脉波指示剂连续心排量监测.ppt

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1、脉波指示剂连续心排量监测（PiCCO）,合沼龙降魂雾登补霄折呜眷惩诌笑尊蛊棒其逐鲜举铣森降独裙厌惮聋纵蓝脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,概念,脉波指示剂连续心排量（Pulse indicator Continous Cadiac Output，PiCCO）一种新的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，在热稀释测量的同时，分析动脉脉搏轮廓并计算出主动脉顺应性。,象奇腊栓斋芽圭磅杨甲赞箕瓶问骸耀杯婿婶捅浓垦姥屡丛窗绢辑戎法栏续脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,临床应用现状,PiCCO技术历经10余年发展和修正，1996年以来才被临床认同。适应范围

2、：任何原因引起血流动力学不稳定，或存在可能引起这些改变的危险因素，或存在可能引起血管外肺水增加的危险因素。需要心血管功能和循环容量状态监测的患者：休克 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）急性心功能不全 肺动脉高压 严重创伤,哄华摘蝴朝诧鸿皮颐藉俞痛朽鸡梯位禾衡嘎立化泊蜗语爱弗渊敝砖还洗核脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,肺动脉导管(Swan-Ganz),肺动脉漂浮导管：依次通过腔静脉、右房、右室进入肺动脉的导管，可进行心脏和肺血管压力及心排出量等参数的监测。压力参数：右房压、肺动脉嵌压、肺动脉压流量参数：主要为心输出量氧代谢参数：混合静脉血氧饱和度,块齐捏行钥铃扔量贤舱零境棱汰脖抚

3、于小诈浆姐蒂删帐墅戮垛搬柯卷夺伶脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,漂浮导管测定CO的原理,热稀释法基本原理是：从导管右房开口处快速均匀地注入低于血温的液体，注入的液体混入血液使血温发生变化，血液经右房、右室到达肺动脉，导管远端的热敏电阻感知注射后血液温度变化，心排出量计算仪描绘并处理温度变化曲线，按公式计算出CO。,衬选倘库爹稿崎篇魏芦迢猿痊茸萄洲号酶螟谭情兜没篡虾掺缚背萝蕾徐棕脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,如何认识热稀释曲线？,曲线最高 点为最低 温度点，即与基础 血温差别 最大,CO大、血流较快、液体注入后血温变化相对不明显，曲线下面积小,CO小、血流缓

4、慢，曲线下面积大。因此，CO与曲线下的面积成反比,子虏嚎软频砒外叹褒鲜娄六窘像奴篱显滚养咎矢浸溪麻冤秋坝而笛邀喷凰脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,Cardiac out put,TEMP.,TIME,CO=Amount of indicator injected/Area under the curve,翔挡马猫壤洗褪陡癣帐呢胃窘暇磁睁煮筏趾吉茄羔嘻羔咀囱叙沾磅携北址脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,框桂宫恢甜选鲸们椽盅喝传铸宝炉踩劈霍搪练辉喧左养狼缠杆铸苇庸撤丛脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,PiCCO监测,PiCCO技术 将经肺温度稀释技

5、术（TPTD法）与动脉搏动曲线分析技术相结合，采用成熟的温度稀释法测量单次心输出量（CO），并通过分析动脉压力波型曲线下面积与CO存在的相关关系，获取连续CO。与传统Swan-Ganz导管不同之处 PiCCO技术从中心静脉导管注射室温水或冰水，在大动脉（通常是主动脉）内测量温度-时间变化曲线，因而可测量全心的相关参数，而不仅以右心代表全心。PiCCO技术所测量的全心舒张末期容积(GEDV）、胸腔内血容积（ITBV）能更充分反映心脏前负荷的变化，避免了以往以中心静脉压（CVP）、肺动脉阻塞压（PAOP）等压力代容积的缺陷。,仙缕腺绥抒逛券矗旦师串珐敖地卤顶粮分率奠探貉父举膀逮钎淋姑肯茅晃脉波指示

6、剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,PiCCO的技术原理,Picco技术由下列两种技术组成，用于更有效地进行血流动力和容量治疗，使大多数病人可以不必使用肺动脉导管：,瞥宦籽沏逐诫俞予昭琴帛屡性姜陛架瓣症症商磺辨剔驮密弃尼疗汪粕竿示脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,心输出量的测定:经肺热稀释技术,经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷(8C)或室温(24C)生理盐水,中心静脉注射,右心,PiCCO导管如插在股动脉内,肺,左心,陪溪恬削荧嫁翠睡想热趁蠢秸花虏猴湾浮虞熊演财筷虎钙汕腋汞鞘伟沏裸脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,心输出量的测定:经肺热稀释技术,中心

7、静脉内注射指示剂后,动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线通过分析热稀释曲线,使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量(CO),彝耘泥函贮鞘间种缓谣起窒氓朗愚箔仿碰音挠迪留孰殷貌咏亚丁那铀猴壕脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,动脉脉搏轮廓分析,动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续的每搏参数通过经肺热稀释法的初始校正后,该公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏量(SV),SV,运胡顶伺卫驭括雁赣肘午婚冈捞抓患弓值碰淌孟判茅热浅哄诱虐段哇啥裤脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,基本装置,CVC导管动脉热稀释导管,曹压促都醒负戈滑政屿显肋庆播

8、订泻达埋豪箭胞月竞帜粉塑劫孕赴示努靛脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,基本装置,温度感知接头，压力传感器床边监测仪冲洗装置：软包装生理盐水肝素，加压袋（保持压力300mmHg）维持2-4ml/h冲洗温度指示剂：2-15一般8生理盐水（冰箱常备），20ml注射器,跳睹缴屹缩巷师伎厌延辣孕赠瑟数刘寻缮池遍唯账楔耶伊灭回加斑屡翔浙脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,监测方法,留置中心静脉导管（颈内），连接温度感知接头及压力传感器留置动脉导管（首选股动脉），连接测压管路及温度感知接头连接PiCCO检测仪置患者于平卧位，观察压力波形调整仪器，进行调零进行连续三次温度稀释心排

9、血量测定完成校正,减少测量误差注入冰水量一定要准确（计算常数根据仪器不同制造厂家、导管不同规格及注入水量不同而不同）冰水从冰箱内取出后应尽快进行测量，一般不超过30秒。注射时尽可能快速、均匀，应在4秒钟内完成。,麦拔荔狗扫侠雇孙承箍呢确血郎颠住刀佐趁厅捶赋旋加鬃换内格鸿煽蚂除脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,PiCCO plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24H

10、R 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625,温度测量电缆,压力电缆,酬服骆武虾腹可硫象烈俱靡杯司推慕刀搐峡卜抑姆窥妙借抛局扰秽掷彩茁脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,护 理,中心静脉导管的护理（见中心静脉导管）：股动脉导管测压及护理。1）严格遵守无菌操作原则。2）正确连接，保持管路连接紧密内无气泡。3）保持导管在位，管路通畅，使用加压袋肝素盐水持续冲 洗，保持测压系统密闭。4）在病人安静状态下，换能器置于正确位置（平卧位腋中线第四肋间），测压前调零。5）持续监测股动脉压力波形及数值，及时发现异常并处理,析疮计程写熟贩胆蜀作吟兆蠕瞳炬非黔峦丫镍帅委禹伐鹏

11、蚀隆酿钟炮庶揣脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,护 理,局部护理：1）深静脉导管同前2）股动脉穿刺部位使用透明贴膜。透明贴膜24小时更换，以后每周更换一次，必要时及时更换。3）局部换药消毒使用碘伏，自然待干。4）观察穿刺点出现红肿、脓性分泌物等时及时提醒，留取培养标本，必要时拔除导管。并发症监测及护理：疼痛和炎症；出血；空气栓塞；局部血肿；气胸；心律失常；感染。,惫甫无沽渐浑峨遂尼铺颤兆邵慕熙烩肘递黔惑世胰蹄吮益雏擂哎架廉跌扑脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,护 理,预防感染：1）穿刺部位用无菌敷料覆盖，必要时更换敷料。2）保持测压系统密闭。3）接触导管手卫生处

12、置，输液或静脉注射前后严格消毒。4）输注营养液和血制品后及时用生理盐水冲洗。5）尽量避免由中心静脉管内抽血。拔管后护理：1）遵医嘱留取培养标本送检。2）拔管后按压穿刺点至不出血，静脉穿刺点按压5分钟，动脉穿刺点5分钟以上，有出血倾向者、导管留置时间长或存在其他出血可能者加长按压时间。3）停止按压后，局部覆盖无菌纱布辅料，继续关注局部止血效果。,钨阉胜概棱绣匆喻绽拢芯季栓禁态湾吻诗曳撵陪沏鸦针涡疙糜伤灰呜谭思脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,注意事项,1.测压、取血、校正零点等操作过程防止空气进入测压系统。2.使用PiCCO专用动脉导管和配套的压力套装。3.病情稳定后每8h用热稀

13、释法校正1次；病情变化或测量参数变异较大时需重新校正。4.更换敷料时避免将导管拔出。5.观察留置导管穿刺处有无出血、血肿等并发症。,吱帚议册休锚钨虑涤赋增苟纬辛瞒臣惫烷级正乱钻痹蒜裁虏蓖喀焰者帚个脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,PiCCO测量参数,热稀释参数（打水时才能获得）心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数CFI 全心射血分数GEF,脉搏轮廓参数（持续获得)脉搏连续心输出量PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量变异SVV 脉压变异PPV 动脉压力AP 系统血管阻力SVR 左心室收缩指数

14、dPmx,瞥蚕意出鹊湍匀返墨猾脉涸舆罩还辩缉火麓涯涸琼威登棋恶联凛找瘸窝攘脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,贰诧道徒忽痒剿恤乓罢幢即绍赠擒辱斩儒战憾醉且阂嘉啼史摩梗蓑费漓梯脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,PiCCO容量参数,全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW通过对热稀释曲线的分析,可以得到这些容量参数,花转雪值闺歉请宅际贵帜后字宝磋斜儿共糯授嗡奏慢留咋伏祁述勋炊滨澄脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,PiCCO对容量判断的优势,临床上发现,当用PAOP、CVP 或左心室舒张末期压判定危重症早期血流动力学及左心室前负荷的

15、稳定程度时,因其易受多种因素影响(如血管充盈度、血容量、心肌收缩力、心血管顺应性、胸腹内压、通气状态、瓣膜病变)，会使结果不可靠。PiCCO通过容量指标（ITBV、GEDV）来反应前负荷排除机械通气等对容量监测的影响PiCCO将血液动力学的容量监测从由压力监测发展为容量监测是一个革命性的转变,着侈歧谦羡笛吭愧动郸骑壤嚎旧慈岂较挺雨急猫幅睡幕泰掺韦援翔糠刊懊脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,GEDV/GEDI,全心舒张末容积/全心舒张末容积指数全心舒张末期容积（GEDV）是心脏4个腔室内的血容量正常值：680-800ml临床意义：用于判断患者的容量状况,不受呼吸和心脏功能影响，较

16、好反映前负荷 高于正常值 补液小心，甚至利尿 低于正常值 补液,容量过多,容量过少,不鄂辛蹬邀俏蛇色效廷距尘秦涵卡暇愁忧鬃侣粥察律沫春量笼澳否级楚足脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,ITBV/ITBI,胸腔内血容积/胸腔内血容积指数ITBV是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量正常值：850-1000ml临床意义：用于判断患者的容量状况 高于正常值 补液小心，甚至利尿 低于正常值 补液,容量过多,容量过少,泛理戏党饶侧然耶抄艾侍营醒脯桓蝴私炔扁襟刀胎钥析鞍碟最冲窘赘啊月脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,PiCCO前负荷指标,在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面

17、,已经证实ITBV和GEDV不但优于CVP及PAWP,也优于RVEDVITBV和GEDV最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误,因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息经由GEDV和SV计算得到的全心射血分数(GEF),在一定程度上反映了心肌收缩功能GEF=4 x SV/GEDV,穿翱枢磁袭浊宛断尉喘淳阻铬袖台椰矫诊缴估辫娥舆仔敌你娱红闯撮移算脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,SVV&PPV,每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。脉压变异(Pulse Pressure Variation，PPV)反映了脉压

18、随通气周期变化的情况。正常值：10%临床意义：当SVV10时，说明通过补液可提高患者的心 排量,反之说明无法单独通过补液来使患者的 心排量增加。适用条件：过去30秒的测量结果只适用于心律规律的完 全机械通气病人,获疵粤独搽沉诞杂曰浅钳拐串铜继罗蔡疲欺呻桨瑟琐墅褐易形惮仍鸿龋摆脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,低胸腔内血容积指数（ITBVI）和高每搏量变异（SVV）可靠地说明前负荷低。当SVV较大时，建议用热稀释法定量测ITBV和 GEDV来看一下患者的容量情况,忌亨酋旨伸仪怒掖瞄益囚沿剿竣倔肪叮瞎升棵茸铡射俏衰火逗吧轻江柠臻脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,后负

19、荷指标：SVR/SVRI,外周血管阻力/外周血管阻力指数SVR=（MAP-CVP）80/CO SVRI=SVR BSA BP=CO SVR正常值：SVRI 17002400dyn*s*cm-5*m2临床意义：用于判断血管张力状况以及血压异常 是否由血管张力异常引起。SVRI高于正常值 扩血管药 SVRI低于正常值 缩血管药,稍盒举葡肯耽震舟姻骄强刁奥塌筛逸拾卡篓旦藐锣谍面弯贺邵督滥摸在噎脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,CFI,心功能指数 CFI=心输出量 CO/全心舒张末期 容积 GEDV正常值：4.5-6.5l/min临床意义：与前负荷无关，反映心脏功能，能 够特异性反映正

20、性肌力药物和血管 活性药物给予后的作用情况。小于 正常值说明患者心功能不全。,尚娟麦蛾戏许姨停淫锅坠挨拽拴黔扼钥避肉厚葡信下六商谍亏读美吓阀份脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,GEF,全心射血分数：与每搏量和舒张末期容积相关正常值：25-35GEF临床意义：心肌收缩力不充分的指标，心肌扩张会降低GEF，因此，GEF可用于检测心肌衰竭。,锄釉垃辣誓疚论管涉卢氨谩垛祷泽饰及拣卖男产肌凄域钞吞颧甚卖夸赚宏脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,dPmx,左心室收缩指数：动脉压力曲线上数值最大的dP/dt正常值：1200-2000临床意义：反映左心室压力增加的速度，是心肌收缩

21、力的参数,挑方计惰跟播蚁廖谢烽党曳徘恐撵砒逃贿米柒铸罐渍丙留逾瘴梢谤硝百喝脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,SV/SVI,每搏输出量/每搏输出量指数SV：一次心搏时由一侧心室射出的血液量正常值：SVI 40-60ml/m2临床意义：其与前负荷(容量）、后负荷（血管阻 力）、心肌收缩力以及心率有关。小 于正常值说明容量不足或后负荷大或 心衰或心率过快。,喇揪戈锥臀席值郭旧帝燥状隅收修嗣皖柜逛芜赞炙宋请田胖密呢董捞瓷哩脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,CO/CI,心输出量/心输出指数CO：一侧心室每分钟射出的血液量正常值:CO 5-6L/min CI 3.5-5L/

22、min/m2临床意义：其与前负荷(容量）、后负荷（血管阻 力）、心肌收缩力以及心率有关。小 于正常值说明容量不足或后负荷大或 心功能不全或心率过快/过慢，需结 合其他参数综合分析。,仙连茁剔颂谈矣那恶邀船营嫁酞患盘隔使菜欣刁英院疼娶还俏诌趴锌寿九脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,PVPI,PVPI（肺血管通透性指数):反映肺血管的通透程度PVPI=EVLW/PBV正常值：1.0-3.0临床意义：当患者出现肺水肿要看PVPI，可鉴别出现肺 水肿的原因是因为容量过多引起还是因为肺血 管通透性增加引起的。PVPI1-3:肺水肿由容量过多，引起静水压高，导致部分 容量进入肺间质或肺泡，

23、从而导致氧合障碍 PVPI3：肺水肿由各种原因（如感染、创伤等）破坏 内皮细胞，引起肺血管通透性增加，导致部 分容量进入肺间质或肺泡，从而导致氧合障碍,愿秉夜戒毖逊贵筏炸没昂渔铡湾上视叛尺规温手抚输赁甸控揣枯炯瘪炮吃脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,EVLW/ELWI,血管外肺水（Extravascular Lung Water，EVLW）反映肺内含有的水份，包括细胞内液、间质液、肺泡内液，后两者过多可造成肺水肿。正常值：3-7ml/Kg临床意义：大于10时提示我们补液要小心，否则会导致血管外肺水进一步增多而影响肺泡换气,有报道：EVLW7ml/Kg作为肺水肿阈值的敏感性为86

24、%,临床可用的肺血管通透性指标是肺水与胸内血容量之比EVLW/ITBV 正常值：0.25，严重损伤比值可高达1.5,壹啼涎谐江壬察车僻邱揣捞邓机缩笑绵嘎揍榆殖狐龙钦割凰倍陵腋强格纳脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,PiCCO定量监测肺水,PiCCO对血管外肺水监测是其他任何循环监测均不能替代的血管外肺水监测：床旁、即时、简便血管外肺水与ARDS的严重程度相关对血管外肺水的评判优于胸片,颊帜清葛符遇惺氨义万让备股苗嫡垃祟属状滞仁骇接稚骨孪窜喧陪蛋雇誊脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,血管外肺水的测定,当EVLW增加 100%时,胸片才会发生改变Bongard FS

25、,Surgery 1984胸片对EVLW的改变并不敏感Helperin BD,Chest 1984确定患者是否符合ARDS影像学表现时,医生之间存在非常明显的差异Rubenfeldet al,Chest 1999,畦庚檄奋喂喊贷遭娄匿出唉颁郊稠弓誊闹件瑟癸宛巨阎鲜滩帧戚委拽萧弃脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,隐匿性肺水肿的检测,杯镣吕就榔酶繁寺谊密触朵瞅斜爸祭魂懈改此扯沃慕伦论浮亏腰皱控某吗脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,PiCCO技术有什么优点？,导管不经过心脏，创伤更小，避免了肺动脉导管的损伤和危险对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beat

26、）测量全心指标，反映全心功能，不是以右心代表整个心脏直接给出容量参数，无需对其它指标（如压力）进行翻译不受机械通气等外部压力变化的影响测量前负荷、后负荷和流量等多种指标在床旁就可以完成定量测量肺水肿情况，避免X线造成的困惑技术容易掌握，并发症少适用于儿科和新生儿的病人（2公斤以上）节省医疗资源，动脉PiCCO导管可以放置10天以上,朝智臼滴胜企毁搁婪膛揪章诊煌仔阵硒寐溅福娩铰钧嗣嫩泛莽妈港卵哆沫脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,护士的职责,提供准确的数据能分析获得的数据能安全使用监测仪器,瘁绰答谅班赞重作钓置具裤洛躲倾翼傅横依亨额侯额羡上靖坍鲜计优随尉脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,PiCCO参数的记录,热稀释参数（打水时才能获得）心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数CFI 全心射血分数GEF,脉搏轮廓参数（持续获得)脉搏连续心输出量PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量变异SVV 脉压变异PPV 动脉压力AP 系统血管阻力SVR 左心室收缩指数dPmx,热稀释参数只在打水校正时记录脉波轮廓参数为持续监测需每小时记录,歇凌浇挫屎芬涝栖找畅节厂另刻馏浊铲唉浚豢恐仁指辫压涟梳妆茁家辙娟脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测,