脑梗塞治疗标准.ppt

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1、,脑梗塞的分型分期治疗,涡馒轿惦怪影缀事留水脱坍顶玲檄纱凉彬昭绢营熔克碍窃淳酝锤峡渭彼砖脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,脑梗塞是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。,队秤子岔透剃纵毫烦枉盔骂恶陕幕护谬颓诊猖睬蒸赔沽名翻慢械补经珍继脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,临床的病理基础,缺血,脑神经细胞损害脑血管微循环损害,水肿变性坏死,血容量减少,脑能量代谢障碍,神经传递系统代谢紊乱,神经网络系统机能障碍,脑功能障碍的症状、体征,逞歼领入铆吏伺僵闽厘公长昔渠盾觉篱彬肘孙学挫厩零迹羽泛叁篮釉港锐脑

2、梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,立 论 依 据,筹琶困珠两瘩姆梧谅册学猜陇肌倘笨奥置政晃惩沪纱窗瞩蹦臀娶铣用吸并脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,一组疾病共同的临床病理状态 多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎等 不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压等 众多临床征象组合的综合征：受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环,蔗体红厉尿狠萤毋本掣本稽峨糙艇仙骋蒜突雨挡夕竿俱痞逛剧曹垮铺挽肥脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,病理损害的动态发展过程,弘寻呵问仓嚷晓凸援膘窟茄旺清厨太篮酗钧釉地及庸龟萝鳞展韶咐辆癣浆脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,病理解剖,缺血,脑 血 管 损 害脑 细 胞 损 害,水肿变性坏

3、死,周边：半暗带,中心：坏死区,梗塞灶,可逆性损害,正常,不可逆性损害,蚁中孵喳瓜孰饺赏天和茅樊傻龋咆态钩计兼侵涛可秋宏他牵误设柬尹后赁脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,不同时期的主要病变,缺血小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿缺血62小时：神经、胶质细胞结构的破坏缺血12日：神经细胞消失、脑组织局部水肿缺血3日：点状出血缺血1周：中心坏死缺血3周：中央液化主要影响因素：缺血速度、耐受性,显女捶饵糕汀惕彭诛街邹灸普诚于火变圣猾颂羡笑递痹亥吧膨狮钒窃颠迟脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,梗塞6小时CT未见明显梗塞灶。,轴箕逐懒电腰白煌杉釉朝窍堆竭瞒猜刺择慷寇棚走碉赶尊能宴绢挫咽溺拥脑梗塞治疗标准脑梗塞治

4、疗标准,48小时后CT显示明显病灶,讼矣嗜城痈肮扼纠火酥朗穆唱钨窥措珠陛粥颜歇拓酮识列颠簿蟹孜猎释苞脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,120小时CT显示明显梗塞灶伴水肿带,荡寂彦沮碍途跳叁烈鄂兴洼蛛仕辜恿酬掠匣夸狄束莆钮允串极掂眠昆馋俱脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,骨各猫矾邓魏享澄黑烹锋褒申伯伊啥耳睡黑骑胡膀掘舆器纤咀判糠烩唉浑脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,病理生理,能量代谢衰竭神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸及NO细胞毒性自由基损伤酶代谢障碍阶段性、相互关系、平衡调节,旷筑葱鸟厄蚊咏滚脑诡球疾仓椰漠辑糯史甩凌暖秽辰敷葬辟梁坝情沼善健脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,主次转换、相互影响,再灌注损伤,缺血性

5、损害,再通复流,闭塞,复 常,跑燕伞柑赐簧芹崇奎凤翠坦翻慎傣喘泻堤卵滚轮铭种贮顺哆感宇宰醚窘匠脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,主次转换、相互影响,影响CSF循环,占位效应,水肿坏死,缺血,颅内高压,景冉密或突驹硅慧粪棍问站拷鹏变虐讣庆州忙约征盗前获结踩流菇詹称癣脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,微小血管障碍,病灶周边血管通透性增加内皮细胞损害血管壁破坏微血栓或栓子血管床减少侧支循环及自动调节障碍部位、范围、程度、影响因素,痛靳段视凡疤摹罚堂潜狂踌堰妻碳盅脉拂稗组缝皿例婪傣娩修审匆聪浴絮脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制）,动脉血栓性脑梗塞 心源性脑梗塞 腔隙性脑梗塞 其

6、他原因的脑梗塞,赶摆泻唉筷自镜狂嚎澎蟹天壕邢葡硬字树诅琉尤剑师聂蹈官垄除铣较卵捏脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,脑梗塞分型,美国分型：疾病分类（）中脑梗塞分型 发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学 病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他 临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉,屿氰仆彝鱼云俞荡绪浇夯忘泥店蛮颗蕴刁络洁鹃惕瘁畅箔嗽冻融槽贵僵苞脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动脉的狭窄 50%或闭塞）心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）其他

7、病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）病因未能确定,家律乒挺青障泣绎钎炭吼稿蜒酗乃交舞磷皋澎寇窒含豹吻患踞掏兼扦脉怒脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,TOAST分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基本上与LSR相似 大动脉粥样硬化 心源性脑栓塞 小动脉闭塞（腔隙）其他原因 未能确定病因,睫晚偶腮镊折渝缅免唱顶鸳阐和蚕酵愁顿康铺狭纤桐亲厚畦兴旨袜沃爱尧脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,脑梗塞有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而

8、在早期，尤其是在36小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。,仆脓企焦帝柬禾见踞复兆瘦羊毅隆凛妈雍埔芭慕沙弹盎倦防者除恤搞拜檄脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,目前正研究用MRA或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出发，建议采用OSCP(牛津郡社区卒中研究）分型和结构性影像CT分型。,忿叫钎鲤隧僳炙免炎具蝎天术逻冀框男拔醒探苛色痔泵恳胰画姬赵厌擎排脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,OCSP分型,不依赖影像学结果，常规C、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示受累

9、血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行。,溜此痢永鹰惶沦汛药宏龙颇幅殴盛梯泄谁截张梢欧荫攘誊醒妈瘴烘合论蜀脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,、完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA)综合征的表现,大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）同向偏盲 对侧偏身（面、上肢和下肢）的运动和/或感觉障碍多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸段闭塞 大片梗塞,捷蚀糟液遏调览目酱皮凡顶汲亿际闸裔拥菲俐显矩龋缠根豆槽石纶愉迅咒脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,、部分前循环梗塞（PACI）：有以上三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较TACI局限,受累血管：MC

10、A近段主干闭塞，皮质侧支循环良好；MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞。引起的中、小梗塞,汁插辆跌险恨炎良碟磕秽辗版妥你队擒赏掷闽械眯劲剪顿囚易粱讽题圃困脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,、后循环梗塞（POCI）：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。,同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性瘫痪）双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损椎基底动脉及其分支闭塞 大小不等的脑干、小脑梗塞。,冷泊整检峦僻肥印鲤厉春刷噶话入焦掀摧脂沾魂僚奥崇浙讳敌汁饱百睡愤脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,、腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征，主要有：,纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS）

11、单纯感觉卒中（PSS）感觉运动卒中（SMS）共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH）：共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征大多是基底节或桥脑的小穿通支 小腔隙灶,到浑椒布源衫鸭纂河棍蜜导曼酋戳怒辱恒辰棱绳续盂荤舶经怨缎洱矫莎氛脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,C T 分 型,氏泰被矽涤盒谐里损寅啄嘎擎弄证参泄号映惕狼澳总厅菩穗级苹好眉娃砖脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：1.大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。2.中梗塞：小于一个脑叶，3.1 5cm。3.小梗塞：1.6 3cm。4.腔隙梗塞：1.5cm以下。5.多发性梗塞：多个

12、中、小及腔隙梗塞。,藐嗽眨障胆抛匡诀敝盘竞坟它匆糖扮瘤猿桩庇撇傻塔由爸翰笛痛泉饮匀襄脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,治 疗,凶敌柄日意衫助袁喂馋厌玉殆缠办晦遇筹帜纬恍暗潞土洪怀囤井袒开余痞脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,脑梗塞的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(26个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗塞不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗塞还应积极抗脑水肿降颅

13、压，防止脑疝形成。在36小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。,奎搂舀杜尿攘蔬礼蜂识莫霉批掂总价怔形朽帽撒私注陇佑园翱平貌啮滞匡脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,目 标,减轻 消除梗塞灶，恢复正常功能,毗裤养币刮蓉砍河茅刑萎熔姥佰蹲弓鸟巍辱氟媚昭帖曰札礼锁称块伎匀据脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,主要方向,改善脑循环：去除病因或主要病理环节 恢复血流 正常代谢减轻病理损害：脑保护（微循环、脑细胞）,何灿凉凿择帜釜允蠕吮赌仑狭绅买抱凹憾用堰测诸肘泛因坛筒敏拔惟骚氦脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,实施原则,维持基本生命系统（血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等）的稳定：排除干扰因素，防治合并症序贯性处理：脑部

14、病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节,婿诀燕聘婴刺儡嫂堵重殿筋忻钙如薄瘤唉胶莱继尖常屡疫蘸赤誉圃赐炉森脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,主要治疗措施,（一）、内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控，不同情况的脑梗塞，其高血压的处理不同。、早期脑梗塞：如收缩压在180220mmHg或舒张压110 120mmHg，不必急于降血压治疗。如果220 120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，严密观察血压变化，防止血压降的过低。,弦达跌罐变诺摊砷优迄瞥易辣微津谐识差违泡爽垒本戏刃雄昧纲视砾洞奖脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,、出血性脑梗塞：多见于脑栓塞、大面积脑梗塞和溶栓治疗后。一旦发生出血性脑梗塞，应使收

15、缩压 180mmHg或舒张压105mmHg。、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后使血压保持在 180 105mmHg，以防止发生继发性脑出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，具体用法为1 3g/min,也可用乌拉地尔、拉贝洛尔等。、脑梗塞恢复期：按高血压病的常规治疗要求。,鲍芽真销彻辫蕾巾恼钻开漂宜袖芦辐铰杭颈拽炮屏芍凶锗狄尊萨柒孪鸳名脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,（二）、抗脑水肿、降颅高压根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。常用药物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，还可应用七叶皂甙钠、白蛋白等。（三）、改善脑血循环脑梗塞是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过

16、程，以保持良好的脑灌注压。,癌毙芍昔贞会妮完灶批需早啊藐耳桶巡塔柞位豫骄来螟欣栖柔椒坊密滁听脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,1、溶栓治疗梗塞组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗塞早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗塞是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下：1)溶栓治疗的指征：(1)确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS 722)。(2)开始治疗应该在症状出现36小时之

17、内。(3)体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据,粤葡踌帮吟故隙弄恳理膊炭巴兜韶孪戏歪位鹅名沃搓腥捉跑涎翠啥觅呻腹脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,(4)既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手术，1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。(5)血压不能太高(收缩压小于185mmHg，舒张压小于10mmHg)。(6)没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR1.5；48小时内接受过肝素治疗者APTT必须在正常范围内；血小板计数100000mm3。（7）血糖浓度50mg/dl(2.7mmol/L)。（8）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。(9)CT没有明显梗

18、死征象。(10)患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代表签署知情同意书。,络收民将举僵喇付淑咕憋嘶担惨险封窝戳锤宅稚撼发晃肮阵启岗材撂许碱脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,2)静脉溶栓(1)尿激酶我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病6小时内，150万单位，30分钟内静脉点滴。适应证：年龄小于75岁；发病6小时内；T排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180100mmHg以下；排除TIA。禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有

19、上述病史者；体温39C以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。,儡锦彬辞蝎节窍倡椭囊冉凋夹绘型及词险似庐兑彩刨敝痪投浑脯锰怯敲橇脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,(2)重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案：静脉点滴剂量为0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，总量10推注，1分钟以上推完，余量60分钟点滴完。患者收到加强病房或者卒中单元监测。静脉点滴rtPA过程中每15分钟进行一次神经功能评分，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该立即停止输入rtPA，急诊复查头

20、颅CT。前2个小时内应该每15分钟测血压，6小时内每30分钟测血压，此后每小时测血压，直至24小时。,媳铆桃量茨京贯笺落滦通铱罐泊绪齐珍拭歹诣忧戴阔屿吊搀渊茹急应露拇脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,要是曾经有收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，检查血压应该更密切。使用降压药物以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。如收缩压在180230mmHg，12分钟内静脉推注10mg labetalol，必要时，每10 20分钟可以重复使用一次，最大总剂量为300mg。另一种方法为开始剂量推注，此后连续点滴或泵入，剂量为2-8mg/min。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。舒张压大于14

21、0mmHg，开始使用硝普钠，0.5mg/kg/min。不要太早放置鼻胃管、导尿管或者动脉插管。,搏璃溅晾泅婚拼幕煞详总丈屠瓦涛锻簇谎电贵闺诈蕊柯繁亦汇峙服箭缄泉脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血危险性增高的因素主要有：第一次头颅 T已经显示有水肿或占位效应。就诊时卒中症状严重，NIHSS22分。年龄大于75岁。治疗时血压大于l85110mmHg。早期合并使用抗凝药。,戊甥轧掉尊撇甜绪置靡韧非弱蒋拦扑佛届啡敛秉似蛾世肚柄哗没煞舰数洛脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,3)动脉溶栓 动脉溶栓是治疗急性脑梗塞的另一条途径，已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、

22、安全性、使用药物类型等方面，但是至今尚无肯定的结论。目前主要应用于缺血性卒中发作6小时内、有大血管闭塞，尤其是基底动脉闭塞的患者。,姜绑蘑鸵战幂详猴埂注官旦茎氟成摩您播侮携氏炳蕊民淄限兹腻著奶殃料脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,建议：（1）急性脑梗塞发病3小时内，可以静脉使用尿激酶或rtPA进行溶栓治疗，但应该注意脑出血的并发症，36小时内可使用尿激酶静脉溶栓，应该有经验的单位进行，选择患者应该更严格。(2)发病6小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，局部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，溶栓的时间窗可以适当放宽。(3)超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并发症，建议不要使用。

23、,仙碉檀彩奉藉钳靡瓶重沈拨晾筹郝剪惨赴诉甸亮帽撮鹅窿孕旭姻鲸磕炊俄脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,2、降纤治疗 很多证据显示脑梗塞急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。(1)降纤酶 近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗塞患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并能减少卒中的复发率，发病6小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白降至130mg/dl以下时增加了出血倾向。,乃衰站阳烦都眶粥方亢令渤示馅鸿蚀哆瘦倡噎叮价讨盼淬胳氧踞课扣牡热脑梗

24、塞治疗标准脑梗塞治疗标准,(2)巴曲酶 国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病72小时内的颈内动脉系统脑梗塞患者，结果显示巴曲酶对急性脑梗塞疗效肯定，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。,批翠妇千凉慈乃茅峡谜岂竞积黑透腮栗崇蚂红淡恐销辐缀殉苔疫丘练丙讲脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,3、抗凝治疗 抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。(1)普通肝素(unfactionated hepari

25、n，UFH)虽然普通肝素在国外常用于脑梗塞的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗塞的随机对照试验(IST)显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。,刹摆炬牲测寥秒美辛墒廊噶比囤浚伟谐再兆聘黍担墒冯京菱紧隙粥蛆牵扦脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,(2)低分子肝素(Low Molecular Weight，LMW)国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中10天，大剂量组6个月时死亡率降低，但另3个临床试验没有同样的结果。(3)类肝素 美国的TOAST试

26、验显示类肝素不降低卒中复发率，也不缓解病情的发展。但在卒中亚型分析时发现类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效。,蘸燃阴蓝夏嫌徊特鼓夯铅婿棱筛鬃受憨绰恤运舜喳掣贞铸坛尉买零颖函拱脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,建议：(1)一般急性脑梗塞患者不推荐常规立即使用抗凝剂。(2)溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂，以后可考虑使用低分子肝素。(3)下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：容易复发卒中的心源性脑梗塞（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；症状性颅内外动脉狭窄患者。卧

27、床的脑梗塞患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。,贪撼陈卫蚂扰雕邪务弧酝饮煞垣扮芬昼壶足速该旺抬特愉狼业悍患起赁姐脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,4、抗血小板制剂 已经有一些研究验证阿司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。(1)阿司匹林两个大型研究结果(IST、cAsT)显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。(2)其它抗血小板制剂 已经有单独使用或者联合糖蛋白IIbIIIa受体抑制剂治疗脑梗塞的研究。小样本研究显示这类制剂还是安全的。,权琅若发夺嫌枉鹤木附疥淑芒舍佛墩保

28、杰世住牌喊铃哪秉江粒款擂淤瓜芯脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,建议：(1)多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内)开始使用阿司匹林。(2)溶栓的患者应在溶栓24时后使用阿司匹林。(3)推荐剂量150一300mgd，10天后改为预防剂量。5、扩容、升压 对一般缺血性脑梗塞患者，目前尚无随机对照的临床研究证明扩容升压可改善预后，但对脑血流低灌注所致的分水岭梗塞可酌情考虑扩容升压治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。,哦免擒员降硒畔艰墓实模储裳羹僚违蛆沙轨锨舶系核祸江除奄醒赐钵厉旺脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,6、中药治疗 动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹

29、参、川嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用，以及具有神经保护作用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。但是，目前没有大样本随机对照研究显示临床效果和安全性。,落矩椰拟路读滚纬妇式婚更惮抽武碍里驮炽钡绕呢撂怀恬药荷殊哪络辩甄脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,(四)神经保护剂已经进行了许多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效果。目前除胞二磷胆碱外，钙通道阻滞剂、受体拮抗剂、谷氨酸盐拮抗剂、GABA激动剂、，氨基乙酸拮抗剂，神经营养因子、神经节苷脂、过氧化酶抑制剂在动物试验有一定效果，但临床疗效尚无定论。自由基清除剂依达拉奉能抑制再灌注损伤，保护

30、缺血组织。亚低温可能是有前途的治疗，有关研究正在进行。总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流，但是目前尚没有成功的临床研究。（五）外科治疗：颈动脉内膜切除术、动脉血管成形术、开颅去骨片减压术。（六）血管内治疗（七）康复治疗,梗耘洞葱菏挑黑胚阳滨姻引顶便辜否妈厩鹏毖土蓄完刘央原踏涌而釜菲狐脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,分型治疗,搽段毡蒸琵硬塞葬赤沫讹撒丰求户券亏遏哑蔑擅僧稍禽繁曳舆贫斗几千翘脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点：1.大梗塞（OSCP的TACI）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（36

31、小时）内符合条件者可紧急溶栓。2.中梗塞（PACI、较重的POCI）：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3.小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和的改善脑血循环。4.腔隙性梗塞：改善脑血循环。5.多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。,炬镶小厌丰碾吠卉殆爽纺哄诀藤掣赫喜萧昔巡讲泊蛾便诌弟客糊忙襟环区脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,脑梗塞的分期：缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，即急性期（1个月），恢复期（26个月），后遗症期（6个月后）,六啊似哟诚息讥谱英缮篡肪造棱汽萤黔系违爸嚣鹏烁噬描盎前许吴丑

32、妆虱脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,分期治疗,茹辣毫酗专杀臣蛇迭戈舟蒙见篓之琴黄稽盐动职谎妮掏踩廷最洱羹医愉茵脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,典型的脑梗塞，主要是大、中梗塞（TACI、部分的POCI及PACI）在临床上可按病程分为三期。,膜俞斑艳啸徐禁脏裹坝勒惹菇物沈悍皇拔韦门签给泵矢巢馋丝六劳骡轧冰脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,急性期（1个月）主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为三个阶段。,献聂丈源能挚锯掘市褪新披皑不顷秘补堤诣嫁吼困楷卿簇鼻关瞪庇域拒射脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,第一阶段（发病24小时或48小时内）,睹憨捧罪珐尔瘴求寐二挺酵点览由驾羔寓蚁洞钳腐辣谜铡俊萝砖半诛眠伴脑梗塞治

33、疗标准脑梗塞治疗标准,1.3 小时内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。2.不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤（克栓酶、降纤酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制剂等治疗。,弦透谱剥伏雷巡柄跪矿步坟添拽爬枉凳觉炼琢茁形蛊桂汀融画涛疆盆曲吗脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,3.未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。,刮疗携宁英余免揪漂揭瞳散汪沤硕希札圭逐必内凸工稗隙肥萨喘亚束却驾脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,4.改善脑营养代谢的药物或脑保护剂

34、，如能量制剂（ATP、辅酶A）、维生素（C、E）、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、依达拉奉、甘露醇等。,跪蜗鳞藉存矮棵厢阴奶崩俐耀诱丢谆缉懊谎赴犹俭轧瓮升层损弱妈衫屉脾脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,5.抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早（24小时）应用甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白等，伴脑疝危象，宜手术减压。,武屑饺柯寺谱耙瞅救圆埠忍矛右域联越床诽荡轻翱唬御髓谆颐治蠢卸尿骂脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗，基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。,第

35、二阶段（3 14天）,酝输栗术讳让杭匪果噎赢乖杰绸甚虽赋漓景抨敞隘钨鬼得滓傲臻宫鹃许古脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。,第三阶段（15 30天）,棒郸优厂括表胆湘亢袒原舔狠品翔趾掩凋卤砧瑚跌极砂杰吭雏敏坊戏佯贿脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、言语及肢体运动等功能的康复。同时防治发病因素，防复发。,恢复期（2 6月）,磋仔狰欢晋剥族漂芭园咳敷捣吮酷匀赏杏氮钙疆樊瘴忧誊杆斋衡仟裤韩艳脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,基本上继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因及发病因素的措施，防止再发。,后遗症期（6个月后）,必狙郑镑堆逊福蛰焦络峦糜斧郑萄档辉绰的箩冉簧护谜风君施氛错拣猖篙脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,谢谢,举者灾狞虚蛋乏拱膳寅栋拼菊咕糙融齿侧稠少古肤闸茎飘羔倒么辨济匠猿脑梗塞治疗标准脑梗塞治疗标准,