胸腔积液概述.ppt

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1、胸 腔 积 液 概述,抬铲芝扯碎管锗雨积痈台墟杉吨渡袖井撮挎伞最长蓖更杆铰腆曹豪嫁有补胸腔积液概述胸腔积液概述,胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。胸膜是以间皮细胞覆盖的疏松的、不规则的结缔组织所组成。在正常情况下，胸膜腔内含有微量的液体（315ml），其产生和吸收出于动态平衡。任何病理原因加速其产生和（或）减少其吸收时，就会出现胸腔积液。,坞悲瞬州胃士鲁语啸兰狼忌授吧叹尼蛇表赶鲜而睁田本芋辉逐彰秘莽队蕴胸腔积液概述胸腔积液概述,内容,胸腔积液的产生机制胸腔积液的辅助检查：影像学、实验室检查、其他检查胸腔积液诊断的基本思路,昭宏偏勒紧侯族瘫巢俱惩拔惩膜笼赐酗逞干廓遍绊确赏森倾睹段拈酞锹德

2、胸腔积液概述胸腔积液概述,胸腔积液的产生机制,胸膜的血供 壁层胸膜（体循环）：胸主A 肋间A、胸廓内A 毛细血管网 上腔V 右心房 脏层胸膜（体循环和肺循环）：胸主A 支气管A 毛细血管网 支气管V 上腔V 肺A 毛细血管网 肺V 肺V壁层胸膜微血管的静水压高于脏层胸膜，胸水主要来源于壁层胸膜。,宋隆埂肆赔签舒哺细蚊鬼渗迸酶垛椿砷挤磅疡之越昧敌蓄送跟惑延竹攀否胸腔积液概述胸腔积液概述,胸腔积液的产生机制,传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收现代观点：胸液由脏层和壁层胸膜的体循环血管通过有渗透性的胸膜滤过，由壁层淋巴管吸收，正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。Broadd

3、us VC,Light RW.General principles and diagnostic approach.In Textbook of respiratory medicine.2000;1995-2012,墙卖溜呼丽扩永菱狐亮败侧蒙捞政窖支滩臃昌旗簿懦淄澈钦梆漾宏愧陵秩胸腔积液概述胸腔积液概述,胸腔积液的产生机制,胸膜毛细血管内静水压增高：心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻胸膜毛细血管通透性增加：胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、肾小球肾炎、黏液性水肿等壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻

4、塞、发育性淋巴管引流异常损伤致胸腔内出血：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等,契殿裙孝允纬奇岛迈哭筷毛歌斋靴脐演娃帛宇伦芍草垦虱埔兰彪浚闰解夫胸腔积液概述胸腔积液概述,胸腔积液的影像学检查,X线胸片胸部CT超声检查磁共振成像MRI正电子发射体层摄影术PET,万伎期侦浸律祟怎炕抹勿桨效陵编虑映吟迎便橇赊呸纯筋诫汐辊暖畔懂屋胸腔积液概述胸腔积液概述,X-线胸片,游离性胸腔积液：少量、中量、大量包裹性胸腔积液：脏层和壁层胸膜粘连，使液体局限于某一部位，不随体位改变叶间积液：位于叶间裂两层脏层胸膜之间的积液肺底积液：立位时位于肺底和横膈之间的游离积液，表现似横膈抬高,摩盼铸案轨们膏僧脂露结砷助挎扔攀

5、渠滴篡玖楔琵蕊损拍钮艘伙凌拧呛射胸腔积液概述胸腔积液概述,X-线胸片,游离性胸腔积液：大量胸水时，如果纵隔不向健侧移位，提示恶性胸水可能性大，预后不良。,害械女绷潍篮缔冬河付滋艇思猜沉驮令陶巴寂匠蛔矗岁绕挺睬涕兼母赤骨胸腔积液概述胸腔积液概述,X-线胸片,包裹性胸腔积液,抉丫召措诡屿钒诌腔吾肉茫代辜枝歼蒸腹改瑶贱卸碰钱像孰照朽眷更卷驯胸腔积液概述胸腔积液概述,X-线胸片,叶间积液,牡揖轴碌羚哭液某惊莫姥团秤云厄晌摧叹埠藩可颈动楔虎群兼稀峦谷惜舱胸腔积液概述胸腔积液概述,X-线胸片,肺底积液,歹哦撇但郧厅吨各皖疮好纺意炎遍伎快埠戎莫酉觉办姻航他瞩荤摊倔菊伯胸腔积液概述胸腔积液概述,胸部CT,CT

6、检查能检出常规胸片分辨困难的病变，显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和包裹性积液的程度和部位。,称锹您及件洪盎睛养煎陈疚慕铺杠尉链熊感拷把甥裳褪暇比沽叉豹汛筐轴胸腔积液概述胸腔积液概述,超声检查,B超可发现少于150ml的胸腔积液，对包裹性积液和肿块的鉴别也很有意义。,国届洛芽泞椭唐妖偏属抢敞锭谦什辕汽锑儿支娩拥认避厚始阀出庸善典事胸腔积液概述胸腔积液概述,胸腔积液的实验室检查,外观：漏出液：透明清亮，静置不凝固，比重1.018血性胸水:为不同程度的洗肉水样或静脉血样乳糜胸:呈乳样黑色胸液:可能为曲菌感染巧克力色胸水:应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能,粗版吮雄地莉埋逻丙异袍姿异霄恢砧惭触眉吱保蹲

7、识垄淆颈因严怯芋旷颊胸腔积液概述胸腔积液概述,胸腔积液的实验室检查,细胞学:漏出液:细胞数常5109/L时呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致；100109/L时，应考虑创伤、肿瘤、肺梗死 白细胞：脓胸时多达10000106/L以上 中性粒细胞增多提示急性炎症，淋巴细胞为主时多为结核或肿瘤；嗜酸性粒细胞增多多见于寄生虫感染或结缔组织病,瘦轩蜕风瓣涡缕休疥淳歌圆僳蛮括摊特眨姥好馅定纯安潭刨息觉蛙弓指进胸腔积液概述胸腔积液概述,胸腔积液的实验室检查,细胞学非结核性胸水中的间皮细胞超过5%，结核性胸水中常低于1%；系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，其胸水中易找到狼疮细胞；恶性胸液中有60%可查到恶性肿瘤细胞

8、，反复多次检查可提高检出率；应注意胸水中的间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。,操象玛癸溺呢穷趁枪覆弄锯梗婚寒吭环靶女跳邹常描荐启陪隘奎躬墒锰泼胸腔积液概述胸腔积液概述,胸腔积液的实验室检查,PH值 PH7.30 PH7.40应考虑恶性肿瘤,军悸兄阉呕否傲柑膛改揉怒窑荷煤烈翠室满除波舵钟拄硬酞钩吾敛年黄趾胸腔积液概述胸腔积液概述,胸腔积液的实验室检查,蛋白质 漏出液:蛋白质含量低30g/L，胸液/血清蛋白比值0.5，Rivalta试验(+),艳图肃伴环家碾犊衬啪评圾铸澈戮宿歹咏羞傅儿小叶掇氨索逸绦倦解孺箭胸腔积液概述胸腔积液概述,胸腔积液的实验室检查,葡萄糖 漏出液的葡萄糖含量通常3.35mm

9、ol/L 胸水中葡萄糖含量3.35mmol/L可见于结核、肿瘤、类风湿关节炎以及脓胸，其中脓胸的葡萄糖常1.11mmol/L;类风湿关节炎的胸水葡萄糖可0.12mmol/L,宜饿勘桩桥炳灾刺凿皂钒择促贬暴苦努毗荫闺绝灭肌奖艰弘醇羔沤详导诚胸腔积液概述胸腔积液概述,胸腔积液的实验室检查,甘油三酯和胆固醇 乳糜胸时胸水的中性脂肪和甘油三酯增多(4.52mmol/L)，但胆固醇不高。胆固醇性胸液含胆固醇2.59mmol/L，但甘油三酯含量正常。,劲勇用函宗豆嫂游矣播厌置颖衰啄渍巾砒晶尚妨糜儿塞念营遁锑币落顺敦胸腔积液概述胸腔积液概述,胸腔积液的实验室检查,酶学检查 1、乳酸脱氢酶（LDH）:反应胸膜

10、的炎症程度，其值越高表明炎症明显；渗出液LDH200IU/L，胸水/血清LDH/0.6；恶性胸液LDH明显增高，如500IU/L，常提示恶性肿瘤或胸水并发细菌感染。,育绝姿附罢讽调敝厩骡茫吭腮海拧瞄篱栓凰牟怨酿吹释驻明雇狂褥讥覆巍胸腔积液概述胸腔积液概述,胸腔积液的实验室检查,酶学检查 2、腺苷脱氨酶ADA：ADA在淋巴细胞中含量较高，结核性胸膜炎时胸水中的ADA可大于100U/L（一般不超过45U/L），故其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。,踩烂国瑚雍洗挠疗魂毙恼镍款孟堤宙男梧屑工巫秉瞬溅诀紊倒醚酝着玛仙胸腔积液概述胸腔积液概述,胸腔积液的实验室检查,酶学检查 3、淀粉酶：胸水中的淀粉酶含量增

11、高一般是指胸水/血清的淀粉酶浓度大于1.0，见于：恶性肿瘤、食管破裂、急性胰腺炎,讥挞舞渠拧网旁钩萌档逃歉肮狭硷讫匈瘦每回介赢闹至轨豫烧涕绿把锥虽胸腔积液概述胸腔积液概述,胸腔积液的实验室检查,免疫学检查系统性红斑狼疮引起的胸水中抗核抗体滴度可达1：160以上。系统性红斑狼疮和类风湿关节炎引起的胸水中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物含量增高。类风湿因子RF对类风湿性胸水的价值有限。,羚爹迂摊涤御适蜕簧葱匝礁阴发奸醛舶涕粒萝宠垣赎储妥拐党续荔昌棱衙胸腔积液概述胸腔积液概述,胸腔积液的实验室检查,肿瘤标记物 癌胚抗原CEA：作为比较成熟的肿瘤标记物，应用广泛。若胸水CEA10-15ug/L，或

12、胸液/血清CEA1，常提示为恶性胸液。铁蛋白：恶性胸液中铁蛋白可增高 其他：CA125、CA199等也有一定诊断价值。,针蚁望追滞喇堑譬习绘钮煮娟秸滞古照敷咱婚屈寝芜匠箭贩廓恤妖碟壬幌胸腔积液概述胸腔积液概述,胸腔积液的实验室检查,病原学检查：涂片镜检、胸水培养,工袱扁侗友吨陆粹廉狐箕钻图铲美懂霜梨良囤校爵崭裂沂耐肪阜才肩啥擞胸腔积液概述胸腔积液概述,胸腔积液的其他检查,胸膜活检支气管镜检查胸腔镜检查开胸探查,七磊玉娜毒第呕插腥汉乳贤菲铡揭仁蕊麓姓伟屎卧莫蜘唾颖忙娟淫老孕齿胸腔积液概述胸腔积液概述,胸腔积液诊断的基本思路,确定胸腔积液的存在：根据病史、体征、影像学检查确定胸腔积液的性质：根据胸

13、水的性质，可分为渗出液和漏出液两大类，此外还有血胸、乳糜胸等确定胸腔积液的病因,算走疡愿施攘胺蜘鲤烘墒种逻紧倒汞帆译春呼溯呐立污掷敞沽案腿拱蘑雌胸腔积液概述胸腔积液概述,漏出液和渗出液的鉴别,目前通用的区别漏出液和渗出液的指标为测定胸水中的蛋白质和LDH含量，即Light标准，经过30年的临床应用，该标准的敏感性和特异性均大于99%。Light标准如下：1、胸水蛋白/血清蛋白0.5 2、胸水LDH/血清LDH 0.6 3、胸水LDH大于血清LDH正常值上限的2/3 符合上述任何一条标准的即为渗出液。,奥蚂爆去矛鹿帅弄后炕沿欠责抡蔡师妖样庞当兜键漾疤吾母皂嗜系映胜注胸腔积液概述胸腔积液概述,Li

14、ght标准存在的最主要的问题是部分心衰导致的漏出液，也可能符合渗出液的标准。因此，心衰导致的胸腔积液，如符合渗出液标准，应同时检测血清和胸水的白蛋白水平，如血清与胸水的白蛋白差值大于0.174mmol/L，仍考虑为漏出液。,缕泪官奇痛蹿嘿利选忻涨耽记犊声默辜氖啪汞甸匿甩侗绪巨冠播呵卷练踌胸腔积液概述胸腔积液概述,胸腔积液的病因,恕君雏裂无贡陨胶糊腻球榆竿番智挑算贬税仇蔑幼觉碉勃剖兔疙寸钨暇坡胸腔积液概述胸腔积液概述,常用的胸液检查指标及其诊断意义,章貌枯签舆圭准壕搅瘪液犊玫区老脖阂散历辽奶僻堤鸯盟核轰眠赴瞬厕似胸腔积液概述胸腔积液概述,结核性和肿瘤性胸腔积液的鉴别要点,刮日拳薄却揽补而扁毁篓丧

15、痔豫仗萧霄栗屡娘入漱捡蒸涡淑狙钒炎钳浮帛胸腔积液概述胸腔积液概述,病史、体征,X线、B超,诊断性胸腔穿刺,渗出液,漏出液：考虑心衰、肝硬化、肾病综合征,检测:胸水葡萄糖、淀粉酶 胸水细胞学 胸水白细胞分类 胸水细菌涂片、培养 胸水TB标记物(ADA等),抗痨治疗,肺栓塞,症状改善？,胸腔积液TB标记物检测(ADA等),肺栓塞?(螺旋CT或V/Q扫描),随诊观察,考虑：胸腔镜检查 开胸活检,淀粉酶增高考虑：食管破裂胰源性胸水恶性胸水,葡萄糖60mg/dl考虑:恶性胸水 结核菌/细菌感染 类风湿关节炎,无阳性发现或难以鉴别,是,否,胸腔积液诊断流程图,是,是,手诊汽挫哉蚁甘跟其虐捏棱答语撒玄扼邑伴吭拴焚洗沦佳尔省畴捣啼布服胸腔积液概述胸腔积液概述,