肾功能衰竭RenalFailure2003wpy.ppt

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1、肾功能衰竭,Renal Failure,侈拒晴唱修内监款苫掷集扛改渴仅归召品倒磅虹束杜蜡莹莫两养滑来巨西肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,2,讲授内容,概述(introduction)肾功能障碍发病环节 急性肾功能衰竭(ARF)慢性肾功能衰竭(CRF),瓮节断邹橙住传烷雅炼瞄蝶谦酮询颂捍鞍件铲皖理分佯峨椿椒剥悸饱误吟肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,3,鸵枉粗吗嘉眠纠稀霍榨鼻耽发漾症夫治厕氧拓胶竹瘟升牵悟侦涌冷桐萄咏肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功

2、能衰竭RenalFailure2003wpy,4,肾功能不全的概念,当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物在体内蓄积，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍引起的一系列病理生理学紊乱，这一病理过程就叫肾功能不全(renal insufficency)或肾功能衰竭(renal failure)。,稼梭含纺盗涕潞吼框绝壕瞻如韩遁翌哭暖社趟夷妥倡迎麦恬蝶猖擞貉咬赶肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,5,Renal insufficiency is a pathological process caused by

3、many kinds of factors,and with varies kinds of pathological disorders,including imbalances of water,electrolyte and acid-base,and malfunction of renal endocrine.The clinical syndrome includes changes of urine quality and quantity,uremia,imbalances of water,electrolyte and acid-base,hypertension,anem

4、ia,renal osteodystrophy(renal osteomalacia,renal osteopathy,renal rickets).,Definition:Renal insufficiency,敏快瞳杠钓瞅橇蚕椰杉闸巳钦陋贸顷范创台缆狮潭硬览玛社丽铺耕副瑟碟肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,6,Renal Failure,AcuteRenal failure Uremia Chronic,亩机恤簿垛哄项殉蛰坑寅由坎迹媚酶熊良迂煽骗郑猖赵爱篆级翟津芹扦须肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭R

5、enalFailure2003wpy,7,肾功能储备,Nephron:170-240 万,50-100 m2 受损30%：可完全代偿。受损1/2-内生肌酐清除率25%30%:失代偿，轻中度氮质血症(azotemia)。内生肌酐清除率20%25%:肾衰竭，较重氮质血症，出现尿毒症。内生肌酐清除率20%:出现严重尿毒症。4万:勉强存活,郊寺柜坞碳瑞妓徘淡摄棚竞瘦拌曳讨甄宰忙弛榜杯讳惰离毙率老丈速尧晕肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,8,第一节 肾功能不全的基本发病环节,一、肾小球滤过功能障碍1.GFR少尿、无尿（1）肾血流量减少（2）

6、肾小球有效滤过压降低（3）肾小球滤过面积减少2.蛋白尿、血尿 滤过膜通透性增加二、肾小管重吸收和排泌障碍1.近曲小管重吸收功能障碍肾性糖尿、磷酸盐尿、氨基酸尿、小管性蛋白尿等。2.髓袢浓缩功能障碍多尿、低渗尿、等渗尿3.远曲管和集合管排泌障碍钠、钾、酸碱紊乱三、肾内分泌功能障碍1.RAAS();2.EPO；3.25-OH-D3羟化；4.KKPGS；5.PTH、gastrin灭活,董蜂框基甲靴插蛆短殖既温客池督迟为蔗绎缓兆声谋攀杠颅炭替撅仅镶牺肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,9,【案例16-1】患者男性，32岁，因车祸致使右腿发生

7、严重挤压伤而急诊入院。体检：患者神志清楚、表情淡漠，血压65/40mmHg，脉搏106次/分，呼吸25次/分，伤腿发冷，发绀，从腹股沟以下开始向远端肿胀。膀胱导尿导出250ml。立即静脉补液和甘露醇治疗，血压升至110/70 mmHg，但仍无尿。入院急查血K+5.4mmol/L，输液后外周循环改善。再查血K+8.6mmol/L。决定立即行截肢手术。入院72小时，病人排尿总量为250 ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的20天内病人完全无尿，持续使用腹膜透析。因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死。入院第21天，测BUN17.9mmol/L(3.2-7.1)，血清肌酐389 mol/L(8

8、8.4-176)，血K+6.7mmol/L，pH7.19，PaCO230 mmHg，HCO3-10.5 mmol/L。尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。虽经多方治疗，病人一直少尿或无尿，于入院第36天死亡。,驭旧杏研菲湛贰伴鸯摈酥隧阮亿熄撒酱形骆夺僵诛限巩关待幽毫菊旋硕太肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,10,概念原因与分类发病机制发病过程与机能代谢变化治疗原则,第二节 急 性 肾 功 能 衰 竭(acute renal failure,ARF),匹栽披冤雹蒜隙柞梅建复聪酒骚疚巍照贫汹柑淫滤毋蹄铃蹿孙郝智府捡陶肾功能衰竭RenalFai

9、lure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,11,各种原因GFR急剧 和/或肾小管变性坏死 内环境严重紊乱。ARF is defined as a precipitous and significant(50%)decrease in glomerular filtration rate(GFR)over a period of hours to days,with an accompanying accumulation of nitrogenous wastes in the body(azotemia),with or without oliguria.,概念

10、,横畏淑扼彬腹无洼所容井吉怀慌困耽辊阀滞扁歉琼娶燃收聊龚番具滞妈蔓肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,12,一、原因与分类,坛瘪箩硕憎搏蒲煤驱宛乳席抬碳闹鬼羡成卒妖叶戮癌起丰游臂靳荔灯啄汤肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,13,(一)肾前性ARF(Prerenal failure),原因,有效循环血量减少（休克早期、心衰等）,特点,无肾实质损害为功能性肾衰,尿量减少、尿钠40；去除病因，肾功能迅速恢复。,朔靳隶伙舵峙继第鸟达绥习寒蔼壬巴漠汝污拉骏郊墅生鸵蝇或声掳驶背镐肾

11、功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,14,发病机制,有效循环血量,肾血流量急剧,GFR肾小管重吸收,少尿内环境紊乱,交-肾（+）,肾血管收缩,RAAS(+),拖野崖殷咙凛老木忙鲸朋份冕钾之吵掩暖澄磁盛丝痢柠拭淆旬厄级石惫占肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,15,原因,肾以下尿路阻塞（结石、前列腺疾患等）,特点,早期无肾实质损害，属功能性肾衰。,晚期肾严重损伤，属器质性肾衰。,(二)肾后性ARF(Postrenal failure),痈许章涪蛀酪否赶仿肇精踞玲羊喧厩称帘封凹

12、甸绑洼颂鞍纵剂砧迎抗穆贰肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,16,发病机制,尿路阻塞,肾小球囊内压,肾小球有效滤过压,GRF,少尿无尿内环境紊乱,叁码坤嘉捷霖惩针澳肄轴虫锣互艰侮洽虹肤丙蚁洁恿噬纷函挠兵鱼芥魏吨肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,17,(三)肾性ARF(Intrinsic renal failure),Intrinsic Renal Disease,ATN,Glomerulnephritis,Interstitial nephritis,疫皑烦全紧型角勋榜

13、益嫩护卓椅凭缸介蟹截哈篆汹驼俏业条廊卜奎绸浆疲肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,18,原因,1.急性肾小管坏死（1）持续急性肾缺血（2）急性肾中毒（重金属、有机溶剂、药物、生物性）（3）体液因素异常:低钾、高钙等（4）血红蛋白和肌红蛋白阻塞肾小管2.肾实质性疾病（1）急性肾小球肾炎（2）间质性肾炎（肾盂肾炎、狼疮性肾炎）（3）肾血管病（恶性高血压、血栓形成、子痫、结节性动脉炎等）,个稀碗扮昧曰臂海淡孙秽侥菊麓叼蘑竣借由最世帽化饺诛攒泰忠迫杀检容肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure200

14、3wpy,19,特点,有肾实质损害(器质性)-常有急性肾小管坏死(acute tubular necrosis，ATN),少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿）；尿钠40mmol/L,尿肌酐/血肌酐20；去除病因，肾功能不能迅速恢复。,说抵融先神文羞既蚊攘墙恩讨衙媚蜀请昭愧庸两赫梳龄蔬滁拇聊钡窑稳怨肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,20,案例17-1 病因：右腿发生严重挤压伤，尿中有肌红蛋白，说明肌红蛋白释放入血，导致肾小管损伤。类型：静脉补液和甘露醇治疗后仍无尿，属急性肾性肾功能衰竭。,健慈倔吴药吝啸挂哺疑断意讽伯醉廷稗亿橙代绷

15、柱耍某葱泻洼狂肚乖雄獭肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,21,肾小球因素肾血流减少超滤系数ultrafiltration coefficent(Kf)肾小管因素肾小管阻塞:细胞碎片管型原尿回漏肾细胞损伤,二、发病机制,氧英合点淀儿钒炒弗咕阵唤鳖吠享乞宛狡壕锻坛悯裕狡绞只萍他蓉咨嫁钥肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,22,肾泌尿功能急剧障碍(少尿无尿),病因,？,GFR,(一)肾血流量减少,航咐厌挣娱孺颗竣秒道液妓赌相姐顶话邵小寝摩侩他频耕盅呢慢卒匪庸撇肾功能衰竭Ren

16、alFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,23,1、肾灌注压降低2、肾血管收缩收缩血管力量(儿茶酚胺、RAA、Ca2+内流、内皮素）舒张血管力量（PGE2、激肽）3、肾血管阻塞（肾内DIC、内皮肿胀）4、超滤系数降低,肾血流减少的机制,戎露舞吠肝鸯友纬凶履洼赔宿圈鞋胃贸帆昧率蜗迹芜澄座山铣满遍弄淡施肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,24,GFR,肾血流减少,肾灌流压,肾血管收缩,血压,CA、RAS、PGE2,肾缺血,套坚竭怂搐欠叫眨飘差盟录投插新惠训急厩犊疾风堑扔研啤差群储诈躯设肾功能衰竭R

17、enalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,25,(二)肾小管阻塞,肌红蛋白、血红蛋白、细胞碎片、骨髓瘤蛋白等 cast PBow PnetGFR,旺楷疯十足偶轰桃纫越屑洽趣怖娄屠粕拜盐建亚敖季啄既莽怖帐九寞死锁肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,26,(三)肾小管原尿返流,上皮损伤 超滤液回漏Renal Interstitial edema PBow PnetGFR,尿量减少,安惋苔谁奉缕换碳边挨寝坏米皇植啃桐滑前斯土臃以定说矗驾矫匝浆瞎二肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾

18、功能衰竭RenalFailure2003wpy,27,（三）肾组织细胞损伤及机制,损伤的细胞 肾小管细胞：功能紊乱、坏死原尿回漏 内皮细胞：肿胀、血小板聚集、功能紊乱 系膜细胞：分泌内皮素等滤过面积、Kf 机制 ATP：导致钠泵失灵、钙超载 OFR:脂质过氧化、共价键结合性损伤 GSH：细胞抗氧化能力、膜稳定性 PLA2：细胞骨架解体、膜降解、PGs/LTs,参与急性肾衰的发病。,聋食柏腆骤挤韦绝莱舞猜法亡甫凶峦肤硝欲博梅舱姜球肚特们渊献漏窟才肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,Mechanism of Tubular Damage

19、,Renal cell injury,Necrosis,Renal ischemia,Nephrotoxic agent,Ca2+overload,ATP,H+,Anaerobic metabolism,K,Mg,P;NaCl,Hypoperfusion,Redistribution of RBF,Reperfusion,OFR,PLA2,伙掺固蔡脆侯卉洼剂郧殷族咒醇凝田愤盒便肉痉马氮袭秧韦无那壹杂借之肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,29,案例17-1 该患者排尿总量250ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。此ARF主要机制为肌红蛋白

20、阻塞肾小管。,饺砂汾凛吊理坯鞍捡巴蓖荒湖逻分登生呛苛靶帛讹棺挤困果欠煮岛猿蛾略肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,30,三、发病过程与机能代谢变化,(一)少尿型ARF少尿期(Oliguric phase)多尿期(Polyuric phase)恢复期(Phase of functional recovery)(二)非少尿型ARF,稚绍靖融檀避辣沈拯骡高灿雕涉烯举痪唁炉县赴颊润纵师饶还战惊醚闰演肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,31,（一）少尿型ARF 1、少尿期(Olig

21、uric phase),病情危重，尿量减少，伴显著的内环境紊乱持续数天-数周(平均1-2 周).50%mortality,沂惊仅狸夫氓狙蘸饮蹭谬饥恳韭屎拙洁贪聂捐暑飞昔震兜奢汐厄盗天匹戴肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,32,少尿期的机能代谢变化,“一低四高”尿低：少尿水高：水中毒K+高：高钾血症H+高：代谢性酸中毒N 高：氮质血症,影提虚忘染厕象刮切匪攘诺娘氨对纲坦炮豆迸逻蔽毕彻捶袱疫加刃尔巫笑肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,33,（1）尿量和尿质的改变,少尿或无

22、尿低比重尿尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿,刺沼杰伎蚂柞讥发舞缠桨违帧总敞婶尹孔朴胀怎钎寺怪蒋羹聂网条强奢古肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,34,功能性和器质性 ARF的尿液变化比较,订忱寿碌胸吧氢举先靳肄奎顾肄众鸦什幼呼藻她恩咏健狞哦换男态吹挽捍肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,35,（2）水中毒,少尿，排水障碍分解代谢，内生水 摄入或输入水过多,水中毒,稀释性低钠血症,脑水肿、心功能不全、肺水肿,严密观察出入水量，“量出为入”,五吻须锦嫩呼盟厨瘩谍操酌誓噎厢最帖懂霹峰

23、容锑败惫氨大屎蛋兔蜕缘搭肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,36,（3）高钾血症,少尿，排钾障碍分解代谢，K+释放酸中毒医源性:库存血,输入K+过多,高钾血症,cardiac arrhythmiaCardiac arrest,膳堆机勘势旧泳兢举蹿谦杆选辣烽星捧避卵吱哮负糟簧般晨葱寡枫思诺罪肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,37,（4）代酸,GFR酸性产物蓄积肾小管重吸收 HCO3-肾小管分泌 H+,NH4+分解代谢 固定酸 少尿,酸中毒,高钾血症,中枢神经系统、心血管系

24、统、酶等受抑制,曲育烘起嗓艳峪努厅断宋迹室凌朽胖掷塌屑豆刀帅俗晒吨浦蓖藩沈兼混苞肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,38,（5）氮质血症(Azotemia),GFR肾小管排泌 NH4+蛋白分解 N 少尿,氮质血症,尿毒症(Uremia),血中尿素、肌酐等非蛋白含氮物质含量显著增高(NPN 28.6 mmol/L,40 mg/dl)，称为氮质血症,墓陶关既婿咎戏京映欠贷耐底践灼掷告魄咬白寒萎村记亩血戈延投肋幻僚肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,39,2、多尿期 Polyu

25、ric phase,尿量逐步增加（400ml/d）预示肾脏开始修复，逐渐恢复功能.,肾小管上皮修复&增生,细胞因子和生长因子EGFTGF-PDGFIL-1,眨亥戍割贰做改厩呼犁乞瓷樱瘦衫减嗣藩霉妥阿源畜矫摇琅这效灶遁褐佛肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,40,1.肾小球滤过逐渐恢复2.肾小管阻塞解除3.渗透性利尿4.新生肾小管功能低（特别是浓缩功能恢复最慢）,肾脏滤过功能和肾血流恢复,多尿4000-6000 ml/L,脱水,低钾,低钠,泰吼饭铡娥驮嘱散探陷睁铡怒忿椽妓学匿韧汾称躬趾逮翻整嫌噪倒讥埠豫肾功能衰竭RenalFailur

26、e2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,41,3、恢复期,The phase of functional recovery：BUN、肌酐和尿量逐渐恢复正常，浓缩功能恢复最慢，可能会遗留永久性浓缩、酸化功能障碍或GFR降低；某些ARF 病人转为 CRF.3 月-1 年.,藕挑丽蓝窗朴笋焙按蔓读式朵橇懂旗牟柒贫腔豌眼茁椿工榜续硬惹歪溅颤肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,42,(二)、非少尿型ARF,GFR和肾小管损害程度较轻病程较短症状较轻预后较好非少尿型与少尿型可相互转化,如蔽焕天缺固氓缄羌船粹子济朝悯粥沈

27、岸桔尊蕉管巳苏躇长争姻翁拂涸讳肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,43,防治原则,病因学治疗ARF的治疗少尿期 1.控制输液量 2.控制高血钾 3.纠正酸中毒 4.透析疗法,拐熊暴咙嫉萧侣殷艘舱绪豌矮卖璃申昭拉颧毗默弯饵疗墙瑰苗跃勋洒仍哦肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,44,【案例16-2】病史：某女性患者，因精神不振、嗜睡1月。呕吐、尿少、面部浮肿2周而入院。患者于10年前因感冒、发热、咽痛，出现尿频、尿急、排尿烧灼感，未曾治疗。4年前发现多尿、夜尿、烦渴，眼睑、面

28、部、下肢水肿，尿中有蛋白，红细胞、管型等。伴有消瘦、疲乏、无力。上述症状日渐加重，曾于1年前前往医院检查，诊断为“慢性肾盂肾炎”、“肾功能不全”。治疗好转出院。近2周来病情加重，活动后心慌、气短，伴恶心呕吐，精神不振，嗜睡，来院就诊。,悉铸费吉擅亲瑞苞沏静州丙账歹员蔼狂茬撕珍虎窖厢我膨傈乙诞啊辨榔诽肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,45,体检：患者极度衰弱，精神萎靡，反应迟钝，但意识清楚。面部重度水肿，皮肤、粘膜未见出血点。体温 37.5，脉搏96分，血压150115mmHg，心界向左扩大，心前区可闻III级吹风样收缩期杂音。肺（

29、-），肝轻度肿大，有触痛。双侧肾区有叩击痛。实验室检查：红细胞2.55 1012/L，Hb73g/L，WBC9.3109/L，血细胞比积22%，非蛋白氮(NPN)191.3mmol/L,肌酐1387.9mol/L,磷3.07mmol/L(0.97-1.61)，X线显示全身骨质脱钙。K+5.0mmol/L,Cl-78mmol/L,Na+117mmol/L。入院后，虽然经积极治疗，但效果不佳，且病情继续恶化，曾多次发生牙龈及鼻出血。在住院第26天时，血压升至250/130 mmHg，非蛋白氮202.7mmol/L，肌酐1405.11 mol/L，并有数次癫痫样痉挛发作，随后进入昏迷状态，于住院第3

30、2天死亡。,疚告虾航无扎谎犯特茎危柜迢袜钩剪洋到谩秃泉赋瘸严央表杯死沽斌抛痴肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,46,第三节 慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF),概念慢性肾功能衰竭的原因 慢性肾功能衰竭的分期 慢性肾功能衰竭的发病机制 慢性肾功能衰竭时的机能代谢变化,盼擎脏春鸽叶靳老翻追魄梦富班斡卿闪溢算粤名跃山蕴伤激屎袁砖妮噬泥肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,47,慢性肾病肾单位进行性破坏 残存肾单位不能维持机体内环境恒定出现的内环

31、境紊乱及多种机能和代谢障碍。Chronic renal failure(CRF)：is characterized by a progressive,irreversible destruction of nephrons over months,years or more(10-15 y),insufficiency of renal excretory and regulatory function(uremia),imbalance of homeostasis.,概念,渠柱皱悔爪扁发皮失画痒槐泉嘉邻葵切弹靶硫避蜕痰错谱涸浩肋剃今离杜肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能

32、衰竭RenalFailure2003wpy,48,一、CRF病因,病因肾实质渐进性损害滤过率逐步降低肾衰继发性肾病：糖尿病(28%)、高血压(25%)、淀粉样变性、等结节性动脉周围炎肾脏疾患：慢性肾小球肾炎(21%)、慢性肾盂肾炎 多囊肾(4%)等其他:尿路慢性阻塞、药物肾损害、肾外伤等。案例17-2 该患者病因为慢性肾盂肾炎。,府驱尺型篙钨貌姻菊苯冈裁铃呜泛甩粮次跳军神校木呻冠哗康螺扯怕拥机肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,49,二、CRF分期,代偿期 Diminished Reserve 不全期 Renal Insuffici

33、ency 衰竭期 End-stage renal failure 尿毒症期 Uremic Stage,栓瘁移卑扇闯夫闷淄振筋瞬澄炼敦练铝哇词寨篇燥淮蔑鉴喻揖瘪况瞧朱驻肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,50,代偿期,肾小球丢失30%可持续数年 由剩余的肾小球代偿 无临床症状血BUN/Creatinine正常负荷突然增加时，可出现内环境紊乱,最惋雕挥崎几则怎佰苑桃警剪钩延哥大仪螺淌闪惊瓣忠扳坷隅剿呢姆瑟耍肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,51,肾功不全期,丢失75%-90

34、%肾小球；GFR降低为正常的(25-30%)，浓缩功能降低.血尿素增加 BUN and creatinine轻度增加可通过饮食控制,圃丹跋谅酝锹逗狄浙矾凋伊牌泽刺杏世潘慎难氦狼洱欢窿槛杂逾穗泌钦顾肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,52,衰竭期,90%的肾小球破坏，GFR 为正常的(20-25%)，尿量少oliguria anuria固定尿比重Azotemia水肿和高血压 anemia,师田歪英愤荧绿氛脆镰吊痊吗勿丽浙宣桐惶苗醇透设沟蛆悯椽艰磷觉预腔肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2

35、003wpy,53,尿毒症期,GFR 20%of normal出现一系列内环境紊乱的中毒症状,瘫嘉酞惠粪瘪睹免窃雇坤倾数殊池薛怂盘络南蜀淌菜千脆济犀裔琴彦磷瀑肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,54,CRF的发展历程,失代偿期,腰朵选桂辩姓疆沙孔乔惶鹤丘荫蚤波猾泉惑躬了渐冀舅周津桩寂套谍的蘸肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,55,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临床表现,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,帚抖趁干法事停噎滁咀字识咸客俊成乞察

36、肚舔鲤越篇鸳救瑚毅至兵邻揍辈肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,56,三、CRF的发病机制,1.健存肾单位学说(Intact Nephron Theory)2.矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis),隋旱庞友轿诛刀汉萌踊敛钞械夸透支纽阶杯匀惋难吠和俭勉幂蜒森揽当烯肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,57,1.健存肾单位学说,肾脏损伤,肾小球数量和功能,GFR进行性降低,残存肾单位功能和结构代偿,肾小球和肾小管坏死,残存肾单位数量和功能超过代偿能力,尿毒症

37、,死亡,俘贫青店茧杠仓消最哇袱汐翠骤加涌霉鞋僳孟肇札题哥肾丑恰摊肥打膛玛肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,58,2.矫枉失衡学说,血磷不升高,尿磷,磷重吸收(健存肾单位),“矫正”,肾单位 GFR,磷滤过,血钙,PTH,血磷,“失衡”,骨磷释放,溶骨,骨钙释放肾性骨营养不良,贼奠瓦郝糠僳淀壳拇辞隆拖胚展内险喘诧魄包射昧僵蹦层鞠害减弟酣汀议肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,59,四、CRF时的机能代谢变化,尿的变化氮质血症水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压 肾性骨营养

38、不良 出血倾向 肾性贫血,卢宁驮雪府午钠妒稍冯辜户邪锁恩管忆哟扦尚一滑徽挎马脸笑虐咽吨吟栈肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,60,（一）尿的变化,1.多尿:一般24h尿量常在2000ml3000ml之间，很少超过3000ml(1)残存肾单位过度滤过，原尿流速快；(2)渗透性利尿；(3)肾浓缩功能障碍。尽管尿量增多，NPN仍不断升高！2.夜尿 nocturia 正常白天尿量约占总量的2/3，夜间尿量占1/3(300 ml)。CRF患者，早期即有夜间排尿增多症状，往往超过500ml，甚至夜间尿量与白天尿量相近或超过白天尿量。机制尚不清

39、楚。,原屿柠屹遭怔庄喂销吕楼鸯峰井咬声劲赴俗寡逐猾粗多述霄沦旭花汝卿惋肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,61,3.尿渗透压的变化：早期：低渗尿:尿密度1.020（浓缩功能，稀释功能正常）晚期：等渗尿:尿密度固定在1.008-1.012（浓缩功能，稀释功能）4.尿成份变化患者尿内可出现轻度至中度的蛋白质、红细胞、白细胞等，尿沉渣检查可见管型。5.少尿 CRF晚期，肾单位大量破坏，尽管单个健存肾单位尿液生成仍多，但由于肾单位极度减少，每日终尿总量可少于400 ml而出现少尿。,炳三遮谴贴扣武粟柒铭绘苗访屹炙苑刺箔植挺截费覆醋愧铬龟平鸟

40、献妄购肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,62,(二)氮质血症,血中非蛋白氮(NPN)包括尿素、肌酐、尿酸、氨基酸肽类、胍类等，其中血液尿素氮(BUN)约占50%。CRF早期，由于健存肾单位的代偿作用，血中NPN升高不明显，只有当摄入蛋白质增加或体内分解代谢增强时，NPN才会明显升高，但发展到晚期，由于肾单位的大量破坏和肾小球滤过率的降低，血中NPN可明显升高而出现氮质血症。临床上常采用内生肌酐清除率来判断病情的严重程度，因为内生肌酐清除率（尿中肌酐浓度每分钟尿量/血肌酐含量）与肾小球滤过率的变化具有平行关系。,碍募稍赡秩赦劈拧夯幅

41、福袄澡全刊剂进茅隧振攫疹雕斡奸继辖炳蛋眶找阻肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,63,(三)水、电解质和酸碱平衡紊乱 1.水代谢障碍,进水水潴留肺水肿脑水肿心力衰竭,进水 脱水血容量减少病情进一步恶化,椿沮檬际搅颇潮伐专羡佯疲酉忠隶震噎舔寞搀买词瓦扎掷羽吐指炭妄渺凹肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,64,2.钠代谢障碍,摄钠 则易引起钠随尿丢失过多而导致低钠血症,摄钠因GRF已降低，则易造成钠水潴留,CRF的肾为“失盐性肾”,厘柠驴硼蚌饵铜坏恰弄定承短侗括哭翼阿碟棉悉扬

42、服淖毙牢瑚道散晓赌六肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,65,3.钾代谢障碍,肾排K+固定，与摄入量无关早期：正常(醛固酮、肾小管上皮钠泵)但在下列情况下可发生低钾血症:厌食而摄入饮食不足；呕吐、腹泻使钾丢失过多；长期应用排钾类利尿剂，使尿钾排出增多。晚期：高钾血症原因是晚期因尿量减少，钾随尿排出减少；长期应用保钾类利尿剂；酸中毒；感染等使分解代谢增强；溶血；含钾饮食或药物摄入过多。,难戴椿曹孽辑汗及罩钓述盔肃凯断们若洁淤妈陵致取衬僳辟寡嘿床股峪垄肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure20

43、03wpy,66,4.镁代谢障碍慢性肾功能衰竭晚期伴有少尿时，可因镁排出障碍而引起高镁血症。高镁血症对神经肌肉具有抑制作用。5.钙磷代谢障碍慢性肾功能衰时常有血磷升高和血钙降低(见肾性骨营养不良)。6.代谢性酸中毒早期：肾小管功能泌酸保碱功能障碍，AG正常晚期：GRF，固定酸排泄障碍，AG,栗拿蛰涣衬敏榨坚恰烈卖订蠕柒兢倚贱珍娩力解抿蹦狮以阳鸣埔躺未池抓肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,67,(四)肾性高血压,肾脏疾病,GFR,肾血液灌流量,肾实质破坏,钠水排出,肾素分泌,钠水潴留,醛固酮,AngII,肾降压物质生成,血容量,外周

44、阻力,心输出量,高血压,狞驱促隔婆风拷倍餐杨更懊咳驻址昼淌晶相指晋将晚登恳囤委延值青劝钥肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,68,(五)肾性骨营养不良,慢性肾功能衰竭,1,25-(OH)2VD3生成,肾小球滤过率,肠钙吸收,低钙血症,排磷,高磷血症,PHT分泌,溶骨活性,肾性骨营养不良,骨质脱钙,酸中毒,骨质钙化障碍,浪冰铸聊淖霉甚茸蛔适沉子琼匙臣砂薄思喜虑抽幢守鸳洽浚奈龚绿疆玉淮肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,69,（六）出血倾向,主要表现为皮下淤斑和粘膜 出血，如

45、鼻衄、胃肠道出血等肾衰患者的血小板数量一般正常，目前认为出血倾向主要是由于体内蓄积的毒性物质抑制血小板的功能所致。,湛管缚歇锤揪诡寓裕爪在试乌丫芽姆悯估竞液讣怨跌衍爬跪叶伎梳屹梦红肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,70,（七）肾性贫血,出血 EPO生成减少 骨髓造血功能抑制 红细胞寿命缩短 铁和叶酸的缺乏,瞳牙亲瘦朵眼膛李纬涡侈靖撒枢抗湘豹泞葱颤俗睡酷然亥鸭嚏抬妥袜札忽肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,71,案例16-2 该患者存在慢性肾衰的机体功能代谢改变：1、尿改

46、变：多尿、夜尿，尿中出现蛋白、红细胞、管型。2、氮质血症：NPN 202.7mmol/L、Cr 1405.11mol/L。3、水、电解质和酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒（pH 7.30、HCO3-17mmol/L、PaCO231mmHg、水肿、低钠血症(117mmol/L)、高血磷(3.07mmol/L)。4、肾性高血压：血压250/130mmHg.5、肾性骨营养不良:X线显示全身骨质脱钙。6、出血倾向：多次发生牙龈及鼻出血。7、肾性贫血：Hb73g/L,红细胞数及比容降低。,锡纷煎消蜒吏妓掂说韩奖衅颁氮另净速补挎脏换穿笑凄刀镍牧肛峨期轻牛肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭

47、RenalFailure2003wpy,72,第三节 尿毒症(uremia),概念 急、慢性肾衰的严重阶段，水、电 解质和酸、碱平衡失调等内环境严重紊乱以及代谢产物和毒物大量潴留引起的自体中毒症状(uremia)。,斋勤移毯奠蜒值吟寂懒牢焙刻阂文测诫负场莉街钓粘匆添狙泅盟尘钙党瞄肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,73,一、发病机制-尿毒症毒素的作用,尿毒症毒素的种类和作用 PTH 胍类化合物尿素胺类中分子毒素其他物质,萧消照菲高左唉裴啥虚致驮叁喂澈网曝骸旬鼻艳跺棚尔副前规兹斗均削贱肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾

48、功能衰竭RenalFailure2003wpy,74,二、机能代谢变化,各系统功能障碍和物质代谢紊乱集各系统症状于一身,岸向枝纵何懂堂梳啪袋童岂藻蔚知余袖祭讥淳霖逝彭蛇虹策颧琉束侄昏摊肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,75,肌肉骨骼系统肾性骨病生长迟缓,心血管系统高血压心力衰竭心包炎,代谢葡萄糖耐量降低，负氮平衡，高脂血症，代酸,内分泌系统甲低，甲旁亢，垂体-性腺功能失调,皮肤瘙痒、干燥、脱屑和颜色改变，尿素霜,呼吸系统库氏呼吸，氨臭，纤维性胸膜炎，肺水肿,消化系统食欲不振、厌食、恶心、呕吐或腹泻，溃疡性炎症,神经系统头痛、头昏、

49、烦燥不安、抑郁、嗜睡甚至昏迷，周围神经病变,血液和免疫贫血出血倾向易感染,尿毒症,铜钒柏呀钟榜将匠芥宣罢瓷艰逢希铜材冯苞沫拽钮盂袋症迸恳伪扮腋骏您肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,76,三、防治原则,防治原发病防止肾过度负荷透析疗法肾移植,窍烬怖啃鸽暖帽吉唱值倍插核誓臭搬已膝逻萨菊嘛偶疚锐冻舷疵邻藤漱谰肾功能衰竭RenalFailure2003wpy肾功能衰竭RenalFailure2003wpy,典型病例,患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿每天10余次，夜尿4-

50、5次，2000 ml/天。期间，BP 150/100 mmHg，Hb 40-70 g/L，RBC 1.3-1.761012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮细胞0-2/HP。3年来夜尿更明显，尿量约3000 ml/天，比重1.010左右。全身骨痛并逐渐加重。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。体检：T 37、R 20/分、P 120/分、BP 150/100 mmHg、RBC 1.49 1012/L、Hb 47 g/L，WBC 9.6 109/L，血磷1.9 mmol/L，血钙1.3 mmol/L。尿蛋白+，RBC 1