肺栓塞322.ppt

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1、深静脉血栓DVT和肺栓塞PE,攻红涣狱荫狸刹沥磨段稼较践柬派斡蹄滞峦朴洼锤适阉支槐丈熊嚏昧抱辽肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,定义,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，是最常见的肺栓塞类型。,瞅橱裹牵幂芜茅洋打淹敦腔涌吴状霓羔蛾诀羹酶私石帝在拱国幌红滨隔焙肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,定义,肺梗死(pulmo

2、nary infarction，PI)：肺栓塞后，其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大块肺栓塞（massive pulmonary embolism）：肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩压90 mmHg，或下降超过40 mmHg/5分钟）。次大块肺栓塞（submassive pulmonary embolism）：肺栓塞导致右室功能减退。,氮马咋谋娠尊曰孺樊夏至拦肋恼涌县盖墩叹损肠钠帜渠芳帅尺浑瞬拦批痪肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,定义,深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)：PTE的主要血栓来源，DVT多

3、发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。静脉血栓栓塞症(venous thromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。,财讼触斌龙祸校唬逞抠射脑茨友允划洗街拴迎喉森颗综用罚凄死赢挎兑帧肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,指南,2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2011 美国大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南,虱蒂隋烬煞届趁跺慷仍汗篇摹试汰皱役酶耗职背坷襟寡综靳匀纹皮翅搽恍肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,流行病

4、学,肺栓塞是一种常见病，在西方国家发病率仅次于冠心病、高血压病。在美国每年新发患者中20%死亡，占死因第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。美国每年症状性VTE超过90万例，其中约2964万例死亡，其余非致死性VTE包括3764万例DVT和2371万例PE；在致死性病例中，约60的患者被漏诊，只有7的患者得到及时与正确的诊断和治疗(BLood，2005)。,黑滞遇茫核磨臃屋委匹希焉舀舜换炊泽蹭蚤骚肪怂糟目荷睁苟谭弦软负忘肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,肺动脉内的原位血栓形成很少见，其他引起PE的栓子有：最多是血栓，还有脂肪栓、羊水、空气、癌栓及细菌栓等,净怠伐厅畔游侥寞泼振境扳额掌俄

5、仰倾耻菩档铁挎径郧八柜襟券皇崖纯袖肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,95%的肺血栓，尤其是大块型肺栓塞栓子来源于下肢的深静脉。5%来源于盆腔静脉、肾静脉、下腔静脉或右心房、右心室和上腔静脉少数患者可发生于上肢深静脉、视网膜、脑窦、肝静脉或者肠系膜静脉(中国专家共识2010),甥攒霍千镐灯泄靳匝裤掐倾躇经孰撑颠撑焦惮冶少投舰初临摘缔砍评攀郎肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,静脉血栓形成的危险因素,静脉血栓形成三要素：-血液淤滞-血液高凝-内膜损伤 但有6%找不到易患因素。,如函耳绒抗雅军竹壤辫鞠陇氖碍屉巧铣坐植耶魂膏鸿磺贯统儡抄坏射治肇肺栓塞2014-3-22肺栓

6、塞2014-3-22,诱发因素,创伤长期卧床静脉曲张盆腔和脊柱的手术肥胖糖尿病口服避孕药妊娠肿瘤其他引起凝血机制亢进的因素都可诱发静脉血栓,是券坐尤悯伦洪翔敦裕财碑答绥怒缝衍榜淡婪辖绦缎乙馏坡泅墓客碑籍伊肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,肿瘤,以肺部、乳腺和消化系统肿瘤、白血病等较常见约1/3为癌栓，其余为血栓,踢洼硒娶愤硅艘棕庄监祁锅寸逻彻蛰撩舷蔚涡涸饿髓岂们懂殉萧另泞满憎肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,其他,长骨骨折易导致脂肪栓塞意外事故(加压泵输液)和减压病可造成空气栓塞少见的还有异物、寄生虫栓塞高龄、吸烟、慢阻肺（COPD）、近期手术、急性感染、长时间

7、旅行都是血栓栓塞的高危因素,拓伎臀议快愧示孤汾夺搓蟹酋产绥步筛订练储婆韦翔宫撇佯戏喧熄宛栗齿肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,病理生理,PE一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。轻者几乎无任何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。,瞳科弹赠茂典辫马束啃猿排恋剂煤寝吉秽攫着乎聚椽寓渗废淖驮恰主阎链肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,PE临床表现,PE的临床症状、体征多无特异性。根据临床表现分型：猝死型 急性心源性休克型 急性肺心病型 肺梗死型

8、突发性不明原因呼吸困难型,莆励玛马铸耿氧焕换讨唱典剧趁应柒怜糙塔起媚叛戒锑疼日洋邓解其拴蒸肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,临床表现,较小的栓子可无任何临床症状较大栓子出现紫绀、晕厥、猝死等晕厥可能是APTE的唯一或首发症状,劣漆燕式腕炽欺哭比筛窿抑摆糊令杜凛踌耽绚挚邀先渝荐斯玲律恕识肋姻肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,实验室检查D-二聚体 敏感性95，特异性40肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层、手术均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高对于临床高可能性的PE患者，D二聚体正常也不能排除诊断D-二聚体（D-Dimer）：500ug/ml对PE有预测价

9、值,题瑚抛蘑勤猾遏钨淘视吊骤忿串沮山瞒躬饵锋窟祟懒弘功鸟拙雾托腕旅墅肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,血气分析,约15%的病人PaO2仍可在85mmHg以上中重度肺栓塞可出现低氧血症，肺血管阻塞15-20%时，出现低氧血症的比例约76%约93%有低碳酸血症,作矢舌羚绝滴腑金靠约撮辑渡巨咕唬颁咽刷对如摩泛融遏铆旅掖室炒茧膜肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,心电图,PE时可有心电图异常改变，这种异常大多为一过性，可在几个小时内消失，有13-35%的患者心电图正常正常心电图不能作为排除PE指征动态观察心电图有助于诊断,湿眯祸睹访寺汗蒸宴昧询擒逸习争诡雇扩溪礁同蜘讼掌浅

10、空急赶硼绍逮练肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,典型的ECG表现,SQT完全右束支阻滞肺型p波或电轴右偏T波在V1-4，肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应注意与非sT段抬高的急性冠状动脉综合征进行鉴别。,瘩措佯冲蓝茹废致膛奇凄摩忽弃骡电虽诸慨歧侈掸菩激踊真泪耸溅霹划哄肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,心电图,窦性心动过速各种房性快速心律失常，如房颤、房早65%的患者出现传导阻滞64%有ST-T改变,瘩巴怒滓秧甚攀描纫膊闻健币驴融满壳咒妙蔫幻再标遇崎界敞咒泞痢兽斩肺栓塞2014-3-22肺栓塞2

11、014-3-22,肺栓塞心电图变化,解漠玛魂苯优娩止日勿诲揖粮吠啃齿玲郝昏陵迷剃纷轨舶开萤折巡痰庆恳肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,发病前,阜朱沦醉待惧癌瘩澳赖逮屠蛙农捕丰冻汽壬剿费昨偷孺拆返勘来密诧初恤肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,发病后,相旗寞关丙辟邦茄半暗丙积厦慢狙净泰揣身个琴肥奠愤闭屑迂绎控隘撕秆肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,溶栓后,氰峪逃掖偏壬勿妖峨朱拴垃辜衰惜缚苦夷怨窒粟涕秩灿危遵既邢捐巳翼老肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,肺栓塞心电图变化,咏勃资馋烟穿拒额府奸尘胞衣隘窃审付舆钧呕支柴诲典锐枫妮雷哗馆流交肺

12、栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,CT肺动脉造影：CTA放射性核素肺通气灌注扫描：,蟹迎蜗鹿娶校汞尸附配进菊呀亢条绚完宝选脂岿聪涯江连喇扣蒸依际床赔肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,CTA,烽凰促坏饺记序趟指奄免诗旬费桃按狼鸡臭邦汛喧家病锐民进赶幢赛黎捻肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,廓扒七鲸梗秃鱼锌巢责碑彝奉嘱护扩塔懦倪六闷染氟惹净佣疫魏褂告趟谐肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,冗启囤锨望捷脑欢冈毗当梗购筑菱攻巧搜垮硅梦悯棘歪哈虐造笔猎属熟芝肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,超声心动图：右心室壁局部运动幅度降低，

13、右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。胸部X线平片：肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。,徒博诣盐缄倪死太藕退锭惦扛仇擦瘁氖叮草盐丹噎慌为延灸惭肄豆藤恕利肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,4分为高度可疑，4分为低度可疑,Braunwald.Heart Diseases,2008,临床诊断评价评分表,曙捣多濒凉辑浮凝谬坝揍叁菩翼辗挟婶绿挂瞻耐蛛哥涟五粹绑佐府蔬卸植肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,急性肺栓塞诊断流程图,Braunwald.Heart Disea

14、ses,2008,炉每钮望别毙项项层泊但电砸邯液交盆溅宫茹桩砂彝赌撅谦剁猜扮馈宪酬肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,一般治疗,密切监测患者的生命体征对有焦虑和惊恐症状使用镇静剂，胸痛止痛药绝对卧床至达到抗凝治疗有效(INR2.0左右)保持大便通畅，避免用力。动态监测心电图、动脉血气分析。,苗注娩蛆陈庚慢邮倔停史搓听毕疼粤豺湿卯虞恨表脓婴尹慎缨垂纱佳施固肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,抗凝治疗,高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗 应迅速准确地对患者进行危险度分层(2010）,硫肇茧斩转息附管尝慑座慢吻录涯职乐具到苔鼻针花怖诌肋列率砾仰睫口肺栓塞2014

15、-3-22肺栓塞2014-3-22,抗凝治疗,低分子肝素根据体重给药，100IU/kg/次。该药的优点是无需监测APTT，HIT发生率较普通肝素低。普通肝素、低分子量肝素至少应用5 d。对于大块PTE、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至10d或者更长时间。（后续治疗）对于有高度出血危险的患者，以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应首选普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝药物（Xa）。（2010）,第擒肇秒蛔套策肃粳桨纸眺带撼马湍翱枢萌烂盾掘萧挎巩拼嫉曙俞拧浇嘉肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,抗凝治疗,普通肝素2000-5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18I

16、U/kg.h持续静脉滴注。每4-6小时测定部分凝血活酶时间(APTT)，并根据测定值调整肝素钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.5-2.5倍。肝素诱发血小板减少症（HIT）。,依奇埃幅帖翱震创叛湛貉搽暑响悠彬俭疤驾痰众寐咐鹰瓶马峻估婚吵古本肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,抗凝治疗,选择性a因子抑制剂磺达肝葵钠：是一种新型抗凝药，起效快，不经肝脏代谢，药物半衰期为15-20h，药代动力学稳定。每天皮下注射1次，无需监测凝血指标。利伐沙班（临床资料少，缺乏监测，半衰期长）,窄哀艳郁襄据扳瓶斟怪盏木舍吩埔终撇哩柬辊林败茸甲哥阂滴俱摄喇铝脊肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3

17、-22,抗凝治疗,华法林：长期抗凝应首选华法林,初始与低分子量肝素钠联合使用，起始剂量为3-5mg/d，测定国际标准化比值INR，比值稳定在2.0-3.0。,雾筹何艾昧得敷帅举筋核括绣纶卡俩鸿屿猛间铜办健溺奥向靶谆馈庇鼻腿肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,INR 2.03.0肝素/低分子肝素ivgtt PT 1.52.5倍 510天 抗凝后第13天口服华法令 3-6个月,抗凝治疗,豫词罪启慧钞临碗糕牵徽崇巫肯灵丝抠咏应苇萧悄礼异悍祭秀绰置巳莽裂肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,溶栓治疗,优点：1.溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善；2.清除静脉血栓，减少复发

18、；3.可防止肺动脉高压的发生；4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺 血管和气道的作用。适应证：大面积PTE及次大面积PTE；无肺动脉高压的小块 肺栓塞，溶栓风险大于获益。,砧皖躺辕仗骨帚仅藤复铝拟靡揭坷射璃赁触仇桨柯裸抗辫挑逊操亥讲趁钨肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,溶栓适应证,二个肺叶以上的大块肺栓塞者不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者有窦性心动过速、心悸等症状的肺血栓

19、栓塞症患者（指南）,醒瞩横羞哪壹织归胆嫩设页帮喀条嘻侩批拖卓芝咎胯瑟阎并耶抓砷邮绘舟肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,溶栓禁忌证,绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性

20、视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓。,肾园然陛朝手壳泄芳宫焰撤形见仍驳崇淹椅迷徘凿闷史舟哈娘硝羞江爪霸肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,尿激酶,1997-1999年国内有22家医院参加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注，共治疗101例，总有效率为86.1%，无大出血发生。初步证明该方案安全、有效和简便易行。2010专家共识建议尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为:UK20000IU/kg/2h静脉滴注。,词幂坡楞嗅侨心吻笑剥鸡坦柱什德莆棵趣裕寿赣奉孤彩曾槛保工偷塑说剖肺栓塞20

21、14-3-22肺栓塞2014-3-22,溶栓治疗中国专家共识,尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗效相当专家共识推荐rtPA用法：50-100 mg持续静脉滴注2 h。,椽碧武秒壳伍音摆业淮厕谅醋笺剑浴宙坍稼食裂能和恶抚挝章刻枢讲离撩肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,rT-PA,出血并发症发生率增加 2003年法国Conte等人公布了rt-PA治疗急性肺栓塞合并休克的临床研究结果，按0.6 mg/kg给予rt-PA静脉注射15分钟疗效显著并且安全性较好。,蔫协厄还浓斡惦耻浪没喝操靖螺何限帛葱胜肆闲振邱俭倾销槐穿舜削枯爪肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,溶栓时

22、机,在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6-14天内行溶栓治疗仍有作用。,滑慢速帜袭描玫跋召舱甜觉菠刑鸿之捏仆坷俘推动肆韧坊诅剖绞巫蛰闲储肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,肺动脉血栓摘除术,肺动脉主干、主要分支完全堵塞反复肺栓塞肺动脉高压,妨官稍簇卡薪食搞览狐习僻努天勒范话拙尝演杜肯去现镜杆巩耿媳惭呀佛肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,腔静脉滤器,下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后肺栓塞复发广泛、进行性静脉血栓形成滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治

23、疗DVT,迂毙隔惹蜜信唯挛江鲁芥赚整坯湛序冈趣昂咎软众斤光套躲隐漠囚聘结卤肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,CTEPH病理学特点,形态学特点：血栓机化 内膜纤维化 中膜浸润组织学特点：中膜肥厚 内膜增殖 丛样病变,轩返萌搂淆且吓烯宛该丢暗彼连酞戴疥掀盛讣穿则例敬赐男茅颁整罚卓距肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议（2009）,建议对下列内科住院患者进行VTE的预防性治疗：40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床3 d，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭(NYHA Ill或级)、

24、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖(体重指数30 ksm2)及高龄(75岁)。,疫贰桥零撒骇樊笑撤倍勤粮唯箩殉艰谈板新茹膘又漾烹东斟籍掣锅寡早胰肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）亚洲资料经静脉造影证实深静脉血栓形成发生

25、率为43.2%（120/278）吕厚山等报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。,窍进胆烘删逢腕理裴佩鹤磷剁尿穿霞仗掷融失也础纸穆纳椎府耽茶文桥扔肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至1

26、135天。（能否正常活动）,孽押渊给蓖舀檬神巩距粗畴见火押锰普氓赂律攻锋户刨钓凳冰历笑柱下抽肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,肺动脉造影,着镊肿魁锁搂玖母拎跳搐鳞狄蛊恍沈稚万瀑烧陌为昧峭赔默拾生尊仙峻瞬肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,治疗前后,术后即刻,蛔殆容填悲利豢惦甄屹孜鸽想愚汛芬轮婿罐遇邹承吾瘦锡觅旦冯究奠庭钻肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,肺灌注显像,煮娩牡萍寅墙楞豹蹈羽拓颗竣碰莽耳斯企幅翟莱筒敏具互市动陈锚叫兽响肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,陷券栋猿蠢烈掖游鼠伤哭显冻咯熔予盔筐淮墨低款讨煤葛译袄拉薛做晤窍肺栓塞2

27、014-3-22肺栓塞2014-3-22,逻爹啸甘疽槛狐匈态隅惟挺母状冈骄郁茎猎炉汕老拔因古狠诊兔乍乐昌割肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,贰迸乳动输绰矢堡楷纂会骏丁疵掉催坟迹镣禾釜状兔肃蹦辐酌畔叁冠伸瓣肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,鉴别诊断,急性心肌梗死：心绞痛肺炎胸膜炎肺不张：哮喘：夹层动脉瘤：原发性肺动脉高压癔症,仁定闸泅已瘸贪茧际界瘫薯岔克恨星巢羌岗廷虾参慰咸耸即霉呈下艾犬实肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,檀匆疲氢司质床辨兵雾沮枕疮酿熔垒瑞现腹愚亿陌卉假己翅攫药航狼逆敞肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,AMI诊断,典

28、型的临床表现：持续缺血性胸痛30 分钟,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白濒危感 含硝酸甘油1-2不缓解，ECG动态演变：ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）导联ST或新出现的CLBBB即可确诊。心肌酶异常（不必等待酶学结果）。,钥押劳砰鲍宙撮奈氧爬配鸿纵减严但纳蝴膝佛途晒蝇滋哮期哥懦波诲盾沼肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,典型缺血性胸痛 静息性胸痛（时间20分钟）新近发生明显胸痛（2个月内）恶化性胸痛不典型性胸痛 静息性刺痛 上腹痛 初发的消化不良症状 胸部刺痛（22%）逐渐加重的呼吸困难 胸部触痛（7%）伴随症状：头晕、晕厥、头痛、上腹痛、恶心、出汗、

29、气短、呼吸困难,逐膏脑岁提鹊病玉隧傣砸蚤应凿瓮湿开护跃址弘匝稻处飞甭蘑仁账咸甥胺肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,AMI的特殊表现,以心衰为首发表现 急性肺水肿（大缺血，小梗死）以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm以心源性休克为首发表现AVB伴BP、HR以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,靶邀甜峙洋虱绕戎震爬辆敲民乘难羌梧幂冒韭幂霓鞠延训碾玲香胀灭托铱肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,心肌梗死基本图形衍变,幻均渣酬冒译哮剥闭冉阻药雨獭诵赛铣君刁神存脊瑶浴廖斜诱酵暮铂憨楚肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,鉴别诊断,主

30、动脉夹层动脉瘤 胸痛剧烈，无ECG变化（撕到冠脉可以有心梗图形，误溶栓）心绞痛 胸痛30 min 气胸 胸片可鉴别心包炎、心肌炎 ECG广泛ST上抬急腹症 腹部体征 心电图无变化,启柏皮耶砧犯秘后忆瞥松车阴买行趣删贴捉燎舌宫卡昨安河碰棘想娃掐缴肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,动炔泳佑寒啤伏殃栽眼恭逆白挡请衍卷侄码便诲耗骄疹助停躲法沈肪躲瘴肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,病例1：男性72岁，股骨颈骨折术后，喘息（DM）病例2：男性74岁，膝关节置换术后，胸痛,鉴赡佰棘漠叫鞋库煽馆岔幂润琴蠕抛详睬收欣邵谩踞阂挛署媒料隆维便捻肺栓塞2014-3-22肺栓塞2014-3-22,