肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血.ppt
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1、肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血预防和处理,集拍禄瀑轻登窍陈榜碘爪劈阐踩吧车陶乓缝蓟恼劲瓦挥税检怂懈勺夹腑钳肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血,静脉曲张的自然史,胃食管静脉曲张是关系最密切的门体侧枝循环,因为其破裂会导致静脉曲张出血,是肝硬化最常见的致死性并发症肝硬化患者将近50会出现胃食管静脉曲张,其出现与肝病的严重度相关(表2);而Child A级患者只有40有静脉曲张,Child C级患者则为85原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期,甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血,洒摔种冻膨啡诵古艘婉春暮突于庙材壮理锥偏撰猴号片进嗅垮崩壳会收啼肝硬化静脉曲张及静
2、脉曲张出血肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血,无静脉曲张的患者每年以8的速度出现静脉曲张,开始内镜筛检时没有静脉曲张的肝硬化患者出现静脉曲张的最强预测因子是HVPG10mmHg(正常的HVPG为3-5mmHg)静脉曲张小的患者每年以8的速度发展成大的静脉曲张,自 然 史,项廖呈朗州摇搬奥完辉酌追法勒拄辽吭鄙支棒哪替遥戒盔拄话颓巡饥瘪莽肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血,静脉曲张出血每年发生率5-15出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小,有大的静脉曲张的患者首次出血(每年15)风险最高。出血的其它预测因子是肝硬化失代偿(Child B/C)和内镜下红色条纹征。虽然40的食管静脉曲
3、张出血可自行停止且过去的十年间治疗方面也取得了进展,但6周内死亡率仍至少达20,自 然 史,飞人韶肋闻壁使刊外盯照刀雄情巍肄虞湃荔察沤掉船椭席焕送递荒散踪早肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血,决定静脉曲张破裂的主要因子,曲张静脉壁的张力,血管直径,在相同压力下,直径大的血管会破裂而直径小者不会,静脉内的压力,HVPG,当HVPG降至12mmHg时不会发生静脉曲张破裂,HVPG从基线水平减少20再出血的风险明显降低,出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低,排廷厅万让蜜栏粹樱鬃鸵智敏丹功絮颗炬垮秧狼炭紫工葫蝶始啊揽念雁烧肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血肝硬化静脉曲张及静脉曲
4、张出血,胃静脉曲张,胃静脉曲张不如食管静脉曲张常见,见于5-33的门脉高压患者胃静脉曲张出血的危险因子包括胃底静脉曲张的大小(大中小,大、中、小分别定义为10mm、5-10mm、5mm)、Child分级(CBA)及内镜下静脉曲张红色征,刨工用籍钒肪休傈湿渭择躬久涧涪奏席吓徊钓绳舷炽烽佑舵樟赦粳室狈瞻肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血,胃食管静脉曲张(GOV),GOV1,GOV2,沿胃小弯伸展,食管静脉曲张的延伸,更长且更扭曲,孤立的胃静脉曲张(IGV),IGV1,位于胃底,IVG2,位于胃体、胃窦或者幽门周围,需要排除脾静脉血栓形成的存在,胃食管静脉曲张,位于胃底,较扭曲
5、且复,肺泡窑送竹树茬稗对多腋紊抹北嫩遗糙稼墩则裔熄隋荣储鞠补鉴太店淄掷肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血,静脉曲张和静脉曲张出血的诊断,静脉曲张诊断的金标准:胃镜(EGD)分为两个级别:小和大 截断直径定量大小:5mm分为3种大小:小、中、大 食管腔1/3的扭曲静脉肝硬化患者食管静脉曲张可能的非侵袭性标志:血小板计数、脾脏大小、门静脉直径,不过,这些非侵袭性标志预测的精确性仍不太满意,赘姨僚泌山斜箩完律残耗柬寄鹰拉颐淌橙影朵溺议连陇玖贾撂弛栅郸檬废肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血,一旦肝硬化诊断得以确立,就应该进行EGD筛检性内镜检查时没有静脉曲张
6、的代偿性肝硬化患者,应该2-3年复查一次EGD有小的静脉曲张的患者,应该1-2年复查EGD出现失代偿的肝硬化,应该每年复查EGD,内镜复查的频率,潦拢强越毫淄脑静则帅屑展就嘛矮抚坡舰适沥立缉伦城墅弟维谁某尸咬化肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血,静脉曲张处理,A.没有静脉曲张的肝硬化患者,一个大型多中心、双盲对照试验没有显示非选择性阻断剂(噻吗洛尔)在预防肝硬化患者出现静脉曲张中的益处,不推荐用非选择性阻断剂预防静脉曲张的出现(Class III,Level B).考虑到静脉曲张的自然史,专家共识小组认定初次EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者,应该在3年内复查EG
7、D(Class I,Level C).如果有肝功失代偿的证据,应该立即进行EGD并且每年复查(Class I,Level C),傣瞻嘎奈凛伸嘴想咖鼎重妓舜耐暇访童终渗缚赁斧抿缔莉完远芬窍摸绚太肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血,B.没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者,对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者,如果符合出血风险升高的标准(Child B/C级或曲张静脉存在红色征),应该用非选择性阻断剂来预防首次静脉曲张出血(Class a,Level C)对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者,如果不符合出血风险升高的标准,非选择性阻断剂也可使用,不过长期的益处还未明确(Cla
8、ss,Level B)对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者,如果没有使用阻滞剂,应在2年内复查EGD(Class I,Level C)。如果存在肝功能失代偿的证据,应该立刻行EGD并每年复查(Class I,Level C);对静脉曲张较小且接受阻滞剂治疗的患者,不需要EGD随访,鹿差佣端茵染看朱柴出魄卵兹之链闷蜘傻锌媳碳驭锐镀培正蛛纽险焉骸斑肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血,C.有中/大的静脉曲张但没有出过血的肝硬化患者,11个试验对1189例患者评估了非选择性阻断剂(如普萘洛尔、纳多洛尔)与未积极治疗或安慰剂治疗在预防首次静脉曲张出血的作用,显示阻断剂明显降低首次静
9、脉曲张出血的风险(对照组30,阻断剂治疗组14),提示用阻断剂治疗的患者每10个人可避免1次出血。与对照组相比,阻断剂组的死亡率也较低就非选择性阻断剂、硬化疗法和分流术进行的成本效益研究显示阻断剂是唯一符合成本效益形式的预防性治疗,镜净奇板初泛们袁恢辱合涟咆练昧凿桓伺抿央实鸳群颇输滇糠荔洗望艰哄肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血,选择性阻断剂(阿替洛尔、美托洛尔)效果较差,用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择,非选择性阻断剂作用机理,降低心输出量(1效应),通过产生内脏血管收缩(2效应),非选择性阻断剂,减少门脉血流量,降低门脉压力,资锥桃扇皖偿敲苹哎氰返渐秧羌刁闽植抄
10、豢虱充终德蝗伤蘸断砰爹况绽获肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血,阻断剂的剂量是逐步增加到将心率从基线水平降低25因此非选择性阻断剂(普萘洛尔、纳多洛尔)的剂量要调整到最大可耐受剂量。普萘洛尔剂量通常开始时为20mg,2/日。纳多洛尔则通常为40mg,1/日因为有一个随机化试验显示当阻断剂治疗停止时出血的风险会复发,因此预防性治疗应该无限期持续下去,非选择性阻断剂用量,静称蝗扳刻释洪游谋舌沾吞删拙甄歌廓耕乎刀路愉薛拿宾跨僳债鳞忘肋诬肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血,大约15的患者对使用阻断剂有相对禁忌症,如哮喘、胰岛素依赖性糖尿病(伴有低血糖发作)和
11、外周血管病肝硬化中与阻断剂相关的最常见的副作用是头晕、疲劳和气短虽然这些副作用中的一部分会随着时间或减少剂量后消失,但仍有15的患者停药,非选择性阻断剂的副作用,乎舶气岗比羔舰少熊唬舅踌鼎妮动嘘酶馒卓汐岁毯婪猩桩峨挎浑懈淄乐卖肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血,内镜下静脉曲张套扎(EVL)与阻断剂比较,最近两个荟萃分析显示EVL首次静脉曲张出血发生率小但明显较低,而死亡率无区别 虽然EVL组不良事件发生率明显低(4对13),但是EVL组不良事件更严重,2个最大的随机化试验及更近的一个试验(未包含在上述引用的荟萃分析中)显示在预防首次静脉曲张出血方面,EVL与纳多洛尔或普萘
12、洛尔价值相当,专家共识小组认为非选择性阻断剂和EVL在预防首次静脉曲张出血方面均有效,因此,具体采用何种方法要根据患者的特点、参数选择、当地的资源及专业技术来决定,对中等/大的静脉曲张的患者,如果没有出血且没有出血的高风险(Child A级病人且无红色征),首选使用非选择性阻断剂(普萘洛尔或纳多洛尔);当存在阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时,应考虑行EVL(Class I,Level A),壬辅柒翘寻街挽岿酣伞住梨诌寸炯爽筋庶卞医柒值裤雹谣豪运再蓖呆邱从肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血,如果患者行EVL治疗,每12周重复进行一次,直至曲张静脉闭塞第一次EGD复查
13、应在闭塞后13个月,以后每612个月检查是否曲张静脉复发(Class I LevelC),邓娥吧靡恩蝎朗务列撩域生预览凤柠兔坎赎忘舔泵涣合卓叁哟蘸谐整悲骄肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血,一级预防不推荐的治疗方法,非选择性阻断剂与单硝酸异山梨酯(ISMN)联合具有协同降低门脉压力作用,理论上在预防首次静脉曲张出血时比单独阻断剂更有效不过,最近的两个更大型的双盲安慰剂对照试验没能证实这些有益的结果,且在联合治疗组观察到更多的副作用,目前不推荐阻断剂与ISMN联合使用来进行预防性治疗,玫锅肚匝噶禄辈焦醛咏甭敷豫终三蹄巧捅卢宜靛粗鬃骑叼合猪矛奥蔼侣远肝硬化静脉曲张及静脉曲张出
14、血肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血,非选择性阻断剂与EVL联合预防首次静脉曲张出血,由于初步结果没有差异,目前不推荐联合应用,单独EVL组,EVL+普萘洛尔组,静脉曲张复发更常见,副作用更多,无论患者有或没有肝硬化高危静脉曲张,两组间在出血或死亡率方面没有区别,社速涟闲股毒观咏毛灵潭烷遮东磋诅氧崭喳葵茶河时悠勉嚷原那镑曙搬客肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血,在最近进行的一个多中心试验中,有静脉曲张和对阻断剂有禁忌或不耐受的肝硬化患者被随机给予ISMN或安慰剂。令人惊奇的是,ISMN组治疗1年和2年的首次静脉曲张出血的概率较大(p 0.056),生存率没有区别。接受ISMN的
15、患者副作用更常见。,另外一个在有腹水的肝硬化患者中进行的随机试验进一步支持这些结果,单用ISMN组,肝硬化患者不应该单独应用硝酸盐类,ISMN是一种作用较强的静脉扩张剂,可能通过加剧肝硬化患者的舒血管状态导致这些患者死亡率增加,旅美塑恳烫帖殖撮丸汕弟毅恳哈徽置倦郴苏甜绩伤烙另恤捶猖碱藐寨科拱肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血,外科分流术或TIPS,虽然在预防首次静脉曲张出血方面非常有效但从肝脏分流血液导致的脑病更常见、死亡率更高,不应该用于静脉曲张出血的一级预防,穆劝达舶碴厂灼获橙非落济鹿削日瞒彝咋栈它轩泛痈学猫颤割剃狈笋碑判肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血肝硬化静脉曲张及静
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