脾大的鉴别诊断.ppt

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1、定义,正常情况下脾脏不能触及，当用手能触及脾脏时，脾脏已增大到一倍以上。内脏下垂（体质瘦弱的人，特别是女性）或左侧胸腔积液时隔下降可使脾脏向下移位，偶也能摸到脾脏的边缘，但相当柔软，并无压痛。超声标准：1 脾厚径超过4厘米，同时脾下缘超过肋缘。2 脾最大长径超过11厘米CT,程度,(1)轻度脾大：深吸气时脾下缘在肋缘下23cm为轻度脾大。可见于某些病毒感染、细菌感染、立克次体感染、早期血吸虫病、充血性心力衰竭、肝硬化门脉高压症、霍奇金病、幼年类风湿性关节炎等。(2)中度脾大：下缘超出肋缘下3cm至平脐为中等度肿大。可见于急性粒细胞性白血病、急性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性贫血、传染性单核细胞增

2、多症、维生素D缺乏病、脾淀粉样变性、恶性淋巴瘤、尼曼-匹克病（神经磷脂酶缺乏）等。(3)高度脾大：下缘超出脐水平以下为极度脾大或称巨脾。可见于慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、晚期血吸虫病、斑替病、骨髓纤维化、真性红细胞增多症、地中海贫血、戈谢病等。,脾大的病因,1 感染性(1)急性感染：见于病毒感染、立克次体感染、细菌感染、螺旋体感染、寄生虫感染。(2)慢性感染：见于慢性病毒性肝炎、慢性血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、梅毒等。2非感染性,非感染性,1淤血：见于肝硬化、慢性充血性右心衰竭、慢性缩窄性心包炎或大量心包积液、Budd-Chiari综合征，门静脉血栓。2血液病：溶血性贫血。浸润性脾大，见于各种

3、类型的急慢性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、多发性骨髓瘤，导致脾浸润，包括脂质贮积。3自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、幼年类风湿性关节炎(Still病)病等。4脾脏肿瘤与脾囊肿：脾脏恶性肿瘤原发性者少见，转移至脾脏的恶性肿瘤也罕见，原发癌灶多位于消化道，骨髓，淋巴系统。脾脏囊肿罕见。,诊断,病史 病史中注意起病的缓急，病程的长短 既往史对疾病的诊断也有很大帮助 某些疾病可有家族史，如：地中海性贫血、代谢性疾病等 结缔组织病多发生于青年女性 脾脏肿大的伴随症状和体征，是寻找脾脏肿大原因的重要线索。如：脾大伴发热可见于各种急慢性感染性疾病

4、；脾大伴贫血、发热、出血倾向常常提示白血病性脾大；脾大伴贫血、黄染提示溶血性贫血；脾大黄染常提示慢性肝炎或肝硬化；脾大伴消化道症状或呕血黑便可能为肝硬化门脉高压症；心脏病或心包积液引起的淤血性脾大往往有呼吸困难、心悸、气短等症状。如此等等各种疾病引起的脾大的同时，均有各自原发疾病的特点，在病史中均应逐一询问,实验室检查：,实验室检查：实验室检查对脾大的原因诊断有重要意义，包括血常规检查、网织红细胞计数、嗜酸性粒细胞计数，仔细行血细胞分类检查有利于发现病理性血细胞和其他异常细胞。血红蛋白电泳、红细胞脆性实验、酸溶血(Ham)，直接抗人球蛋白(Combs)。血液的寄生虫、原虫检查。肝功能检查、骨髓

5、检查或骨髓活检。血清学抗原抗体检查；淋巴结穿刺或活检，脾穿刺或活检，腹水常规检查等。以上实验室检查可根据病史查体、初步做出诊断后，有针对性选择，对某些疾病往往可找到确定诊断的依据。,其他辅助检查,其他辅助检查：常用的检查方法有：B型超声检查、超声心动图检查、CT检查、磁共振检查、内镜检查。,思路,对于脾大的诊断步骤，离不开以上几个方面，但在思维过程中要有主次。首先确定是不是脾脏肿大，脾脏肿大的程度、质度。第二步了解脾脏肿大的伴随症状和体征。通常通过了解病史及体格检查来完成；通过了解病史，体格检查可以对脾脏肿大的原因做出初步诊断，然后再选择性地做有关实验室检查和必要的器械检查，最后对脾脏肿大的原

6、因做出诊断。,鉴别,鉴别 1.感染性脾大临床表现为发热、皮疹、皮肤淤点、肝脾及淋巴结肿大，脾大一般为轻度，质软。这类疾病包括伤寒、败血症、病毒性肝炎、细菌性心内膜炎、疟疾等疾病，一般通过相应病原体检测可作出诊断。2.肝硬化有肝炎或饮酒等病史，起病缓慢，临床表现为消瘦、乏力、食欲不振、腹胀不适、出血倾向、腹水等，体检见腹壁静脉曲张，脾脏肿大，多为轻、中度肿大，血吸虫病性肝纤维化者可表现为巨脾，晚期可发生脾功能亢进。通过病史、临床表现、肝功能试验、B超等检查可作出诊断。3.慢性溶血性贫血溶血所致的脾脏肿大，一般为轻、中度肿大，症状有贫血、黄疸等，实验室检查可有网织红细胞增高、骨髓幼红系明显增生活跃

7、、血清间接或非结合胆红素增高、尿胆原增高。4.白血病急性白血病病程发展快，表现为感染、贫血、出血等症状，脾脏多呈轻度肿大；慢性白血病起病缓慢，随着病情发展，脾脏可高度肿大。外周血检查可见未成熟早期白细胞，骨髓象可见大量原始细胞或幼稚白细胞，一般根据外周血象、骨髓穿刺检查可区分各型白血病。5.恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤表现为无痛性局部或全身淋巴结肿大，伴发热、肝脏肿大。脾脏呈轻、中度肿大多见，淋巴结活组织病理检查以及骨髓涂片可发现R-S细胞或淋巴瘤细胞。,病例1,青年男患，上腹痛半月入院。97年胆囊切除术后5-4：血常规：白细胞6.8109/l，血红蛋白112g/l,血小板156109/l，MCV88

8、.6fl。肝功转氨酶正常，总胆红素100mol/l,间胆90mol/l，白蛋白43.1g/l，转肽酶、碱性磷酸酶正常。PT15.3s。肝炎十项阴性,CT 1 胆总管上段局限扩张，壁厚，建议MRCP.2 肝左叶钙化灶，0.3厘米 3 脾大，少量腹水。8个肋单元，下缘达L5椎 体水平，脾门区血管迂曲。4 胰腺正常。胃扩张，胃潴留。胆囊切除。B超 脾大，肋下1.9厘米，厚3.9厘米，未见占位。胆总管0.7厘米。门脉直径1.0厘米。胃镜 胆汁反流性胃炎。DU(A)。,5.8复查肝功 总胆红素84 mol/l，间胆77.5 mol/l，直胆7 mol/l，余正常。血常规 白细胞6.8109/l，血红蛋白

9、112g/l,血小板156109/l，MCV88.6fl，网织红细胞百分率4.94%（0.67-1.55），网织红细胞绝对值0.165x1012（0.028-0.075）,疾病特点,青年男性，起病隐匿。脾大、黄疸（间胆升高）、贫血（网织红细胞升高）。除外肝硬化，感染，脾占位。,溶血性贫血,溶血性贫血 慢性：贫血、黄疸、脾大。急性：起病急，腰疼、四肢痛，寒战发热，血红蛋白尿，黄疸，休克，肾衰。常见溶血性贫血1自身免疫性溶血性贫血（Coobs试验）2阵发性睡眠性血红蛋白尿（尿外观酱油色，可三系少，ham试验，血管内溶血）3血红蛋白病-地中海贫血（遗传病，两广）4红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（

10、G6pd活性测定）,病例2,老年男性 以腹胀1年，加重一月入院。既往有脑血栓史，五年前诊断为“肝硬化”。查体 高度脾大、质硬。胃镜 浅表性胃炎 无静脉曲张心脏超声 EF63%CT 巨脾（上缘过中线，下缘过髂脊，厚12厘米,脾静脉迂曲增粗，门静脉增宽，直径达2.8厘米），门脉高压。肝大（表面光滑，密度均匀）。骨穿 增生活跃。考虑骨髓增殖性疾病待除外B超 脾大，厚7.4 厘米，门脉增宽。血常规白细胞18.3109/l，血红蛋白149g/l,血小板226109/l，MCV80.8fl，中性粒87.5%。尿常规正常肝功正常 PT18.3S肝炎正常,疾病特点,老年男性，病程长隐匿。曾诊断肝硬化脾大、三系升高，门脉高压、骨髓涂片增生活跃，无黄疸。血液会诊、医大会诊,骨髓增殖性疾病,骨纤 巨脾 骨髓干抽 活检骨髓纤维组织增生原发性血小板增多症 脾大 血小板持续达60万以上骨髓增生活跃以巨核细胞和血小板增生为主真红 血红蛋白男185g/l,女165g/l;动脉血氧分压=92%慢粒 中年、男多于女，隐匿，脾大质硬，白细胞增多常多于2万，骨髓涂片增生活跃，见嗜酸嗜碱粒细胞增多,病例3,疾病特点：青年女性，既往体健，慢性病程，腹胀一月，肝大、脾大、脾亢、三系减少。少量腹水。,