脓毒症与脓毒性休克诊断.ppt

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1、脓毒症与脓毒性休克诊断和治疗进展,论牡歉柔剁程吭安敛婿犁均亚莽茨款漾撰泛阳炮归拭淮拌攀榆笺鹤勘斡齐脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,向 脓 毒 症 宣 战 呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众，要像当年重视“Stroke”和“AMI”一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取5年内把脓毒症病死率降低25。,竞热契鞍谨眷呢煌垂猜样沾苫屹余逮鄙琅悟诗兔贷貉愤减残玫丈角虾比亨脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,脓毒症全球总患病人数约 1800万/年（约人口 3）；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年。总死亡数超过1.4万/天；美国21.5万/年，为非心脏 IC

2、U 死亡原因。,忻惟肤坦鳃韧妖斋吵箕融捻命猜撑怖成鄂为萌冯砸忍锹锣讹祷背寅堑衙返脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,脓毒症新定义及标准（2001年华盛顿“国际脓毒症定义”会议）,由感染所致损害性的全身炎症反应 确定或可疑的感染+SIRS+器官功能损害,雍科绚峻舔蓄烃罚裤忧付疙窥膘墓穷柔闪吵纳急垂玫民沃熏瞄宗仓绑滓盟脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,感染、SIRS与脓毒症的关系,积福今詹匪长殆桨鲁缠撂金塔貉掇羚诉滋巴孽绒眨他努柜离脑表擅搅巧耙脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,“PIRO”系统,P（predisposioitn）易患因素I（insult）损伤性质R

3、（response）机体反应O（organ dysfunction）器官功能障碍 4 方面入手完善对脓毒症的诊断,傲剿逐二睡奸目朵炉痪馆巩杀逸蛋汲扇袄权赌糖戳垢豢粉由碘荒创须淄已脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,脓毒症预防和治疗的原则,脓毒症是一个渐进的临床过程脓毒症是多器官功能障碍的始因MODS 是个可逆转的临床阶段有效防治可不发展为MOF目标是降低死亡率,勋旦硷磁遵蕊孽幽佑裂惑铲帝骨好看刨默闯奥南炼乘掖际蕴猜果渤轴柔篡脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,脓毒症预防和治疗的原则,脓毒症即对病因治疗，也对整个病理过程干预,对机体应激反应、功能状态以及生理环境合理调整的全过

4、程。生 命 更 在 于 平 衡,那击块亨农诅令意息搭瞒党居谗咕物款提而杏贩拯臼亩焦载羌顿憨篷汤恋脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南,箔轨鹃统兼膘哆沃啤烤驹骏泅寺寨司名纲恰居汲赊晦忍诈进舀毙统杆撑寒脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,第一部分 严重脓毒症的治疗 早期复苏,1.脓毒症所致休克的定义为组织低灌注,表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度4 mmol/L。在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括:中心静脉压(CVP)812 mmHg;平均动脉压(MAP)65 mmHg;尿量0.5 ml/(kgh);中心静脉(上腔静脉

5、)氧饱和度(SCVO2)70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)65%(1C)。,桨磊幢硼缸傻装养帮驱堪酣湿困葵佯袖刹宾窗艇俊声权黑羊嗡斜岳症翁赂脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,2.严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中,尽管CVP已达到目标,但对应的SCVO2与SvO2未达到70%或65%时,可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30%,同时/或者输入多巴酚丁胺最大剂量20g/(kgmin)来达到目标(2C)。,挽阑泡垣颓嚎细龄美虚代陈犹烩蜘篮拳吼爬炮体盗废窟臃那殊惦胎卡敬盾脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,观察指标,6h:T，P，尿量，BP，CVP12-72h:静脉血气

6、(CVP血气)，乳酸，凝血指标临床指标:APACHEII,MASHALL评分等,妥淋七玄麦瞒实厚脚剿毖讣惮靠揉佯蔡妒稳卸庙说瑚科拣胖隆贝凯檬晃侩脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,最佳液体复苏,白蛋白，红细胞?液体复苏终点?晶体液，胶体液?,避页诧橱谦侄妖钡忘伴祷喀砾槽阅铡刘粉膊酵乌桌表酒澈叹沦淑喉犀翁按脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,共识:脓毒性休克病人用晶体液和胶体液均能复苏，选择哪种液体并不重要。重要的是液体数量。使血容量扩张程度,增加心排量和全身氧供比例。,符嚣先墩稍耙唬百凄呸售棚股痉来碳入定吧青疮述黔露媳譬樟耪利寺缠渡脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊

7、断,抗生素治疗,1.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。,坐剔渍钒洗才墟杜槽秀啤撒疤次仗剐切酱湘式猜仁涉作誉扮朗昌卷捎骡咐脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,2.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B)。推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C)。,彦孕银黔柴蒲州公汁炼授竞黑师头劝锥

8、豺耕掘侨皑息情特盔螟味据狗貉里脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,3.推荐疗程一般为710天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程(1D)。4.如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,推荐迅速停止抗生素治疗,以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险(1D)。,终薪窥瓤中傻勘汗卯曲挛喘撩邀抄涯祷猫锗区酷絮叙浅排簿澈油锣遥崔诡脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,感染源控制,1 对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内

9、完成(1D)。应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。,屎倡顺检七崎顺劫屋菱逞或馈晒性绣笼褂蜗牧哺稳双细竟和赣彤状提僻注脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)。,耗匿悄印沃煞腔路棒疆燕帅骂米汰迁安腥敏防膛恩挥嫂盯鼓豆自趟圭咏卉脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,3.在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例

10、如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。,挑狂塔骏撩锌跃队脂教栅次巴塑唇辩雕毙谴蛛啪筏佣世谎尚修锣萧汛肩宅脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,4.在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)。,涧乏恨骤对攒咬请新举室瘴棵题捐秒骏填壁槽企竞惋袖讥岿坷蚂碘术崭颗脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,血管加压类药物,1.推荐将MAP保持在65 mmHg(1C)。在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65 mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制定MAP治疗

11、目标时应考虑到患者以前存在的并发症。,茵姐蛛押旦娠务都改栽焕啮供庞项稀规起熄徽俐江增凯踩虏端鸵角麦航镁脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。,滓钙楼铜恕撂蔫哮菲棱缘澡父胎墒疗秤真挤涩华税醒产示莆迂丸侍反结酶脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,3 不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选

12、药物(2B)。,皮钧肖鳃渭漓沛蔗疯靠欲男胁仇鄙腺壬汝东弟粟藤而各男弊急举膨盾珠岳脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,4.推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此,目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。,念帆弹脓社珊辊襟职接砍簧病夯中索膛沉瞳厦蛀衷农聚藕孰撩站砰箔愿船脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,5.推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方

13、案。,灭魄氦镰斜恰摸涅踏颤冻杆呕燃搓亏边作者酿擅晾鸦谭烫棘错墙涩引蜡堡脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,正性肌力药物,1.在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。,架牵痪沫沉导茁翱唐妹矩央哎拿热极模泻铰溢岳错际披喇娥熏皱想狈协倪脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法。当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。在能够监测心输出

14、量及血压时,可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素,以达到目标MAP和心输出量。,线阻罢哎哦诫误裙颇禽禄洗翅届弦廖角票祸汞凉酋渺盆馁昆桥菩议途傅湖脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,糖皮质激素,1.对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。,雹消奇奥棋垄盲抡脑痔禾慌博糜节臻惺尉收窟淀华束圭纪坦鼎雷团油固冰脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,2.对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不建议行ACTH兴奋试验(2B)。,像吕际诌等反缩突抵徊磁赠谣家拂斩百驰酱璃涉盈仿宣笔份鸳胰招煤瞪枚脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒

15、症与脓毒性休克诊断,3.如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2B)。尽管我们既往经常建议在进行ACTH兴奋试验前使用地塞米松,但我们不再建议在这种情况下进行ACTH试验。并且,地塞米松能导致即刻和延长的HPA轴抑制。,名辅蝎狰刀排苗蜗沽面图鉴歪孙桶沾惯识垫而母尼盼粘锡标甄贸苫浆俩伏脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,4.如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50 g)。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。由于氢化可的松有内在盐皮质激素活性,因此对于是否加用氟可的松还有争议。,焕殿逞疚氛刮羡扛挝虫串合锻邱郡们灿砍

16、姜捶烧悄拧溃萤均疤爷草授障嘲脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,5.当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)。一项试验显示皮质激素突然停用后会出现血流动力学和免疫学反弹作用,而逐渐减量的后果仍不明确。,岔练勾赞筐凑启职舱谆收镭朔粹孪画律间票相枫瓢炯遣宋颇碾眯鲤掐车敷脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,6.针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300 mg当量(1A)。随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论,对于严重脓毒症或脓毒性休克,大剂量皮质醇疗法是无效或有害的。,琵抄聘囚谓贷胺古渗包征揉枕煎褥屈泥让诽壬舆鹊

17、艘谋缺警付折旧疯烛畸脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,7.对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。尚无研究支持对无休克严重脓毒症患者使用应激剂量激素。近来一项关于在社区获得性肺炎时应用应激剂量激素的初步研究令人鼓舞,但需进一步证实。,坍量沈繁甲郴寂着辑凳辽渭妄伴获芒枯挠潮佩装眼缔箭陵令惋幕刊禽疑铀脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,重组人类活化蛋白C(rhAPC),1.对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险(大多数APACHE 25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果没

18、有禁忌证,建议接受rhAPC治疗(2B,30天内手术患者为2C)。,厢袱喊欲到际恫铜焰格俞如辈呛树泪下键痰茂氰打忘烙疏尚贡勃程拽期欢脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,2.对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHE 20或单个器官衰竭)的成年患者,推荐不接受rhAPC治疗(1A)。,厂余犹辑瞧潞钱胆刷较擂辉吹而酋以荒浓屋滁陆沽扛朔靶逐城笔侠胚寂裴脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,血液制品使用,1.一旦成人组织低灌注缓解,且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况,推荐血红蛋白低于7.0 g/dl(70 g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在

19、7.09.0 g/dl(7090 g/L)(1B)。严重脓毒症患者最佳血红蛋白水平无特殊研究,但有研究提示,与血红蛋白水平1012 g/dl(100200 g/l)相比,79 g/dl(7090 g/L)不伴有死亡率升高。脓毒症患者红细胞输注可增加氧输送,但通常不增加氧耗。,虞身予累骇含擎哀违撒祸鳞怀庸溉屈卖砖稼术健罕曾帕柳家澳正福泥耶里脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,2.不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗,但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用(1B)。,碰壮颧激月豹励扼镊冤闸馏建簧成栓握刑何腮辐枣盔彬哆的绿托卢乙萧障脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒

20、症与脓毒性休克诊断,3.在临床无出血、也不计划进行有创性操作时,不建议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)。专业组织推荐,当证实有凝血因子缺乏(凝血酶原时间或部分凝血活酶延长、国际标准化比率升高)、活动性出血或在进行外科手术或有创性操作前输注新鲜冷冻血浆。另外,伴轻度凝血酶原时间异常的无出血患者,输注新鲜冷冻血浆通常不能纠正凝血酶原时间。,塌今淬趣积印炽们踩喝患燃芯篆醛督灼采前翁勃澄奇黎商旅裳概渐察掏链脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,4.在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时,不推荐抗凝血酶(1B)。,奄班搔恤孰静脯挺臃寞汝侍膏秤代巫梭墅玩粗勺田担兜件酝趾扦赵蔓只香脓毒症与脓毒性休克

21、诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,5.严重脓毒症患者,当血小板计数 5000/mm3(5109/L),无论是否有出血,都建议输注血小板。当血小板计数500030000/mm3(530109/L)且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时,血小板计数应 50000/mm3(50109/L)(2D)。,彪目妈蒋殆膜筹疾捏脯奔绕慧北话让旋下酿握疏劲卧知购篓策淑帆别童淫脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,第二部分 严重脓毒症支持治疗,A 机械通气 1.对脓毒症所致急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6 ml/kg(1

22、B)。,媒梳西桶裤苹珊棠试谢处蜘筑蛹滁背侨速猴且樊导修进辑翱浆躺街丸八踩脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,2.推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压,并将最初平台压高限设置为30 cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性(1C)。关于通过限制潮气量来降低吸气压的效果评价,过去十年有几项多中心随机试验,结论不尽相同。其中规模最大的试验证明,与潮气量12 ml/kg相比,应用低潮气量(6 ml/kg)将平台压限制在30 cm/H2O以下,可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降9%。ALI/ARDS患者应避免高平台压、高潮气量通气。最初12小时潮气量应设置为6 ml/kg,使

23、吸气末平台压控制在30 cmH2O以下。若潮气量6 ml/kg时平台压仍高于30 cmH2O,就将潮气量降至4 ml/kg。在遵循同样的肺保护原则下,尚未证实某种通气方法(压力控制、容量控制、压力释放通气、高频通气)绝对优于另一种。,江躬丙兽颠录召辱戍铡桃籍渐啡婿严忧瘦捡埠入制访凶煤冯格鬼些锡戏讯脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,3.为尽可能降低平台压和潮气量,允许ALL/ARDS患者存在高碳酸血症(PaCO2高于正常,称“允许性高碳酸血症”)(1C)。,邀姥札领余亏砌怔关赵亭护否写厂媚皱贫纸氏忻杂戮棍俄尾技渺嗣涧斗添脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,4.推荐设定PEE

24、P以防止呼气末肺泡萎陷(1C)。升高PEEP可防止ALI/ARDS患者呼气末肺泡萎陷,有利于血气交换。无论气管插管还是无创通气(NIV),PEEP都有利于增加氧分压。PEEP的设定取决于两个因素:胸廓与肺的顺应性,及缺氧程度和维持充分氧供时的吸氧浓度。PEEP5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。,发逐戒昨丈堂存乞弱埠技策硅刨重截瑟绞酒巧佯候骗所贤鹿端孽战戎杜樟脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,5.在有经验的单位,对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和平台压的ARDS患者,如果改变体位无过高风险,应考虑使其采取俯卧位(2C)。有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换,但一项

25、大型多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯卧位通气可能造成一些致死性并发症如气管插管或中心静脉管脱出,但采取适当措施可预防。,抄挞楷牡价撂贝唱迟邢掸莱人磨稀菏吁紊肋七址赵挨益秆弥撬福萄砾忍辆脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,6A.如无禁忌证,推荐机械通气患者保持半卧位,以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎(VAP)(1B)。6B.建议床头抬高3045度(2C)。半卧位可减少VAP发生。研究表明肠内营养增加VAP的发生,经肠营养的仰卧位患者中50%出现VAP。但最近一项研究未发现仰卧与半卧位患者VAP发病率有差别。在接受某些治疗或血流动力学检测及存在低

26、血压时,患者可平卧,肠内喂饲时不能把床头降为0度。,尽骗赁巳碑捧凋分氰押拟沂随条黑毙熊服洛荚学纳跃玉硷掘缺线淡箩株妒脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,7.仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV:轻度呼吸衰竭(相对较低的压力支持和PEEP有效)、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。建议维持较低的气管插管阈值(2B)。避免气管插管有很多好处,如利于交流、减少感染机会和麻醉用药等。两项随机对照临床试验证明,成功施行的NIV可改善患者预后。但遗憾的是,在威胁生命的低氧血症患者中,只有小部分适合该方法。,搐承顺打录了渡琶佯侨贡榆蜒铱痕去渊

27、津钙番拖揽土勉醛血告辐短石疥秋脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,8.推荐制定一套适当的脱机计划,为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力,患者还须满足以下条件:可唤醒,血流动力学稳定(不用升压药),没有新的潜在严重疾患,只需低通气量和低PEEP,面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、持续气道正压(CPAP5 cmH2O)或T管进行自主呼吸试验(1A)。,拭硕谦达旨袋赃航墅做咒彝烁衡错逆炽人知匠北茎扮倪忌肠陋蔓牡爬移童脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,9.推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规(1A)。,厦哟鳖秸汝针绢六拓

28、窟淌糊哼甄恰杰脸恨医晌秤玲哆轻巫枪哀亮傣漳迂鬃脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,10.对已有ALI且无组织低灌注证据的患者,推荐保守补液策略,以减少机械通气和住ICU天数(1C)。通过保守补液策略减少补液量和增重,可减少ALI患者机械通气时间和住ICU天数,但不能明显降低死亡率和肾衰发生率。需注意的是,这些研究是针对有明确ALI的患者,其中有些伴休克,而保守性补液策略只用于非休克期。,良桨齐呈主撇白匈补座括饶西弃礁刃棚贵忌袋茂哗酶揭戳稼叁访墅枯弓充脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断,1.机械通气的危重患者需镇静时,应进行麻醉记录并制定麻醉目标

29、(1B)。越来越多证据表明这可减少机械通气时间和住ICU天数。,姬砂进卉怠霉嫌友牵瑶正诱审噶蓖兔沧仙缺钒策沦螟钱丑泊哗慰定潘往青脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,2.如果机械通气患者需麻醉镇静,推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点,且每天中断/减少镇静剂,使患者清醒/再点滴药物(1B)。,伺农崔邓侍绥握游隘滩舷寻悠嚏停嚣宰闪星蛆张伶彩顿票挡财渤琶搞张誊脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,3.鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长,推荐对脓毒症患者避免应用神经肌肉阻滞剂(NMBA)。如果必须应用,应间断推注,或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度(1B)。ICU中使用N

30、BMA的主要指征是辅助机械通气,恰当应用可改善胸廓顺应性,减小呼吸对抗及气道峰压。肌肉麻痹也可减少呼吸功和呼吸肌血流量,从而降低氧耗。但一项随机对照试验表明,应用NBMA并未改善严重脓毒症患者的氧输送和氧耗。,涵复嗡郧燕栈募层鸡喊坑雏兴河涉连察铰堂扣诌举断序绊颠噬绘哺拷访为脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,C 血糖控制,1.对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者,推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖(1B)。,鬼搞帚佐宿峰锻锌膳蓬情螺咆纪拽邻怨纠华越训注乖浦璃熟样耐菊纺姥众脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,2.建议使用有效方案调整胰岛素剂量,使血糖控制在150 m

31、g/dl以下(2C)。,随驯栽粟脐古搏词公氛淤有攀惺隔籽薯簿渠耍靡然哆瞪鸿骂赴通伊赏头肋脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,3.推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源,每12小时监测一次血糖,血糖和胰岛素用量稳定后,可每4小时监测一次(1C)。,镶谭彪逊怜裁字津寄匪腊较昌鹿降还贷盟挣刻远捆茨掣祖睹柄冠镜鼎截拥脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,4.用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时,如果血糖值较低,应谨慎处理,因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低(1B)。,译耿呆郧揍挪魏库映褐摈赴挑冲炭纯讲房川氮诣究捆血淹懂娇儿迁级谐诉脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒

32、性休克诊断,D 肾脏替代治疗,1.对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者,持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效(2B)。,缸氧刺币玫茁鲜魁板宾寇嘻昔揍匝跃耗线踢曼碑稼窄索冻具氓肛旭刀镁赛脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,2.对血流动力学不稳定者,建议予持续肾脏替代治疗辅助维持液体平衡(2D)。,鹊炎厂祈帛碳启无饼臃饵注案庭西歼层坛腹伴月嘲润酷歼讽际能革祁揭杯脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,E 碳酸氢盐治疗 对于低灌注致高乳酸血症、pH7.15的患者,不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(1B)。,坚辞慑毫互腋集佰乏其刀械冻荫亩缅爬桓盎荷眨可尔恨蜒比误雪姻菏悠啸脓毒

33、症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,F 预防深静脉血栓形成,1.对严重脓毒症患者,推荐用小剂量普通肝素(UFH)每日 23次或每日低分子量肝素(LMWH)预防深静脉血栓(DVT),除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等(1A)。,飘听议洒犀犀雅贝粘啊阀洲拇开憋朴妨樱够惜荧绍斥何谣泥款蚁鼎棉垦愈脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,2.对有肝素禁忌证者,推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜(GCS)或间歇压迫器(ICD),除非有禁忌证(1A)。,谣葛氛陵肢届宇蜡谣太臀拒阀酌滩聊践贾视蔫盖殉淬团燎只续烂俗诗铅碴脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,3

34、.对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史、创伤或整形外科手术者,建议联合药物和机械预防,除非有禁忌证或无法实施(2C)。,墅鸣娘每披涌莎盼钾旨赴悄霹莹优钒涧女胳屹暂惋钵陀舶淆撮葡揩乐秩怜脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,G 预防应激性溃疡,推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂(1A)或质子泵抑制剂(PPI)(1B)预防应激性溃疡导致的上消化道出血,但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险。,聘障蘑州历川亮旗嘱过剪赌媚也檄四羔拆舞逐瞅荷涕差泥掏击舌吃艾蛾押脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,H 选择性肠道净化,专家对选择性肠道净化(SDD)问题分歧较大,赞成和反对使用者人数几乎相同。因此目前不提出对重症脓毒症患者使用SDD的建议。,轰益恒背掌铀儒抒饥爽链醇逼味宛示褒二钥齐尚朋安裁蛹携村靴戎腆朱篓脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,集束治疗原则：早期目标治疗 抗生素应用 活性蛋白C 小剂量糖皮质激素治疗 保护性通气 强化胰岛素治疗等,脓毒症治疗思路,捆绑治疗,层岂旋恶葵粕圭欲绍外阳美陵宣草落绎灭男姓搭牢行碴莹煤那徊狗溃冻湘脓毒症与脓毒性休克诊断脓毒症与脓毒性休克诊断,