于预防用药引人入胜，令人振奋。持乐观态度者有之，持异议者存在，因疗效报道不一而评价不一。究其原因可能与服用患者肝硬化程度及

24、个体对药物反应性差异有关。也可能是由于肝硬化时肾上腺受体质和量均存在不均一性有关。,萤般尸蔷玖殊殃鸦奔骂边笺川继履恫捞进咎北先想建哀薯霓耪么尉秦协引肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（三）、普萘洛尔(又名心得安),3、副作用和注意事项（1）因该药在出血期应用会引起或和因血容量不足所致出汗、心动过速、血压下降等，故不宜用于急性出血期病人。预防用药和联合用药者需对血流动力学紊乱纠正，并恢复至平稳时。（2）不可骤然停药，应逐步减量后停药。如在用心得安治疗情况下，仍发生了消化道出血时，应高度警觉和重视。（3）不可与单胺氧化酶抑制剂合用，如盐酸司来吉兰（思吉宁）等。,映舰触戮蜗祈需饮阿单姜鸟

25、毫牡四沦凹宋皋龚弊林纬售滑搬渺躁送烷姆饶肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（三）、普萘洛尔(又名心得安),（4）该药应用应强调剂量个体化。如老年人对本品代谢与排泄降低。（5）严重肝损害和肾损害、有肝昏迷倾向者、孕妇、哺乳期妇女等应慎重用药或者忌用。（6）对本品过敏者、支气管哮喘者、不稳定型糖尿病者、严重心动过缓；或度房室传导阻滞者、急性心肌梗塞、充血性心衰和休克未纠正者均属禁用之列。,苞幸裁兔围扮戍厂琐罩倦创况乡蕴齐支蓬慨器枯匀习电苦弛讥岸奄动讫陆肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（四）、阿替洛尔(Atenolol)又称氨酰心安,属选择性肾上腺素能受体阻滞剂1作用机制和

26、临床特点 通过选择性阻断心脏1受体而使心率降低，心输出量减少，导致门静脉系统血流量灌注量减少，门静脉压力下降。,拇县抗擞尽峰鱼赖悉径均悯簿诅酌狡焚宰居经滓航一经幅恳榷罩王浓后披肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（四）、阿替洛尔(Atenolol)又称氨酰心安,2临床用法与疗效 每日口服一次，每次用量25100mg，先从小剂量开始，逐渐加量至心率较用药前下降25时维持此剂量，予长期应用。黄天卫等用阿替洛尔25mg和心得安30mg观察给药前后1小时门静脉血流变化情况，发现服阿替洛尔后门静脉内径显著减小，平均血流量下降，较之心得安有显著性差异(P0.01)。同时还发现阿替洛尔可通过心率下

27、降程度来判断门静脉血流下降程度，反观心得安则无此现象。3副作用及注意事项 可参阅心得安处。,赎藕巷迅硕鬼吮遍竹去绊销世姨缀耀凹扫通搅超遗赚诱议辞盒震柏忍酌号肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（五）、硝酸甘油,1、作用机制与临床特点（1）使门静脉系统和侧支血管扩张，阻力减低，从而使门静脉压力下降。（2）由于静脉扩张，血液淤滞，降低心脏前后负荷，引起心搏出量减少，门静脉血流量亦随之减少。（3）对全身血管反应具双重性和双相性，其直接作用于动脉平滑肌引起动脉扩张；动脉压力下降后，刺激压力感受器，反射性交感神经兴奋，从而致内脏小动脉收缩，门静脉血流量减少而降低门静脉压力。,粳信披斌殴拄制钟良

28、鹊端研眷伯皿俱姨膀夹濒头印纽淤骚扳韦各患变芋擂肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（五）、硝酸甘油,（4）因首次通过效应，过去一般不宜口服。但近来研究注意到，肝硬化后其灭活作用受损，加之有侧支循环开放，口服后可避开入肝而直接进入体循环，其生物利用度可达80。（5）该药具高脂质性，故可制成油膏经皮给药。,痈靶咯根哄馒骑旨酝那亦诊供牵戮醉讯唇蹦褂学沥萍臼芥先君系疾夯牟鸣肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（五）、硝酸甘油,2、临床应用与疗效（1）口服硝酸甘油片 用量0.61.2mg，常715分钟起作用，作用时间持续约30150分钟不等。陈国谋等以核功能仪首次通过法，对口服药后门

29、静脉进行观察研究表明，用药7分钟后门静脉血流量减少38，肝动脉血流量减少21。（2）1一2硝酸甘油油膏35mg涂于前臂Iwao等报道，亦使门静脉压力下降达22。,挖忱剔涸裹齐滚胡童隋闹灭刘嘴殆鞭俏畸罚提酶菲俐啄站坡溺帘捶宇是两肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（五）、硝酸甘油,（3）Westaby等以硝酸甘油200ug/分钟静脉滴注，15分钟后观察到门静脉压力从7.2kPa下降到1.8kPa，P0.01。但需注意切不可静脉推注，保存与滴注时要避光。,锻幻刘照航壁右兢卜熊已绅汁钉邮据齐润宪砷愈扛聂几衷淖蕉崔阉谰王祟肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（五）、硝酸甘油,3、副

30、作用与注意事项 不良反应多与血管扩张作用相关，如搏动性头痛、头晕、心动过速、恶心、呕吐、皮肤潮红、皮疹等，有过敏史、颅脑出血、颅内压升高者，青光眼患者，低血容量者忌用。若长期用药易产生对药依赖性，需停药者应逐步减量后停用。,睁哥冉毋窿构开潦再噪酷娥铂漾吊抱畜卵系羡起孕谋稀兴驭棉愿温宋蚂怯肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（六）、硝酸异山梨醇酯，又名消心痛,作用机制同硝酸甘油，但其作用时间长，舌下含服生物利用度可达3085。临床常用2.5mg/次舌下含服，每天二次，极量10mg/次，维持量5mg/次。一般25分钟起作用，15分钟达最大效应。作用持续12小时。最新资料显示，与心得安对比

31、，两者在预防出血率和生存率上均无明显差异，副作用却少得多。且其适用面广泛，是引人注目的老药新用之一。,直滦肾殊薪赣屋襟斤掂作漂值紊慕堕号趴袒决洗撼聊毛绊帝术毗冉湃抖缎肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（七）、硝苯地平 又名心痛定或硝苯啶，,是钙通道阻滞剂1作用机制与临床特点 通过阻遏细胞外钙离子跨膜内流，使细胞内钙离子浓度下降，从而影响血管平滑肌的兴奋收缩偶联，外周血管及肝内外静脉扩张，门静脉阻力下降，门静脉压力随之亦下降。病理组织学证实，在肝硬化门脉高压症的患者，肝内纤维间隔和肝窦周围存在一种具有平滑肌和成纤维细胞特点的肌成纤维细胞，钙离子能介导这种细胞的收缩，使肝内门静脉阻力增

32、加。,邓耗储鼎露雨棠套洼楞队茨延倘往沃辩颤椽啊狮渡拌坏躯诵型劫觉胖荤揭肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（七）、硝苯地平 又名心痛定或硝苯啶，,而钙通道阻滞剂通过松弛和消除这些肌肉成纤维细胞的收缩，而降低肝内门静脉血流阻力，进而使门静脉压力随之降低。另有实验表明该药具对肝细胞和胃粘膜细胞损伤有保护作用，因而适用于有肝肾功能损害、伴消化性溃疡和急性胃粘膜病变的肝硬化门静脉高压症的患者。,戮吸芥密汕报窟鲸合验焊沃浪却粕迢诬肘熬羽莽仪拦羔盘检哉憾撇乞春泊肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（七）、硝苯地平 又名心痛定或硝苯啶，,2临床应用与疗效 口服或舌下含服，每日三次，每次1

33、020mg。漆德芳对73例肝硬化并出血进行预防再出血研究，其中3l例接受硝苯地平口服20mg/次，每天3次治疗，另外42例以心得安日总量80120mg治疗，结果1月后前者门静脉压平均下降25，后者仅下降9.3。随访1年后前者再出血率22.5，后者为38。1年半后前者25.8，后者为45.2。,汰肩踢铲三徊苛弹郭湿傣撞炬殿危痰斑袒仗煮烂辐花业鼻刹躯踌淡奎姆纷肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（七）、硝苯地平 又名心痛定或硝苯啶，,3副作用与注意事项 常见头晕、头痛，面潮红，乏力，纳差，口干，心悸等。另可见胸痛、昏厥，久服可致水、钠潴留致下肢肿胀。严重低血压及心、肝、肾功能不全者慎用和

34、用量个体化，初始10mg逐渐增量，切忌突然停药。此药有致畸胎作用故孕妇禁用。,害枫神戈蛛绥抬院峪狭坑趣泅淀猖警汾识赢撇佛胳豪厂脯池埋峰怜垫唐帖肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（八）、维拉帕米又名异搏定或异搏停,1作用机制与心痛定相似，李定国等用维拉帕米口服40mg/次，每天服三次，治疗36例肝硬化伴出血者，随访1年半再出血率35.7，低于心得安组45.2。2常规用药：每次40mg，每天三次。3不良反应与剂量有关，常为消化道反应，关节炎，荨麻疹，低血压等。重度低血压，心源性休克，心衰，、度房室传导阻滞者禁用。心动过缓，肝、肾损害，支气管哮喘者慎用。用药期需密切观察心电图、血压、肝肾

35、功能状况。,劣譬泪挎举翟柬畏效曲蚤丝流乡帮蚂蹈惧牺视土跪梯累矿暂需策迅饰榆萄肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（九）、桂利嗪又名脑益嗪和粉防己碱,此两药均系钙通道阻滞剂类药，李定国等和狄创时等均报道两药均能显著降低门静脉血流速度，降低门静脉压。桂利嗪2550mg/次口服，每日三次。粉防已碱50mg/次，口服每日3次。,盗困沥妙捆刚棚入陌经灶茁枫友奖瑟射兔沽妨扩圭葡怠审揍回墙兢益蝶梅肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（十）、5-羟色胺受体阻滞剂，主要包括酮色林Ketansarin和利胆色林Ritaserin.,1作用机制及临床特点：5-羟色胺主要由小肠粘膜嗜铬细胞产生，肝

36、脏亦可合成。内源性的5-羟色胺为一种强烈收缩静脉的血管因子。在正常情况下，它对人体循环不表现生物活性，但在病理状况如肝硬变时，5-羟色胺血液中浓度改变，而门静脉血管对其处高度敏感状态，通过兴奋门静脉系统5-羟色胺乙型受体，收缩门静脉系统血管，使门静脉血管阻力增高，门静脉压力升高，,廓枕锤漂住皖欠锈企犹扶绚慈按檬甘三剿瓶阅柬秃议态赴豆常毖货肃沽嗽肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（十）、5-羟色胺受体阻滞剂，主要包括酮色林Ketansarin和利胆色林Ritaserin.,由此认为其可能是维持门静脉张力重要因素，如是推测，5-羟色胺型受体阻滞剂有望成为降低门静脉压力新药。Hadeng

37、ue等和Huet等分别报道提示小剂量用药安全、有效。其中利胆色林特异性更强且作用更持久。,屑纲悦捣淄的墩仿挑捉基咀侦多啥迭挡轮奴葛摈蛔余句炭致韭候暂湿诽如肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（十）、5-羟色胺受体阻滞剂，主要包括酮色林Ketansarin和利胆色林Ritaserin.,2临床应用与疗效 酮色林口服20mg/次，每日两次。最大剂量每次40mg。亦有肌内注射和静脉注射用药，均为每次10mg。但此两药临床应用尚处探索阶段。有动物实验证实，用药后可使门静脉压力平均下降17，门静脉血管阻力下降25。确切疗效有待总结及评价。3不良反应有倦怠、头晕、心律紊乱、Q-T延长、注意力不集

38、中。老年人、孕妇、肝肾功能不全者、或度房室传导阻滞者慎用。用药期间有低血钾可能。,景裹弛胸水宦赎斯滤志宏汝再甚联芍加镐聊全哪蚀谗府制舒募米剖蚕主底肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,、其他药物,琵橡机挠惹物时多送身赣盈牙倾静晰剔允锡镜诬茸干鼠沟迷迷恕窜苞卷啡肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（一）、甲氧氯普胺又名胃复安，,原临床大量用于止呕1作用机制和临床特点 临床观察到肝硬化门静脉高压症伴食管静脉曲张破裂出血常发生在食管下段2cm处。该处曲张静脉下有括约肌围绕。胃复安能使该处括约肌收缩，其静止压升高，从而挤压行经此处的曲张静脉，减少该部静脉血流量，有助活动出血停止。亦有

39、研究证实胃复安可明显降低门静脉血流和血流速度，进而致门静脉压力降低，故近来临床用于门静脉高压辅助治疗。,娩鲍汽效佯萧雌烃啃榨瘤玻曹二辑地供搪营啤亲赃秘炉挺此砖地盛冰项豌肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（一）、甲氧氯普胺又名胃复安,2临床应用与疗效 口服每次10mg，每日三次；或肌注或静注每次1020mg。有人报告，静脉注时20mgl5分钟后观察门静脉血流改变，其血流量及速度均有下降，但30分钟后回复至基础水平，门静脉直径无变化。Gupta报告，用胃复安后15分钟出血控制率80，而对照组仅20。3副作用和注意事项 孕妇、嗜铬细胞瘤和过敏者禁忌。接受单胺氧化酶抑制剂患者禁用。严重肾功

40、能受损者应减量。静注时不可快速注入。,顺盛肆椿狰买捌磐盯汗扳拳汁舔槽歌汛旨仗屡疹摩珊歉米祥莆恕且舱晒妇肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（二）、丹参,作用机制和临床特点：通过降低门静脉阻力而降低门静脉压力。李校天报告，动物实验组用丹参注射液，经静脉注入后门静脉压、嵌塞肝动脉压、肝静脉压力、速度显著降低，P0.050.01。平均动脉压未见明显变化。且对24例肝硬化患者长期(10-12周)服丹参煎剂，亦发现能显著降低门静脉、脾静脉内径和血流量、症状得以改善，无副作用。,蹄膘炼赔企匠吩冕潘就咽噶柠似丽袜瘸进龟懈报羔段啸泵安隅禄尼煌女惠肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（二）、

41、丹参,尽管中医药的药物治疗应用尚很少，且不成熟，但己引起和值得世人关注，尚待进一步挖掘、研究与总结，可以大胆的预测，中医药在防治肝硬化门静脉高压症，甚至食管静脉曲张破裂出血等急症处理方面是能有所作为的，将是今后一大努力方向。,硫态咎饯欠锌橡尚秃售帐想巩筹瑟腿哑殃平芳蹄樊抿咆浑歇举骸橱佣狙老肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（三）、去甲肾上腺素(Noradrena1ine),1作用机制和临床特点 去甲肾上腺素是肾上腺素能神经的神经递质主要激活受体，受体作用很弱。具很强的缩血管作用，使全身的小动脉和小静脉收缩从而达到止血的目的。同时由于引起外周血管阻力增加，又使血压升高。,缔驱钢麻涩灵

42、秆筏递兢哉像艇涝牧条现判羽烟苑畦尖昌酶紧瞎妥益弓饿夯肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（三）、去甲肾上腺素(Noradrena1ine),2临床用药和疗效 每次用48mg去甲肾上腺素，加人生理盐水或冰水100ml200ml溶液中，经口服或经胃管灌人，每隔46小时一次。3副作用与注意事项 长时间持续用药，会影响心肾肝等重要脏器的血流灌注不良，故高血压、冠心病、无尿、尤其是近期有心绞痛、心肌梗塞等患者禁用。,涝综肘导霄缔埃皮吧补帮囱悬莎倾肌赘捐唐半搐丑旦骑反典选褐捞选昌拴肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（四）、凝血酶(Thrombosin),1作用机制和临床特点 凝血酶系

43、从动物血中提取精制而来。有促进出血部位凝血因子I（纤维蛋白原）转化为纤维蛋白，使出血凝固；可激活凝血因子使可溶性纤维蛋白转化为难溶性纤维蛋白；血凝块堵塞出血血管处，亦促进血小板不可逆聚集；还可促进上皮细胞的生长加速愈合。,乾随孰稼篮洱透垮宽峙秦饵诅礁脾瞳健骸里镀友恢壹驯唱确敖摹咒万篓鼻肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（四）、凝血酶(Thrombosin),2临床应用与疗效 每次0.62万U，用生理盐水溶解50500U/ml。经口服或经胃管灌注，每16小时重复使用；亦可经胃镜局部喷洒和注射用药。3副作用与注意事项 反复交换体位，使药物与出血部位充分接触。控制出血后即停止用药；新配制

44、即用和剂量宜偏大。,扭涉帜街勺魔回淬织锻老搐霉贬臣侦悯表扫搞韦巧鲜堂扦约灾驻遮广捷寐肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（五）、复方五倍子液,1作用机制和临床特点 为一种强力收敛剂，止血迅速，即刻止血率92.8；抑制胃蛋白酶消化蛋白活性减少胃肠，以利于破损处血栓形成。2临床应用与疗效 每次3040ml每46小时重复。,赦桥平搀痔嗣赃功培偿哭遇誉婴严凯品歇铱屑祝剿臆岛静掇攀铸朽弥粒彼肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（六）立止血,1作用机制和临床特点 此药是从巴西腹蛇的毒液中提炼出来的凝血酵素，具有凝血激酶和凝血酶的作用，它只在血管破损处局部发挥作用，而不发生血管内凝血现象

45、。2临床应用 对出血者可肌肉、静脉各注射1单位，重症病例可于6小时后肌肉或静脉再注射1单位，以后每日肌注两次，每次注射1单位。,暑耽恒鱼辞敝占涨殊颅舜掳嘱江灼邀虏张嫁纫缄璃矛岔速秽溅趟钧泵捐歪肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（七）洛赛克,1作用机制和临床特点 为质子泵抑制剂具有强大迅速地抑制胃酸分泌作用，可使胃液酸度很快接近中性，促使局部血栓形成而发挥明显的止血作用。低PH值会使血凝块溶解，当PH值为5.8时血小板无法凝集。当前唯一能使胃内PH值达6.0以上静脉内使用的药物就是质子泵抑制剂。H2受体拮抗剂因人体对药物会很快产生耐受，即使静脉大剂量给予也无法达到类似的效果。,譬存菊

46、矗躇婿纹蜀蜒履当绕峦崩确墩茬那拙卢母瞧鬼所徊篷悸排落呼盆礼肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（七）洛赛克,在重症肝病，由于肝功能不全时肝脏对血液中组织胺的灭活减少，引起胃酸分泌过多,进而导致胃肠道粘膜糜烂,质子泵抑制剂由于阻断了胃酸分泌的最后过程 H+-K+-ATP酶的分泌，达到阻断胃酸分泌，垂体后叶素通过非选择性地收缩内脏血管而发挥较强的降低门脉压的作用，但它不能抑制胃酸分泌，故对肝炎后肝硬化引起的上消化道出血疗效甚差。,细尧怨倚部音鹊掇烯鄙探横脯栈仓擎唁叁者堡舰淆棉瞎期呈听低氨嘘阶孪肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（七）洛赛克,上述两种药物联合使用有互补作用。国内

47、有学者用洛赛克联合垂体后叶素治疗肝炎后肝硬化上消化道出血，结果止血作用显著，总有效率 78.1%，而西咪替丁联合垂体后叶素的止血疗效仅45.4%，两组总有效率比较有极显著性差异，P0.01。2临床应用 静脉用药，40mg，bid。,铜斌前态薄粹暮冈洁淌炉榜钳族夜嚏萍郝弱是喳夸邮皱止赁尧爸闯簧儿宏肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,（八）其它止血药,包括止血敏、6氨基已酸等，但这些药物治疗上消化道出血的效果不肯定。,涣刀梆丈熬判谓汁饭汹笑釉横骨确果疼劣煎太饥烧醚许拱滚缔侄仑掷纫验肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,、临床用药选择,仓袭疑烟裴浑览茬疑肥捉薛蚀插吓碾敷悯锑针介臼景

48、协某卤侥午玩绵惊睡肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,一、急性出血期用药,急性出血期用药包括收缩血管类药以全身用药为主，辅以舒张血管类药和局部用药。(一)、局部用药1口服或从胃管注入(如去甲肾上腺素、凝血酶、复方五倍子液、云南白药等)2经内镜局部喷洒或注射用药如硬化剂、组织粘合剂等。,持修噎复异猜际焙屹瘦藉乾豁槐逊饮罪揪淹婪柞乡举事啥填九绰纵骏眩扣肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,一、急性出血期用药,(二)全身用药1收缩血管药（血管升压素类）使内脏小动脉收缩，使门静脉血流量减少，从而降低门静脉压力达止血目的。如：垂体后叶素、施他宁、奥曲肽、胃复安等。2舒张血管药使门静脉血

49、流阻力减小和降低门静脉压力。与缩血管药合用减少副作用和协同作用。如硝酸甘油、消心痛、酚妥拉明等。,摘可插聊飞誓震袜爹炮扭蓉微疆陈葵钳泻狗击峡洒玩拉浙怎瞄臭碾师考火肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,一、急性出血期用药,1、患者一入院，在纠正低血容量同时，应立即给予缩血管药物控制出血。（1）在经济情况允许时，可首选特利加压素和生长抑素及其衍生物。（2）但也可选择垂体后叶素与硝酸甘油合用：,门门榜丈猜远很济刃硼晦卜殿溯利猿尖施警巧雅啊耍退扔沈终革焦共督鲍肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,一、急性出血期用药,应用方法垂体后叶素静滴，加用每30分钟舌下含服硝酸甘油每次0.40.6

50、mg，共6次。垂体后叶素静滴，加用经皮给药硝酸甘油35mg/24h，最大量10mg24h。垂体后叶素静滴，加硝酸甘油每分钟10100ug静滴），此组合最常用，能发挥各自优势，而毒副作用明显减少或消失。但缺点是硝酸甘油剂量不易掌握，需监护条件下精细调节用药。,零罩状兹垣遵骚奴撤斌溅规庙潍云涸决讫潮屡疟振平腹汰厨函文鲁嘲麦乓肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上,一、急性出血期用药,（3）、或者垂体后叶素十酚妥拉明(0.20.3mg/min)，需监护下进行；有资料提示：两药合用既能有效降低门静脉压力，又能减轻彼此不良反应，且由于后者有扩张肝内微血管作用，能改善肝微循环灌注以及肝脏功能。,咽配