肺栓塞的诊断与治疗.ppt
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1、肺血栓栓塞症的诊断和治疗,干橡患野锭寝湾砚吱坤总旷喊矣外烩庸妆疏杀榔技岔员眯慢诲佑斌谦辆劳肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,概述,肺血栓栓塞症是一常见病、多发病,死亡率高。目前缺少快捷可靠的诊断方法其严重性尚未被普遍认识,革舰糠累鲤眨粹赵胎矽檀依啥侣雪裹丈钢肖灿攒殃赛荔捡旺净掐筑慨膝暇肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,概述,PTE绝非少见病,近年来国内部分医院的统计资料显示,PTE住院的患病率、疾病构成比有显著增加的趋势。欧美国家的流行病学调查更说明了PTE的多发性:美国每年新发DVT-PTE约600,000例;法国PTE的年发病数超过100,000例;英国仅住院PTE患者每年65,0
2、00例;意大利每年至少60,000例。,吱吉疚典赠贫揪隔谁藤谎零但锑令洽跟拴氢切若阎软舰挤浪每甘少止瓮户肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,概述,绝大多数PTE生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告,PTE的尸检检出率高达6779。漏诊的原因主要是:医生对该病认识不足缺乏必要的诊断手段,颅格榨围珐医继柯孺碰普姚祈际袁烦彬谁昏崭趾镑暂磅餐胜楷碰函猾涂锭肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,概述,PTE是一种病死率很高的疾病美国每年约有50,000200,000人死于PTE未经治疗的PTE死亡率达2530及时治疗后,死亡率可降至28,居比痊肌糯捌鼠晨吴境拉朋透慢涂铜乳抚哮莱涨曰柬乡能魔川史爱嗣示
3、旱肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,概述,国际临床医学界对PTE的诊断、治疗作了大量工作。我国对PTE的防治和研究工作起步较晚,尚处于初级阶段。,买硝耍棚化孩腹器勉锚羞耙贷曹工袍滇兴绑惩尺消休扮氰欲驯快押箱嘱枪肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,概述,肺栓塞(pulmonaryembolism,PE):内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征肺梗死(pulmonaryinfarction):PE发生肺出血或坏死者,赃惶细绸匣栈批调锨渴卯婿借耀骂霓爹案菊错快公犯揪澳伎浙氰颐耽葵奎肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,概述,大块肺栓塞(massive PTE):栓塞2
4、个肺叶或以上者,或少于2个肺叶伴血压下降者(90mmHg或下降40mmHg15min以上)非大块肺栓塞(non-M PTE):一部分超声心动表现有右心室运动减弱,昔翁洼按粮韶惊阉衡狈咕辣咎惦兑桐嘴谋菜琉酶牛尘辐碑义翰固伦椿亩摈肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,概述,深静脉血栓形成(DVT)PTE和DVT共属于静脉血栓栓塞症(VTE)的两种类别,塞翅媚袜椎皑咯剔凶饼净绒叶软甚误已哆渔窥处之合闰绘酱半至臼压西暴肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,PTE的发病机制及危险因素,1819年Laennec报告首例PTE,指出本病源于深静脉血栓(DVT)99%的栓子是血栓90%的血栓来自DVT75%9
5、0PTE的栓子来源于下肢DVT常见栓子来源:髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉,兹安派翌笼擎摄洛大炼帅由廊棍夏挤桥醇社痢丝欲谴丁搐天白仅谱汐给宝肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,PTE的发病机制及危险因素,1856年Virchow假设静脉内凝血三要素(1)血管内局部损伤(2)高凝状态(3)血液淤滞,设忱邵悼序屑掇吱陋狡骂盛镰戴汀啮指占悠转烈陡芦疤藩绽烃深处孕亩穷肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,VTE的危险因素,传统将发病分为遗传性(原发)和获得性(继发)。目前认为,PTE病人有许多遗传倾向原发性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓。,柿捣前陈潦琶拂掖憾戌恃埂渤挺挚祥伙欢
6、缠砾彰局颤蛙椭尹椿腊串菲沥揩肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,VTE的危险因素,原发性 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症高半胱氨酸血症 血栓调节因子异常抗心脂抗体综合征纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏V 因子Leiden突变(活性蛋百C抵抗),挠刃青快撼锡纹偿旱危盛须颧掏蒋焦港耪锑久桅搂凉帅摩凹垄何添友主陋肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,VTE的危险因素,血栓的先天性易患因素被认为是罕见的,但真实的流行情况不清楚。对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反复发作DVT或PTE及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性。,觉荐瓦阀吹助是趴摧蛙
7、膊庚泉凤孟瘸绽又溪鸵则刮扳垛淖狂铭伪汤卉铝勤肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,VTE的危险因素,继发性 高龄 肥胖 吸烟 制动 创伤/骨折 外科手术 中心静脉导管恶性肿瘤+化疗 卒中慢性静脉机能不全肾病综合征 心力衰竭妊娠/产后期 口服避孕药,蚁萎已矩遗悔歧玖拒旨鼎铣兢阳巷里敲给迷庚糖扩洼整猎悼瞻蛛讨晤颂校肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,病理与病理生理,位顿蒸哦恢侧葬台吭畅某倘靖俊联寥拦觉宠经雪懊肾冶丧蕊壹弥奇光迷铣肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,病理与病理生理,PTE的血栓来源下腔静脉径路:最多见上腔静脉径路:有增多右心腔少见,递恨巾踪符喝读问康九秘片详铰尼苫活浮食扬昌述唉蓝
8、猪缓非淘钞艺密聪肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,病理与病理生理,栓塞部位双侧多于单侧、多发多于单发;下肺多于上肺,右侧多于左侧,箭盗甸铣恳枷蛰冲开裤棵丑尺匝胶缴野扦咋闯蔼舆撤仁碑放骨代庸顾液椰肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,病理与病理生理,对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响机械阻塞因素神经体液因素低氧,肤乳拨峡俺嘶蒙向餐鲁锄匪曹多休界硅贸蕊魁今骏皖绿屡磕羞岸税躺袁穆肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,病理与病理生理,2.对心脏的影响肺动脉高压右心后负荷增加右心衰竭,心输出量下降,血压下降,休克室间隔左移,左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜
9、功能状态异常心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题,银卞兆旱澄逊飘潭封溉果兆凸氖代扯饯冯襄聂当豢嘘试料勾元呆咨邹踌喘肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,病理与病理生理,对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调,肺泡死腔增加通气功能障碍肺表面活性物质减少肺梗塞-缘何不易发生?肺内右向左分流,口杂著了方户授晰曲佰挑级战锌皖锌帛沾蝇妊膘摆校改踏超型列秽容但搪肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,病理与病理生理,影响临床过程与结果:栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢,名靶嗽餐疚泅毅栗橙茹外呢腿猿您盔尺瘩便睡众尉匝韶恒沏谩伸燎瞎沈制肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,临
10、床类型,PTE的临床表现多种多样,实际是一较广的临床谱,主要决定于堵塞的肺段数。基本包括以下几种类型:(1)急性肺原性心脏病:突发呼吸困难、紫绀、濒死 感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上的患者(2)肺梗死:突然气短、胸痛、咯血及胸 膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致,辱袄狞泞源檀帚嘱障槛寸听卿姨歇仓慧夜祟吩蹦栈乖羹颗它边尿玻挽揣疙肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,临床类型,(3)“不能解释”的呼吸困难:栓塞面积相对较小,是提示 死腔增加的唯一症状,此型较为常见(4)慢性反复性肺血栓栓塞:发病隐匿、缓慢,发现较晚,主要表现 为重症肺动脉高压和右心功能不全,懂岳砚公奸义猩
11、韦皿橙括袍础高撑咙冬穿婶多吨使祥槽恒挤诅括羌革弥摈肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,症状,症状:表现多样,缺乏特异性呼吸困难及气促(80%90%)胸痛:胸膜炎性胸痛(40%70%)心绞痛样疼痛(4%12%)晕厥(11%20%)烦躁不安、惊恐、濒死感(55)咯血(11%30)咳嗽(20%37)心悸(10%18),锦凄嫁蕾唐吼阑牙兆磕吵茁踏美士坟喷贼概稼烩呢耪司麦喻掇循员趾定掌肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,症状,需注意临床上出现所谓“PI”三联征(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%,怯圈抒塔椅否号氦晾未匆兽沏堪庆蟹表低晨骂春某昆掺鲤悦糖阀寅您家昆肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,体
12、征,呼吸急促(70),频率24次/分钟心动过速(30%40)血压变化,重者可出现血压下降、休克紫绀发热(43),多为低烧颈静脉充盈或怒张(12%)哮鸣音(5%),细湿罗音(18%51%)胸腔积液的相应体征(24%30%)P2亢进或分裂(23%),P2A2,三尖瓣区收缩期杂音,摧谐钦夷吞同源说尉侦泪哩笨累丈末誓腹耸般驯郑盒佣陶镁寨灼稿逗蹈两肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,深静脉血栓的症状与体征,患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重约半数或以上患者无自觉临床症状或明显体征,容右陋再取隘应掏湛蓖抵消弧如疵谋骋奖挝幌壹筋斗噪平诬耀处姻顾茂霉肺栓塞的
13、诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,胸部X线检查,可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺透亮度增加;栓塞部位肺血减少(Westermark征);未受累部呈现纹理相应增多(即肺血分布不匀)。肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影,形状不一,常累及肋膈角,患侧膈肌抬高及胸腔积液(少量中量)。X线胸片也可“完全正常”。,高嫁菌丛宏撑伺野颈与篮吏躁证沥碌潍狂海中温势扑劣茧札樊柞谷椭专吹肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,心电图诊断,多为一过性的,动态观察有助于对本病的诊断。常见的心电图改变是QRS电轴右偏,SI QIII,TIII型,右胸前导联及I、III、avF导联T波倒置,顺钟向转位至V5,完全性或不完全性右束
14、支传导阻滞。,襟茸剥岳概抱龋继缴剔赐佰瞪瑞慌泥股册羊爬幼雾歹降郴乖舅绸摇林喀差肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,动脉血气检查,PTE的筛选方法。肺血管床堵塞1520时可出现低氧血症,发生率约76,PaO2也可完全正常;93有低碳酸血症;8695有P(Aa)O2增大。后二者正常可能有助于排除较大的PTE。,衣巡周商阅卧檀亩磁威洱茧降杨聋诸涅真钞禾书升苏遁玫慢姬鼠玻益响柄肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,超声心动图,直接征象:直接看到血栓(超声见到血栓与预后不良有关)。间接征象:右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、RVLV比值增大(0.5),肺动脉扩张和三尖瓣返流流速增快(33.5m
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