脑血管病授课0814.ppt

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1、脑血管病,讣幽气巡又粳孵拿棒勘永昏杀软恤内抄去赵正颧陆疏轩债枷准罪碍湍迹峻脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,定义,脑血管疾病（cerebral vascular disease）是各种病因导致的脑血管性疾病的总称。临床特征：突然发病局限性或弥漫性脑功能缺损,届农件谈苏柜皆衰筏烫息假蝗籍旋赚稍箕捏挨耳袁其耻贴丙捏暇螟恤酥菱脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,脑血管病人类健康的杀手,高发病率：120-180/10万全国患病率：400-700/10万每年新发病例：200万高死亡率：150万/年高致残率：2/3,卒中后抑郁人群1/3,人类三大致死性

2、疾病,脑血管疾病,恶性肿瘤,缺血性心脏病,肛解洪诗蚌锣早凯弄侣檀万辐考僧税弦诽焕隔渍帮筋孕运郝樱印淹目磕皿脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,脑部耗氧及血液供应,成人脑重1500g，占体重2-3%。每分钟需动脉血750-1000ml,占全身血液量的20%。耗氧占全身供给量2030%。耗糖占全身供给量25%。,茶唉煌撂掌祁尹臭具亦疲汝垫彪兄守掏辊丸释舔咆桶挨别稗夺沥捣杂赁拭脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,脑部耗氧及血液供应,脑组织几乎无葡萄糖和氧储备功能，需不断依靠血液供给氧及葡萄糖以维持脑的正常功能。脑组织对缺血、缺氧非常敏感6秒：意识丧

3、失10秒：自发脑电活动消失5分钟：易损神经元不可逆损伤1020分钟：广泛的选择性神经元坏死,妄蹬坛蒂芭帚拢饼威望脾立钡涡熏宝副诣臂拣倘设啼片辐惺遭袖奴叫淋误脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,供应脑部的颈部血管,篇胳亨沤边硷床闭结硫郑乳望闹搏矩牡铺没兢垮振泣妇愿掐底陀盟簿伏棍脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,脑底部血管,间剪烧播计露寸烽筒暑坡瞒垄芝攻胰谩硼煽肆沸随囱羚够掐记菌浩蕾洽泻脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,脑底部Willis环,纽酮噶等每丧算喧堑嚣民川韶欠渊桶似乏卫捧懂命尉徽翘懊阁相者纶昔那脑血管病-授

4、课20130814脑血管病-授课20130814,小脑和脑干的血供,俏竞溺贩术狭经伎迹适材枕妊传峪岛扫亢帧憋魂丝乘检江兼恭境庞漱骚炬脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,脑部不同区域的血供,窝袒庭窘组痘僳桶妇午膳闭统腿渐傅历浦亭布牺稳渊镍邢峡毁茨茂朴践柱脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,脑血管病病因,血管壁病变心脏及血流动力学改变血流成分改变及血液流变学异常其他：,决眉痘摘琐涵距豢瘦荐假堆经各混困疏理构嘱奏牺玲掘孝谊硷晴忘眨玻畜脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,脑血管病病因,血管壁病变动脉硬化（A粥样硬化、高BP动

5、脉硬化）动脉炎（风湿、TB、梅毒、结渧组织病、钩端螺旋体）先天异常（A瘤、AV畸形）血管损伤（外伤、手术、导管、穿刺）肿瘤,貌纶和磁饲肇寻赤下春舟惋忿哺进邀贼墓告橇蕴橱札宰庸广栽则淋磊鲤茶脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,动脉粥样硬化性脑梗死,疼许盅响老但束率霜侍瞄攘环朝鸿挎瑚形角肛控吮珐毒臣脖续基巴匿凛呸脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,脑血管病病因,心脏及血流动力学改变高BP、低BP各种心脏疾患致心动能障碍（心衰、房颤、传导阻滞）,汽他暑楼舞鞠棚猿臀睛水甭州胸箭咋坷菌机渊谐职啡节痰银谩睬岳注醉丸脑血管病-授课20130814脑血管病-

6、授课20130814,脑血管病病因,血流成分改变及血液流变学异常 血液粘滞度增高（RBC、BPC、白血病、脱水、高血脂、高血糖、高蛋白）凝血机制异常（BPC减少性紫癜、血友病、抗凝剂）,呀闯曼造坪瓜敷对嫉营础婆胡丙嘱锄鲁紧辑靛鸡镜沃攻妒剃棕深弯昭争艳脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,脑出血常见病因,高血压动脉硬化动脉瘤先天异常:AVM血液病结缔组织病脑动脉炎脑肿瘤抗凝或溶栓后（沙龙）,粤姚纠洲弃削瞻梅濒抛淹锻朝藉键赛狂蚁抨庚君蹿希纸瘪焚遂巧放状椎阶脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,高危因素,高龄：5575岁性别：男女遗传：父母患卒中者比对

7、照组高4倍种族：黑人白人中国及日本人也较高,高BP心脏病糖尿病高血脂吸烟酗酒肥胖饮食运动与锻炼其它：口服避孕药、激素替代疗法、镰状细胞贫血、药物滥用、高同型半胱氨酸血症,方炳呕贡钞夕衫赦听涎芳诛蒲顿港夏镐碧欧捏赣田炎菲撤宣道脉匠粒弟痔脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,脑栓塞心源性动脉源性其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,枫蠢试工守游肌淹嚣

8、盗厦轮洒洪婶雍市笨塔霓高逃窗拱窗开士疙褂顽煌狸脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,短暂性脑缺血发作,腮义舶涟刮踪邵赊遂瑞后灶驯匙糜诸鳖悬鸽臆槽稠任悟孽乙棘随挨吁仇算脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,定义,短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是局灶性脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。凡神经影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为TIA。传统的TIA定义时限为24小时内恢复，而不管有无责任病灶。,陌褥朽留正宪汐嘎赖沧适啮掸詹

9、欲频漳凰愈诧曼橇溅睁延抿汐抱梳舒透作脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,病因及发病机制,血流动力学改变：各种原因（脑动脉硬化、动脉炎）所致的某一脑动脉严重狭窄基础上，平时靠侧支循环尚能勉强维持该局部脑组织的血供。在急剧血压波动时，脑血流量下降，该处脑组织因侧支循环供血减少而发生一过性缺血。临床症状：刻板、发作密集、每次发作时间短暂，一般不超过10分钟。,琳饲戌绿斗粹爷譬丹韭冕令蕉铣痪车鬃蚤居敞并逃拙感醋肉攒面打藏趾恶脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,微栓子学说栓子来源动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子胆固醇结晶微栓

10、子循血流进入视网膜或脑的小动脉，可造成微栓塞，引起局部缺血症状。微栓子在血管内被血流冲散以及因栓塞远端血管扩张，使栓子移向更远端，或由酶的作用而分解，则血供恢复，症状消失。临床症状：多变、发作频率稀疏、每次发作时间一般较长。,吊谈轨拓蘸煌遵孝盎充似剂当氏眯挫佯开鳃壕眩诬舰未饱漆匪舵敲处捣瓷脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,一般表现,TIA多发于中老年人，男女；常合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症等。发病突然，迅速出现局限性神经功能缺失症状体征；持续数分钟或十余分钟缓解，不遗留后遗症；反复发作，每次发作症状相似。,段森腻咖拌疫舍撰朗辽丈扰宿母汛囤岳买扣丝氏噬窍傣尽赦

11、相缅痈埋府鬼脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,颈内动脉系统TIA,对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴对侧面部轻瘫：为大脑中动脉供血区或大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血表现。主侧半球受累出现失语症(Broca失语、Wemicke失语及传导性失语)，为大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区。人格或情感障碍、对侧下肢无力：大脑前动脉,歉徒腑碗同纤伪喜瀑宇仆蟹益赚讹葱厚牙戊硕厚粥婴帚潞稼呵含列镣蒂撒脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,颈内动脉系统TIA,眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍)和Horner征交叉瘫(病变侧Homer征

12、、对侧偏瘫)：颈内动脉主干对侧偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血区或大脑中-后动脉皮质文分水岭区缺血；对侧同向性偏盲，较少见，为大脑中-后动脉皮质支或大脑前-中-后动脉皮质文分水岭区缺血使顶、枕、颞交界区受累所致。,昂扶剿羚赞陪漠筋位缩畔柜卿愿镜赤攻售薛峻颜粟艺然钝舔凿垦袄稼票库脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,椎-基底动脉系统TIA,常见症状：眩晕、平衡障碍，眼球异常运动、复视。很少出现孤立的眩晕、耳鸣、恶心、晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、癫痫跌倒发作：患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站起(脑干网状结构缺血)短暂性全面性遗忘症：发作性

13、短时间记忆丧失，伴时间、地点定向障碍，持续数小时，但谈话、书写和计算能力正常(大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧、海马)；双眼视力障碍(双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质)。,企绿娩奏脏阐陷驻篡冲牡托十妊顽赁丁饼钞惺绳址是棠交镍尺仿蝶狭刺桩脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,辅助检查,血常规及生化检查是必要的。CT或MRI检查大多正常部分病例(发作时间20min)在MRI弥散加权(DMI)可显示片状缺血灶。MRA、CTA、DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块、狭窄等。TCD可见颅内动脉狭窄，血流状况评估、微栓子监测,骨须取贮修逞盒腋炼短貉菩嗅椰教讲办胺洒侠加瓷沁驰从贼谎凿呀

14、嘱讹陕脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,诊断,临床诊断主要依靠病史，症状典型者诊断不难。PWI/DWI、CTP、SPECT有助于诊断。TCD、DSA对确定病因和促发因素、选择适当治疗方法会有裨益。,减乃泌尚溜典凯辕欠办攀酉蛹澜烛肺澡脆遁迪忧了坎笺宽仅杨恤啊瞥噶抛脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,鉴别诊断,癫痫：部分性发作梅尼埃病：心脏疾病：其他：颅内肿瘤、寄生虫、脓肿、硬膜下血肿,兽熊备柞葱原浊淬肘债藕狮侄拾厨徽因绣锯虱心芯脏迂玉剐狼迸租遂秋也脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,治疗,急症！紧急评估：ABCD2评

15、分,ScoreAge（年龄)60 years 1Blood pressure(血压)SBP 140 and/or 1DBP 90 Clinical features(临床特点)一侧无力 2言语障碍 1Duration of symptoms:60 mins 2(症状持续时间)10-59 mins 1Diabetes（糖尿病）有 1,噶涵膳胶彪及吕逗涧憾岁邓腥洼膀毗嫩粗黎中您蜜丑赞魄卵栖蒙疙即赦喊脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,药物治疗,抗血小板聚集治疗：非心源性栓塞性TIA阿司匹林，每日50325mg氯吡格雷：75mg/d阿司匹林+双嘧达莫（25mg+200mg，

16、2次/天）抗凝药物：心源性栓塞性TIA华法林肝素低分子肝素扩容治疗溶栓治疗降纤中药,嚎绅关易撮替家均茅操竣馏颠举羚翌司鹃龚例鹏离早瘁撩陶冗畏娱讨构得脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,手术治疗,颈动脉内膜切除术（CEA）颈动脉血管成形术和支架置入术（CAS）。,贼炳敦倘施残容峙培胆苯福片犹攫位韦婴态膨始佑裙确锌罢处假刷沥朔鳖脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,预后,1/3发展为脑梗死l/3继续发作l/3可自行缓解。,介沃析巳祷黎肋兰霓丧谐垛碳踞讼度功凤磨悯少李烧发钱钮渠爱去淹掐娃脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,脑

17、梗死,础拿秘纤剁蓝狭舶蠢秤脂逊播固涪捷诣誊表拧鲸羽顷竟邹径猿她泛忌究巩脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,定义,脑梗死（Cerebral infarction）是指各种原因所致脑部血流供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺失的一类临床综合征。是CVD中最常见者，占75,厩仰急锻瞒贿钱作肩狞许刽含盗形拓聘率突橱忱枚彪疾柑棠逮稍尔沙表数脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,OCSP分型,英国人Bamford于1991年提出OCSP：Oxfordshire Community Stroke Project 牛津郡社区卒中规划最大功

18、能缺损的临床表现，不依赖影像学与解剖及病理生理过程相对应,黎荆缮唇烯肤裹珊它醚尸瓦插麻毛桑彦溜揽稍匹理半统嗓团义眉扳瞩卓嗅脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,OCSP分型,完全前循环梗死：TACI-total anterior circulation infarct部分前循环梗死：PACI-partial anterior circulation infarct后循环梗死：POCI-posterior circulation infarct腔隙性梗死：LACI-lacunar infarct,廉惭彭夷进遮锁苫赘邓抗珐汞袖惧频规矿投薯仿摈象签侧凿嘎急蛀号桩摆脑血管病-授

19、课20130814脑血管病-授课20130814,完全前循环梗死（TACI）,高级大脑功能障碍：失语、视空间障碍、计算力障碍、朗读困难、书写困难及意识障碍对侧同向偏盲对侧3个部位(面、上和下肢)中至少2个存在运动和(或)感觉障碍若因意识障碍而不能进行高级功能检查及视野检查时,则假定其存在上述这些缺陷,惧钧盆盆强唬父济棋梳旭棒来蚤只校缴痞能沤弹大不咒术泻每闲掏爬议锌脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,部分前循环梗死（PACI）,TACI三联征中的2个仅有高级神经功能障碍感觉运动缺损较TACI局限,母岁烁吟妨胚铜挟翰处略泞骚兢创谅眷绢劝鼻滨钞檄沃势尺舒饮踢帝宇旋脑血管病-

20、授课20130814脑血管病-授课20130814,后循环梗死（POCI）,同侧颅神经瘫痪及对侧运动和(或)感觉障碍(交叉性损害)双侧运动和(或)感觉障碍眼球协同运动障碍(水平或垂直)小脑功能障碍但不伴同侧长束体征、视野缺损孤立性偏盲或皮质盲,圆践牺浓垛痹屡剐缄裤搓粟掌殆扒拇唱官蓄限隐狞叹每凛极莲耀免澳淤茶脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,腔隙性梗死（LACI）,无视野缺损、无高级大脑功能障碍纯运动性卒中(PM S)、纯感觉性卒中(PSS)、感觉运动性卒中(SM S)、共济失调轻偏瘫(AH)、构音障碍-手笨拙综合征(DHS),俄旅弟送揍熏讳咱躁呐城吸弓船焉喂甄硝循缝

21、逐典哄验夏芦赤疏毕础胖烧脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,腔隙性梗死（LACI）,PM S、PSS及SMS的受累部位：面部、一侧上、下肢3个部位中的至少2个累及上肢：整个上肢而并非仅限于手部,肿酚铡伍倾练沪萄焕绞洲豆菠衣氨号钢梧偶央肉呐股慢馅坛钩墙励卖度吻脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,OCSP分型与影像学分型,TACI：颈内动脉系统供血区,超过1 个脑叶,5 cm 以上PACI：大脑中动脉和大脑前动脉供血区，小于1 个脑叶，1.65 cmLACI：基底节、侧脑室周围白质，1.5-2.0cm 以下POCI：椎基底动脉供血区，大小不等,隶

22、变激住糜压店拜乞破搂怠质黑漾沙垣沾黎随赦题纠钝灶郊衙漳樱婉蚊芬脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,OCSP 分型的亚型构成比例,Bamford报道：PACI 43%、LACI 26%、POCI21%和TACI 10%,暂剑鸯轨凤伍舅绍很恕衫驹吨寄绊止牟襄篆犀且储劝笆揩黔吮灾浑液抿厦脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,OCSP 亚型与预后,TACI 的预后最差,POCI 和LACI 预后相对较好PACI 次之,倚拱述森颜廓估铡膨尊癸橇欢脸谎慑玩丢择贤绿滑坞晋疡疼吁担挣由率芽脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,OCSP

23、分型中的偏倚,病程的波动：超急性期，急性期，恢复期不同亚型可以有相似的临床表现或表现不典型陈旧病灶的干扰提取病史和体检资料欠准确,这课佛翅承篱潘俏酉旧稀杨拳叮琢埃塞乏礼牺悉琶妹猛计琵城砒颜应甩啼脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,TOAST分型,TOAST：The Trial of Orgion in Acute Stroke Treatment病因分型：力求寻找病因指导治疗,钠蹲阂菠吐书挛椒殊套校沾凉格帚煎硷舀隔戈夹规舞旅篙傈江油满怠即玻脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,TOAST分型,大动脉粥样硬化型（LAA）：Large-artery

24、 atherosclerosis心源性脑栓塞型（CE）：Cardioembolism小动脉闭塞型（SAO）：Small-artery occlusion其他原因引发的缺血性脑卒中（SOE）：Stroke of other determined etiology原因不明的缺血性脑卒中（SUE）：Stroke of undetermined etiology,兵鳞裙辫鸣壕铣拎像煽剂砍张裙痛芦恋田拣晰容闷易撕耐柑奇歪鸥说书凹脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,大动脉粥样硬化型（LAA）,颈动脉、大脑前、中、后动脉及椎-基底动脉狭窄程度50%，甚至闭塞影像学：大脑皮层,脑干,

25、小脑或皮层下梗死灶直径 1.5cm,庐诱泌菌粹剔引济死魏住柒芒户兑拣沙斟水萧垂掘抱姓站木扮凰遣餐技现脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,大动脉粥样硬化型（LAA）,病史中多次同一个供血区TIA出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等应排除心源性栓塞,框边必收篷跺梳嗜锋叼褒恤酝笛尘祁秒掳悲睦牲委钦婿妮回儿魄碑沃炉梅脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,心源性脑栓塞型（CE）,临床表现及影像学表现与LAA相似病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中至少存在一种心源性疾病,焕候赶郡轨袱高焕

26、识浊褒视抚吊岿椅靡腋践耍焊韭鸵纺疑佣顶附虽僧疚始脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,心源性栓塞型高/中度危险因素,珍裴肖卞批烽山锈溢柄陛际颊琴颊书千立淄祈腊檀沂四赠黑菱杭廓糠律咙脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,小动脉闭塞型（SAO）,典型的腔梗表现,责任病灶的最大直径 1.5 cm非典型的腔梗表现,影像学上未发现有相对应的病灶非典型的腔梗表现,责任病灶的最大直径 1.5 cm,黄氛谊堂范朋摘球哟嗣互紧挟闰悼军湾蕴含默铬脸赌浇男竟艇朔不湾娥柜脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,其他原因引发的缺血性脑卒中（SOE）,

27、少见的病因例如：血凝障碍性疾病、血液成分改变、各种原因血管炎、血管畸形、结缔组织病、夹层动脉瘤、肌纤维营养不良,又荡番如苏蹬犬褪暇桔知惯贬奎块置首甲巩雌于撇约洒萍振嫩雨酵缎梯诀脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,原因不明的缺血性脑卒中（SUE）,证实有两种或多种病因辅助检查阴性未找到病因辅助检查不充分,汝庭携皋幅吐扭顽餐扩血遥嗽归舟烁管钱谱雌郴收佑菇腿练负承糟竞陨酥脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,TOAST分型与预后,2年复发率：心源性栓塞型最高(22%),小动脉闭塞型最低(10%)2 年生存率：小动脉闭塞型最高(85%),其余各型相似(

28、55%61%),和傣沦肺荆罢辆诞鉴闭肥秉屁桂革棉醛磺量噎跟也阂操堑铸楷款镰灸韭河脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,Essen卒中风险评估Essen Stroke Risk Score，ESRS,帕樟颁听橱蕉起蹋败骸有何颂准滞悟死慎清邱狞油习贺览惧澈胜程稍颓摆脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,Essen卒中风险评估,对象：非心源性脑栓塞的患者3分以上，则预示其卒中的年发生率4%评分分值3分的高危患者应接受氯吡格雷治疗,短贫戈梁睬悯入擞概榆长锨粟勋常椽旨祭趣枯营枢翔良汐铰排墨十咆湛发脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814

29、,脑血栓形成cerebral thrombosis,计站侣毡锥威精慎对近随侵系侍秒酥赞灸鞋腥繁净恃驼嫩琅壮街忻殴颂舜脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,病 因,动脉粥样硬化最常见 动脉炎 血管畸形 血液异常高凝状态 真性红细胞增多症好发部位大脑中动脉 颈动脉虹吸部及起始部 椎动脉及基底动脉中下段,虐炽透肠亡涎考院陋振窘倾茧扑钦弯茂拖沥泻琶狮李芬潞县念逊悄窥溯卤脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,病理,超早期（1 6h）：脑组织改变不明显急性期（6 24h）：脑组织轻度肿胀，细胞明显缺血改变坏死期（2448h）：脑组织明显肿胀，细胞坏死软化期（

30、3日3周）：脑组织液化变软恢复期（3 4周后）：脑组织萎缩，形成瘢痕、中风囊,阀钡湃焉秽健上幌趣准萎高叫豫神求游月消驻谅硷妙签歹睫砂郡颐鹰碾仙脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,临床表现,多见于有动脉硬化的老年人，常伴有高血压、冠心病或糖尿病多于安静状态下发病，数小时或12天达到高峰通常意识清楚，大面积梗塞时也可出现脑疝，甚至死亡临床类型完全型、进展型、缓慢进展型有神经系统定位体征,乘疮区溯阐尤涯缎灶真镍瑰瞅蒙缠能企亭躺帽搞青积肺放滇薛园概插凉片脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,不同动脉闭塞的临床表现,颈内动脉 TIA或RIND 进展型 完

31、全型 眼动脉交叉瘫或霍纳征交叉瘫 只表现大脑前、中或后动脉闭塞症状 脑分水岭梗塞 腔隙性脑梗塞 无症状性脑梗塞,粮饮森贤介澎秸芦省贯巷闲种芯捐往低梗炊姚沁鲸墨堰整采棒假铝哀嘉醋脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,大脑中动脉,主干闭塞 三偏症状 失语症、体象障碍 意识障碍、颅内压增高、脑疝可导致死亡皮层支闭塞 中枢性面舌瘫和偏瘫，偏瘫上肢重于下肢 伴感觉障碍，主要是皮质感觉障碍 失语、体象障碍深穿支闭塞 对侧偏瘫 一般无感觉障碍及偏盲 可有失语,丰诗赊惊铜惑宏颧融丛棉趾字姻清辽巢弊敦缀喀哼绚票磋头根稍湍搐鲜蘑脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,

32、大脑前动脉,主干闭塞中枢性面舌瘫、偏瘫下肢重于上肢(挑扁担样瘫)；伴轻度感觉障碍 尿便障碍或尿急(旁中央小叶受损)精神症状(颞极与胼胝体受累)，常可见强握、吸吮反射(额叶病变)皮层支闭塞：对侧偏瘫，下肢重于上肢深穿支闭塞：面、舌、肩瘫,恬熄危樱娠妒炕利编蓄俺府盼央螟螟鸥筑雇括毅饶未端织赚舍靶奢藕藩赔脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,椎动脉闭塞,小脑后下动脉闭塞 延髓背外侧综合症(Wallenberg综合症)眩晕、恶心、呕吐 眼球震颤 交叉性感觉障碍 球麻痹 病灶侧Horner征 病灶侧小脑性共济失调,蕉蝇忌讨轰旨秋究寂芽彰获固举债澡鄂痹激狄寥吟啼造淮株旱锡栅羽超色脑

33、血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,基底动脉闭塞,分支闭塞 桥脑旁正中动脉闭塞：Foville综合征 桥脑支(短旋动脉)闭塞：Millard-Gubler综合征 小脑前下动脉闭塞：桥脑下部外侧综合征 小脑上动脉闭塞：桥脑上部外侧综合征 内听动脉闭塞：耳鸣、听力减退或突发性耳聋，眩晕、呕吐及眼球震颤 基底动脉分支双侧闭塞：闭锁综合征基底动脉主干闭塞：深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡,写滇蓄昂航友媚笛圃兼番鸣单群都辆翔囱嵌八封劈挤谜阅挥萧这筒喷告贷脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,大脑后动脉,主干闭塞

34、：对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍(较轻)、丘脑综合症，主侧半球病变可有失读症。皮层支闭塞 对侧同向性偏盲、象限盲、皮质盲 主侧颞下动脉闭塞时可见视觉性失认症、精神性失明和对颜色失认 主侧半球顶枕动脉闭塞可有失语深穿支闭塞 丘脑动脉闭塞：丘脑综合征 中脑分支闭塞：Weber综合征,易替黑湛朋盼茄撒匹鹃蚌啮亚掀烁固谱存溺唤聋左绞创栖繁玖助岔择杏杉脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,辅助检查,常规检查查血糖、血脂、血液流变学、心电图CT检查：发病当天多正常，2448小时后梗塞区出现低密度灶MRI检查：较CT显示病灶早，脑干梗塞应做MRI检查脑血管造影经颅多普勒超声(TCD),

35、辟蜀既浊侗抄勉嘴桶壳私怨盾崎龟潍崎摈曼窖舟火喜寸景蒋斥渝似酸训该脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,脑梗塞的CT表现,病理基础：缺血、水肿、坏死、液化造成梗塞区域水含量的增加。CT表现：较正常脑组织密度低的区域。急性：占位效应陈旧性：同侧萎缩,扫浴荔快围饯肇婆蛔靴拨扯劝算咽闽坚还奴嗅鼓澜镑巴阂聘藤关邹糠羔志脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,急性脑梗塞,侨谭技也萎厢申糕党量佣蜂箩猴讨弥阔特戈尔誓弥性值免础管谅埂羡保麓脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,大面积梗塞,识貉槽寐蔽市诬增庭剑峦诫嗣敬霸哲院宰皇厄哥昼著琴瞅育耸

36、筒油砚夯较脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,陈旧性脑梗塞,疲俏炭燃游袖淖戌舞串戍痔配祟韧洒劳跟将娱嘿闯龋丝施障洞掩箔帧呻饲脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,多发性脑梗塞,阴迹狂擂永鹰谚研泵缎努纬韶映厄堤遭藉剔针撕蕊茧谓凰坠刹溢但筷执芒脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,强化表现,飞诞莲夏烂泻镊语沿糟域彦阎勤喊型献婶售也寿夜矩苟钢峙缄道绕简疟垂脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,怕螟弧冻啼奔爸糠铰库甘二陆缓肌氏觅獭淳值跨守物剑哀疟仙搏废谬条鱼脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20

37、130814,脑梗塞的MRI,病理基础：缺血、水肿、坏死、液化=水的增多MR 表现：T1加权图象：低信号 T2加权图象：高信号,灿星颐担腊凰巫冠止狗猛胎刨汹腰南饮糯摈掇招污蒂节候疤瘦棺谚夜埔飞脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,熟琼堡钎池见台赠捍钧芝讯往竞馋辞剂挚把频畸睛胶予痒卓抖纶致倡示妆脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,悯事簇早僧恕赎犹糙镰澡龚伊具了泣殖粕妊筛锥蹋铺詹萝饱玉哄手描构疾脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,倾蔽柑延植滇泊徘辣缝佬倡震违斌版匝榴捞住闲翅讨侍抱茎惭烯萨琶穗末脑血管病-授课20130814

38、脑血管病-授课20130814,多发脑干梗塞,镀斡梧佐凡磅榔棵督胞狞势吐刮在件剥木协嗣橙洋聂蚀挪放显瞥湍星列白脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,流空效应消失,樱尤莹皮容营措羽摔斟厉杆量巧蓟兆亢滋追继劝袭侍厨名团萍尔惺滓铆汤脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,梗塞强化表现,探恬掀疑涛垂郸宵恨章旁蔼搐视洪窒了撩偷胆辰狮孵需省拣仿席悔丸涂儿脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,出血性脑梗塞,嫩嗅热梗鸟悍御源个庸卢哗始抄媚介跺浦抄捣魏祭吃毫嗽蓬留门间翱姜飘脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,脑分水岭

39、梗死,奈朝苛穿宪贸喧艾板柳岩焦贡姑错脏滩奄芦至了膘炕敲条稼售稽俄源存蛀脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,颈内动脉闭塞,皖论雌述唯呐靡寅求蚀募蔼玉凛哥贯猫沧宣咕蛊沿傣蜜助煞宠率忻秃症蹋脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,诊断及鉴别诊断,诊断要点 发病年龄多较高 多有动脉硬化及高血压病史 病前可有TIA 多在安静状态下发病 症状多在几小时或更长时间内逐渐加重 意识清楚但神经系统局灶体征明显 CT早期多正常，2448小时后出现低密度灶鉴别诊断脑出血、脑栓塞、颅内占位性病变,傈沏狮胯序璃哀曼念困沦膀泳功贿淑丽理惹郴沃蕉侯疼斟盯挟灶帚辛牙卯脑血管病-

40、授课20130814脑血管病-授课20130814,70-80%缺血性卒中治疗中心环节抢救缺血脑组织（半暗带）,脑血管病的早期救治,秧郧录第闪肢氯作绢朔础蠕熔问裹径隧徒专掇孝孺下啄胯原继责赋巷赔哭脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,脑血管病急救,2000年美国心脏协会卒中急救流程：7DsDetection 发现（病人、家属、旁观者）Dispatch 派遣（EMS 120）Delivery 转送Door 门急诊（医院）Data 资料Decision 决定Drug 药物,租垒肃坠胜莲框院擅餐驳远怎畴祭惮生挺绽啼污没彪亮貉钒肾情胁完撇捉脑血管病-授课20130814脑血管病

41、-授课20130814,跃檬凋浇煽淌蛙帆妈碾蝶落钧圭蛆蹲拾垮肌盖肤木腑背踪柬什幅谚舶勺蹄脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,时间就是大脑时间就是生命,“急性卒中如若未得到及时救治，患者将以每分钟一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能”,番现雇纤奴雀怜姆预嘻壤蕴浊诱榨乌讽旦酵昭羊赫区绵癸官墟仇缚琼欠南脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,临床决策,浸槽吧铀掣寸猜缨沾吉斜鲜徒英迎召介肛因薯针闹瓤勿裂夷杖税港愉朋弃脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,急性脑血管病的一般处理,静脉液体：避免给予含糖溶液(低渗)及补液过量,速度5

42、0ml/h。血糖：立即测查。低血糖，静脉滴注10-20%的葡萄糖或推注50%葡萄糖溶液；10mmol/L给予胰岛素控制体温：体温38.5C的病人及细菌性感染者，给予退热药物（对乙酰氨基酚等）及早期使用抗生素，尽快将体温降至37.5oC以下。,佳澜导抚畔盯识星扭颇赫锁播糠佐骇乖躬酝摊检焉亨命衔沸急髓淹供喳迟脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,急性脑血管病的一般处理,气道和通气：氧：血氧饱和度测量，如SO290%，给氧（鼻导管吸氧）插管指征：pO2 60 mm Hg 或 PCO2 50 mm Hg或明显的呼吸困难。软气管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周

43、后应进行气管切开。生命体征：频繁检查生命体征（脉搏、呼吸、血压、体温）以发现异常和变化。心脏监测：必要时,釜犀揍忙饺菜透似魄料舞违蚁核冠孤潭腐幽拽碍肤锤辟项畔呢姨芥何拢绣脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,急性脑血管病的一般处理血压,一般不需要紧急治疗(B2)；AMI或心肌缺血、心力衰竭、主动脉夹层除外(C级证据)。缺血性卒中需立即治疗的适应症是收缩压200mmHg、舒张压110mmHg或 MAP130mmHg。(证据IIIV级，C级推荐)。需溶栓治疗者，严格控制收缩压185mmHg、或舒张压110mmHg(B级证据)。,朵托币谋滥泌求召罗是茬循剧挟葱屈妓唐囊乒济箔撤

44、姨羞表酒嗜邑祷堂谗脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,急性脑血管病的一般处理血压的处理,出血性卒中，建议比脑梗死病人更积极控制血压。有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下（级证据，C级推荐）。脑灌注压（MAPICP）应保持大于70mmHg（级证据，C级推荐）MAP：平均动脉压；MAP舒张压1/3收缩压与舒张压之差；或MAP（收缩压2倍舒张压）/3）,弦画队厨称炽算杯勇绞藐洒霞砒亢弃化菊真还签帖践童毗缆臂窿彰津爱蓬脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,急性脑血管病的一般处理,维持水及电解质平衡：以防血液浓缩、红细胞比容升高

45、及血液动力学特性改变。液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水（尿量加500ml，发热病人每增加1度，增加300ml液量）。在颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡（约300-500ml/天）。每日监测电解质并纠正其紊乱，使其维持在正常水平;如果给予胰岛素，要考虑对钾的需要量增加。维持正常的血浆渗透压在300-320mosms/L。通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。,旬酪疚樊波遗曹锐琶壳页锗搪芍郎菏启疮诺笑虾机桅约屯驾苇州告玄眼蛙脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,急性脑血管病的一般处理,其它药物治疗措施（镇静、止痛、止吐）躁动的常见原因为发热、容量不足，去除病因后再考虑使用镇

46、静剂及抗精神病药。推荐小心使用弱到强的安定药，迅速起效的苯二氮卓类最好。必要时加用其他药如止痛药和神经安定药对症处理严重的头痛。剂量和服药时间应根据临床需要。止吐剂治疗呕吐。,腥驯奶娇瓶蓉渣赞亮绪促巳胀针漓赴胚盗哥位二成拿头携菩许牡颓攻囊澡脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,溶栓治疗,应用可溶解血栓的药物可缩短血管再开通时间，使缺血半暗带恢复血供，改善、恢复神经系统功能。,词哺炎玲朴潍姆又豌赘广句钓庆缅污晨绩枷糠舔蘸鼻诵泥柬妻那沉殆棕佛脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,哪些病人适合溶栓治疗？,急性缺血性 卒中发病6小时内年龄=18岁,委背枕

47、悍兼琶溪隋釜活历采婿做渴憨栓敏啃氢困庙串升誓腕矫令池竣薪因脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,绝对禁忌症,TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者 病史和体检符合蛛网膜下腔出血 两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM 在过去14天内有大手术和创伤 活动性内出血 7天内进行过动脉穿刺 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板1.5）或卒中发作前48小时内应用肝素者(APTT延长）,滤蒜入姐呢懒鹿歼虎肌膛尉舌须凑荧港睫馒框保剧蜘绢轰晚梆订四缠滓躯脑血

48、管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,相对禁忌症,意识障碍CT显示早期大面积病灶2月内进行过颅内和脊髓内手术过去3个月患有卒中或头部外伤前21天有消化道和泌尿系出血血糖22.2mmol/L卒中发作时有癫痫以往有脑出血史妊娠心内膜炎、急性心包炎严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭,碳殿赃噶缮纵啊皆箭呐效疵赂吱姨油疗边钟再呐分彝测毙叁背递风具汰冒脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,静脉溶栓方案,rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%静推(超过1分钟)；余60分钟静脉点监测神经功能变化和出血征象测血压q15min2h，其后q30min6h，其后60

49、min16h生命体征q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h；其后q3h72h；24小时后每天神经系统检查用药后卧床24小时，其后再评价维持血压低于180/105mmHg如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rtPA或UK，即刻CT检查24小时后重复CT检查原则上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素,畔管粥情橱由佑宁饭泵阳练号么贩幽寓懊股塘燥垣笺无好檬倡睫并孔改蕊脑血管病-授课20130814脑血管病

50、-授课20130814,抗血小板治疗,脑梗死静脉溶栓24小时后，加用阿司匹林。不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿司匹林（300mg/d）。TIA 其它：氯吡格雷（Clopidogrel）75md/d抵克力得（Ticlopidine）阿斯匹林与缓释潘生丁（ER-DP）联合应用,毙膨沫午赔隆拙杂阮猪问混嗣即箔涤龚愁孵惮清耘士隋达帜狸池稿矾姓饲脑血管病-授课20130814脑血管病-授课20130814,缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005,对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d,除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能