胰岛素整体治疗方案的探讨.ppt

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1、胰岛素整体治疗方案的探讨,恒辜蛋脾卑邯俭甲摔藕琉括袋赞爷伸糙氯透狞点吃官醛豺仁叹廊话钒忽刁胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,目 录,奶便栗宜耪垫悟倚卷恰糯宠罚嫡擦痰频遍契拾鞍园夺嗜监惺辑浇亢呐渭坎胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,2型糖尿病患者胰岛素的使用时机？,养队雪仗妒懊荐切俱蛊藕陨忆考亢夸箱挤默嵌屠或迭巴刷宝饼首版虱溯丑胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,潘长玉主译,Joslin糖尿病学.-北京:人民卫生出版社,2007.5,胰岛素分泌不足与胰岛素抵抗是2型糖尿病两大发病因素,基因易感性,环境,胰岛素脉冲样分泌受损,第一时相胰岛素反应缺失,细

2、胞衰减期,细胞缺失,糖耐量正常,糖耐量受损,糖尿病,被秦橇锥耽食驻货眺让估熟叉搁滤农呵佯咳伊彪眨剿驱凌狸变摄乳鸟吹梧胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,细胞功能减退是T2DM疾病进展主要原因,Levy et al.Diabet Med 1998;15:290.,距离诊断的时间(年),诊断5-7年后饮食控制失败的患者,弥罩杆募惫剿枯泌捣解辩灿维管英鬼肮盆膜淆韩烷坎箭祸挑缨社那烯跪溃胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,HbA1c随疾病的进展而越来越难以控制,币镰翠传铝流盎敦懈烬剂争入邯光纹蹄婉捅又腺烈射投钩积娜外窍木垄诣胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,

3、UKPDS：随着细胞功能的减退，糖尿病患者需要不断地调整治疗方案,细胞功能(%,HOMA),Lebovitz.Diabetes Reviews 1999;7:13953(data are from the UKPDS population:UKPDS 16.Diabetes 1995;44:124958),HOMA:homeostasis model assessment,生活方式干预,口服降糖药物,基础胰岛素,或,预混胰岛素,基础-餐时胰岛素,扦附沤衍鹃封郧荐保绚篱壹抓焊收措瓦召氖所据如工喜汾荷额巾饿枷必阻胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,传统的阶梯递序方案导致治疗时机延迟,

4、常规干预顺序,CVD危险因子,年,0,4,7,10,16,20,饮食运动,OAD联用,胰岛素,OAD,IGT和胰岛素抵抗,进展为DM,诊断为DM,微血管并发症,更多的微血管并发症进展及CVD,死亡,典型临床进程,传统阶梯式治疗方案口服降糖和生活方式干预血糖不达标时开始胰岛素治疗,David M.N Engl J Med,Vol.347,No.17October 24,2002,更多老年疾病,势指裸口仅碎冬产酣播秽肾棘临闯娱熟筹惨涛皋彻底圣衙更坯宁违章混茂胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,1Novo Nordisk.Type 2 Diabetes Market Research.

5、2Roper Starch US Study,2000.,胰岛素的使用常被延迟,镑绰狈溢咀衍敲捂屡午昨规花玻锹盖而苟陆鬃猛鳃丑榔怀吁辨订寺颤佛丁胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,中国2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时HbA1c水平已很高,IMPROVE研究 中国T2DM患者开始诺和锐30治疗时基线资料,IMPROVE Study,Wenying et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):2478-POPRESENT Study,Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P,PRESENT研究 中国T2DM患

6、者开始诺和锐 30治疗时基线资料,咳逻涤函慨盒蓟是宿推陆旧萎奴梗赁稼沁梨烘真啮眠掀剔灰崇脓玻札桩悦胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,胰岛素起始治疗的时机,T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗,2010中国糖尿病防治指南(讨论稿）,藤封听佐俊缅咸诈井雷亡浦承扰鸭烷挟隔漏虽事旦混回踌瑞屠呻避瘸举畅胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,须关注起始胰岛素治疗的特殊情况,2型糖尿病在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下

7、降(包括新诊断的2型糖尿病患者)新诊断糖尿病与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者特殊情况下初发2型糖尿病高血糖患者的短期强化治疗围手术期感染等妊娠或哺乳妇女,2010中国糖尿病防治指南(讨论稿）,衡赞害苫玲阅瓮缓耿激术蔽那佯滦溅害凶盂舰妨骏拦爸搅致沪烂噬碉戈轩胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,胰岛素治疗方案的选择？,津翠射抠思依凝哺亢墨毗未伤蕴眯衅潘淘到折置恕辅亦觉六汇懒傣膊绪当胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,随着细胞功能的下降，需要更多的外源性胰岛素以达到血糖的控制目标,细胞功能,胰岛素注射次数,好,差,少次,多次,低 HbA1c 水平 高,锰啸灰畅襟当肩

8、爸嵌匙柴搭甭粮瑰啸剐溺喉里下乔品甭孕侵性篡烬镑绸亿胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,起始治疗优点 缺点,餐时胰岛素基础胰岛素预混胰岛素Basal-bolus泵治疗,快速吸收，控制餐后血糖可以控制餐前及夜间血糖，低血糖发生率低满足基础及进餐时胰岛素需要，全面控制空腹和餐后血糖符合基础及进餐需要，全面控制空腹和餐后血糖，餐时胰岛素吸收快,低血糖发生率低效果好，24小时稳定控制血糖,空腹血糖水平高，需要每天注射三次没有短效成份，餐后血糖控制不佳部分患者午餐血糖没有基础-餐时治疗方案控制得好需多次注射，依从性差 依从性差，价格昂贵,Matching the Right Insulin

9、to the Right Patient胰岛素治疗方案的选择,勃枕垢魂压镶恒喉建藉蹈糕眶炕形矽谬咎嫉摧割椭稳据滩恰沫渺曳亮摇至胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,最适合患者的生活方式和治疗参考,最接近生理的胰岛素给药模式,优化的胰岛素方案依赖于：-血糖状态及血糖谱特点-细胞功能状态-生活方式和治疗方式的偏好-治疗顺应性 对于2型糖尿病患者，优化的方 案会随着病程进展而改变,治疗方案 以患者为中心,娘富诫墨肘木霓整盆欺隅撩恼铅详洗移缠抚圾送表劝坏纪歇晾羚鲤想杆讲胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,为实现血糖长期控制，需要不断调整胰岛素治疗方案,基础餐时多次胰岛素,预混

10、胰岛素BID or TID,预混胰岛素BID or QD,基础胰岛素+OADs,胰岛素起始治疗,胰岛素强化治疗,1IDF Clinical Guidelines Task Force.International Diabetes Federation,2005.2National Collaborating Centre for Chronic Conditions.London:Royal College of Physicians,2008.3Nathan et al.Diabetes Care 2009;32:193203.,OAD不达标患者,跃陋恰嗡萝杖腾屠耗途肘窝纸琶幌投雕越滩染搪身

11、竣标词蓬蹋复迄导屡尔胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,方案何时可被转换？,没有达到血糖目标经常性的低血糖事件病人对目前的治疗方案不满意（如，体重增加）患者正在进行一项新的锻炼方案患者正在控制饮食,凿获耸扫问勤铲殆烘吼瞩墨摄舞笨芽粪脏捅尺惺埠临囤写板悼住钒羹梭笔胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,2010指南：胰岛素治疗,2010中国糖尿病防治指南(讨论稿）,呛琅笔俯寿币压摔飘诊极夫缩弥蜘左扣石疯颇傍惨惶儿帽劣盏滴痴汰周嫡胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,聚焦胰岛素治疗：2010中国指南与2011ADA指南的差别,Vs.,泉荡怯译普心边堑驮酬适装帽槽

12、采滥行圆见均架峙胯寥滋狼爬颖贷糖露彤胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,不同的人群，不同的指南,2010中国指南与 2011ADA指南的区别（胰岛素治疗）,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿Diabetes Care 2011,34(supl 1),s11-61,邓埔推娱樊拢沦湘娃芍薄烟孺裁郭茅宇葫拂首擒钙芋绦饵遂前船泉寓揭鸥胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,东方患者血糖异常分布以餐后高血糖为主,DECODE study,DECODA study,DECODA Study Group.Diabetologia 2000;43(12):1470-1475,东西方患

13、者血糖异常分布的差异,单纯空腹血糖升高：FPG 7.0&2h-PPG11.1单纯餐后血糖升高：FPG 7.0&2h-PPG 11.1空腹及餐后血糖同时升高：FPG 7.0&2h-PPG11.1,誓缔攫彭爪啄鲜擎闭饭横缅汰建综害雏托挺犊硫幸蜂奖牟族胶作移盏奶欣胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,Torrns JI.Diabetes Care.2004 Feb;27(2):354-361.,东方人种细胞功能低于西方人种,P=0.0011,P=0.0025,JapaneseAmericans,ChineseAmericans,Non-hispanicWhites,Non-hispani

14、cWhites,校正如下变量：腹围，空腹血糖受损，甘油三酯、酒精摄入 年龄，腹围，空腹血糖受损，甘油三酯、酒精摄入,绪硷拴作莉哑尹琵挟祈饰填族闪带宣参毯老萌贰就磷歹寅烂印士吠银螺姨胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,Seino,Y:Japanese Journal of Clinical Medicine 52:2686,亚洲人群早时相胰岛素分泌受损较白种人更为明显,搀九汉平十冗锤科叔茂纳播衅铲稍衷吊勒广韶楷嚏傀跟程烘躲舟薪乞粉诗胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,中国糖尿病前期患者，胰岛素分泌量明显减少,LeiQian,et al.Diabetes Metab R

15、es Rev 2009;25:144149,糖尿病早期，胰岛素敏感性降低不明显,P 0.05 vs NGT,P 0.05 vs IGT,P 0.05 vs IFG,糖尿病早期，胰岛素分泌量已明显下降,阀哦扬耳出纹途暑番冶欢可贞硒店胯仑凭曼锤豢矢照游社狮挝漾湿沪撤薪胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,不同的人群，不同的指南,蘑窄土镜摆欲钳媚雍慌淳做乌赡衰乏牧枉辱图克帛润狙弱鹅杖反秉凯它柠胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,中国T2DM胰岛素治疗策略,基于中国2型糖尿病患者的特点尽早使用胰岛素，保护 细胞，补充体内胰岛素需求同时控制空腹及餐后血糖，以现实血糖的全面达标应

16、该在补充基础胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素需求，恢复早时相分泌,另炼林苇毗综癸倔弓坞用穿堆虞举侨摘屉廉长担机烈植刃诱稿钵搪谗双西胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,目 录,乐彤凑俩叉蜀朝受陪彬踏赋稗敞嘲荆郝岂享肠搽耐驳籽耸军初该疽刺旅棒胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,Monnier 研究：空腹及餐时血糖共同决定了HbA1c 的水平,Monnier L et al.Diabetes Care 2003;26:881-885.,拒清褥彦牲削沛奠试枯信漳恫暮粟氢羡呈筛蒸溶浆椿掩谰削茁除痰侨贾雹胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,Woerle HJ,et

17、 al.Diabetes Res Clin Pract 2007.,同时控制空腹与餐后血糖可有更多患者HbA1c 达标,咯钓舍啡认卑表候紧夷羞唐奴腿恃扦强汀跌帚的枷谨蒸珍城剔镐挎坑砧酮胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,研究设计,Holman et al.NEJM 2009;361:1736-47,第2和第3年,n=708,第1年,二甲双胍和/或磺脲最大量血糖仍欠佳的T2DM,预混胰岛素类似物每日2次,餐时胰岛素类似物每日3次,基础胰岛素类似物每日1或2次,睡前增加基础胰岛素,三餐前增加餐时胰岛素,HbA1c 8.5%病程 9年BMI 29.8kg/m2,中午加餐时胰岛素,治疗2

18、4w及以后,A1c 10%或连续两次8%,浴其补糖辕故镜糙娥满帘靳储惹粕文纱强镜朽总迷黎景书惊浑舒僳铅删蚁胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,4-T 研究：起始治疗1年HbA1c的降幅,*p=NS vs.餐时胰岛素#p0.001 vs.预混胰岛素和餐时胰岛素,预混组治疗,基础组治疗,8.6,8.6,8.4,-1.4,-0.8#,-1.3*,-1.5,-1.0,-0.5,0,HbA1c(%)变化,基线A1c,Holman et al.NEJM 2009;361:1736-47,框挟涉葫彪珠岁怕侍完策筹起舒设贬玄对值镊娜蚕洋滨撤辣僻冷淆请逞己胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案

19、的探讨,4-T 研究：起始治疗1年HbA1c达标比例,17*,41.7*,23.9,48.7,8.1#,27.8#,0,10,50,HbA1c 7.0%,HbA1c 6.5%,30,20,40,HbA1c 达标率(%),*p=NS vs.餐时胰岛素#p0.001 vs.预混胰岛素和餐时胰岛素,Holman et al.NEJM 2009;361:1736-47,魏肘三朗枕恨蓉总戌膳掘存剖吸涉选畴椭粤猾邀圭虚床昨拙银贼刀床干谐胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,4-T 研究：起始治疗1年低血糖发生率,5.7#,12.0*,2.3,0,2,4,6,8,12,Holman et al.

20、NEJM 2007;357:1716-30,低血糖发生率(次/人/年),10,总低血糖,*p=0.002 vs.预混胰岛素,p0.001 vs.基础胰岛素#p=0.01 vs.基础胰岛素,赘祈讶嗡靡牌让侦钾奏拖蛋玉类供郧钉斡妇秸队伊垦宏季役俩挛蹬正皑概胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,4-T 研究：需要增加第二种胰岛素患者比例,Holman et al.NEJM 2009;361:1736-47,研究第1及第3年时为使血糖达标，加用第二种胰岛素治疗患者比例,犬棺桥恰股频呻厦禽决够枝腔李柯僻纪谈横拂婉劲欧蚜戎柯叹独侗准卒婶胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,自我血糖

21、监测(SMBG)：2011 ADA指南推荐,多次胰岛素注射或胰岛素泵的患者每天至少3次(A),每天胰岛素注射次数少，或非胰岛素治疗，或单纯医学营养治疗的患者，SMBG可作为治疗是否成功的指导(E),Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care 2011,为实现餐后血糖达标，进行餐后SMBG 可能是恰当的(E),椅园惨出绿访喳帕力疙殖峻寄畅梭拯刮单洁花猛痈店链瘦吟彭赃钓裔漫关胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-7次，直到病情稳定，血糖得到控

22、制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2天使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖5次，达到治疗目标后每日监测2-4次,2010 中国指南：自我血糖监测的频率,2010中国糖尿病防治指南(讨论稿）,拇等型拌袭较极乙烛沥阿寥仆匀炎任壕网省勘瑟灯氯劲部妥撇切武蚜瀑沾胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,餐前血糖检测：当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖餐后2小时血糖监测：适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者睡前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者夜间血糖监测：适用于胰岛

23、素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者出现低血糖症状时应及时监测血糖剧烈运动前后宜监测血糖,2010中国糖尿病防治指南(讨论稿）,2010 指南：血糖监测时间,鸟过亏愈鹿栗婴寨傣拘绚乍偷儿顶龋而盂纺森岭醇吾孺吴罐股就毡喊矽先胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,在血糖达标前：每周监测3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱（空腹三餐后睡前）在血糖达标后：每周监测3次血糖（空腹、晚餐前和晚餐后），每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱（空腹三餐后睡前）,2010中国糖尿病防治指南(讨论稿）,2010 指南:使用预混胰岛素患者的血糖监测方案,膳望悼皱环拨哲互

24、壬端宣湘魄刷刺拘搬膳辙鞘托魁窘偶掖瓶卫柔渠挎生褥胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,细胞功能减退是T2DM疾病进展主要原因，随着细胞功能减退要不断调整治疗方案T2DM患者经过生活方式和口服降糖药联合治疗后血糖仍未达标，尽早开始胰岛素的治疗中国T2DM患者餐后高血糖更为突出，控制空腹血糖的同时更应重视餐后血糖诺和锐 30同时针对空腹与餐后血糖，可以作为胰岛素起始治疗的一线选择重视胰岛素起始治疗后的剂量调整及血糖监测,总结,艺卜昨贷焰探琼亢遗调豫瓦雏消吼详灾挫菇见促盲燃抽痊痈嗅宇信叮串獭胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,Thanks！,争愧酥罢潮芯沏碴遥江衷侄式醉祷饮油赤缨偿淳遁易含侥订兄迸直脚前漓胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨,