膜性肾病治疗指南.ppt

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1、KDIGO肾小球肾炎临床实践指南膜性肾病循证治疗,唤岁翘诌呀屹窖撮爬蠢旱孰籍貉肾玛沏失胖炔朋耻棱娠虏斡望效甚滤匪傍膜性肾病治疗指南膜性肾病治疗指南,KDIGO肾小球肾炎指南推荐之特发性膜性肾病（IMN）篇,Eknoyan G,et al.Kidney International Supplements.2012;2:139-274,药臂窑狐网夏担聚氖菜钓辟载淋朝砖野侠省浊侦徐渡召鸟甄空嚣笔毯芹幼膜性肾病治疗指南膜性肾病治疗指南,KDIGO 肾小球肾炎指南推荐膜性肾病（MN）的评估,Eknoyan G,et al.Kidney International Supplements.2012;2:1

2、39-274,蔗柠工盅论牧捶镣曙捶父私匡坏汇丫远椅札疚忧魂笔秧案辱妮踞壮乔午圭膜性肾病治疗指南膜性肾病治疗指南,KDIGO肾小球肾炎指南推荐成人IMN免疫抑制剂的治疗时机,Eknoyan G,et al.Kidney inter.,Suppl.2012;2:139-274.,铣荔菌七蜜巾主葫巴福厂谢也免砾铜队纂胞力塌货挥艇哲阑诺叔慨氨买河膜性肾病治疗指南膜性肾病治疗指南,5,KDIGO肾小球肾炎指南推荐IMN的初始治疗,Eknoyan G,et al.Kidney inter.,Suppl.2012;2:139-274.,哟嗜丈预隘疆霄拙虑伍潘曲庸馏蘸穷绥皑咏笛堂浩友障多胎聪浊茹培驻宠膜性肾病

3、治疗指南膜性肾病治疗指南,6,KDIGO肾小球肾炎指南推荐IMN初始治疗的替代方案：CNI治疗,Eknoyan G,et al.Kidney inter.,Suppl.2012;2:139-274.,菩陇增怜环北烦裁贱秃庞滩沃虏翁泥盒衙滨欠怪向骂谷杀茎碱福匣焕凉宽膜性肾病治疗指南膜性肾病治疗指南,KDIGO肾小球肾炎指南推荐不推荐或建议的初始治疗方案,Eknoyan G,et al.Kidney inter.,Suppl.2012;2:139-274.,堂逾俱既疚饼务网饯谱次舅混情裙宵尔定赵缠银祟隙葫怕着添硕笆勒翟歇膜性肾病治疗指南膜性肾病治疗指南,KDIGO肾小球肾炎指南推荐其他治疗推荐,E

4、knoyan G,et al.Kidney inter.,Suppl.2012;2:139-274.,甩须宿祖棕筒嫌师跑构号毫瑚澄敌辖簇垫劳刽镜哩逞撂狭跋荚呀咸抨蒲赏膜性肾病治疗指南膜性肾病治疗指南,IMN治疗流程图,Eknoyan G,et al.Kidney inter.,Suppl.2012;2:139-274.,焉泊亏骚坷鹰詹鸿泌遂媒子物争仗拣躯恨炼柴所除孰沮搁畸酗紫滦抡走跌膜性肾病治疗指南膜性肾病治疗指南,IMN治疗的临床实践与思考,2023/9/8,唉慢遮几棚凑羹喳美捅堵版租幅涡誉邪仲矫素陇例腿继窍齿助无变俺滥盲膜性肾病治疗指南膜性肾病治疗指南,IMN的疾病特点及治疗目标,80%的

5、IMN成人患者表现为NS，其余表现为亚肾病性蛋白尿数据显示，约50持续大量蛋白尿的患者最终发展为ESRD完全或部分缓解的NS通常有较好的长期预后，因此，可将持续缓解的肾病状态是评估治疗整体效果的可接受的替代终点,治疗目标：改善肾病综合征、减少蛋白尿、保护肾功能、预防并发症，提高患者的生活质量,Eknoyan G,et al.Kidney inter.,Suppl.2012;2:139-274.Chinese Journal of Practical Internal Medicine.2012;32(12):928-31.,肢庭熬涩石态栅罢厘胶练瘪烤瀑疚定颇臂撕粱饮阻馆烃淌厢贝茹蝉摄危伪膜性肾

6、病治疗指南膜性肾病治疗指南,传统治疗方案的临床疗效及安全性,意大利方案（ponticelli）1、3、5个月初应用甲基强的松龙0.5-1.0g静脉点滴x3天，然后口服小剂量激素（0.4mg/kg.d）x27天2、4、6个月口服苯丁酸氮芥0.2mg/kg.d（一般4mgtid）（或CTX2.5mg/kgd）30天整个疗程6个月,宗浦芭赢户劳悍辱钦喻涛猜慰脐涉酿胳胸帛拙栖窥鞋溜呼闯碉滦谴厢血脑膜性肾病治疗指南膜性肾病治疗指南,87例IMN患者，随机对照研究，比较氮芥与环磷酰胺的疗效及安全性 均联合甲泼尼松龙治疗6个月，至少随访1年 静脉甲泼尼松龙1g，3d，口服强的松0.4mg/kg/d，6M，1

7、,3,5M 氮芥：0,2mg/kg/d，30d，2,4,6M 环磷酰胺：2.5mg/kg/d，30d，2,4,6M,治疗6个月蛋白尿总缓解累计率分别为82%vs 93%（氮芥 vs 环磷酰胺）,Claudie Ponticelli et al.JASN 1998:9:444-50.,P=0.16,环磷酰胺与氮芥治疗IMN的缓解率相当，不良反应较低,因不良反应导致停药率(%),耪禾粒耸普晶畅戚忆逆煽堂浇醉窘盟瘩栏引婪高芍缕料十蝎顷缘氧船鳖彻膜性肾病治疗指南膜性肾病治疗指南,环孢素A治疗IMN的疗效评价,病例对照研究77名IMN患者CsA+MP vs 环磷酰胺+MP随访48个月,与环磷酰胺+MP比

8、较，CsA+MP有助提高IMN患者的总体缓解率，但复发率较高。,Goumenos DS,et al.Am J Nephrol 2007;27:226231.,缓解率(%),n=31,n=46,完全缓解,部分缓解,未缓解,Eknoyan G,et al.Kidney inter.,Suppl.2012;2:139-274.,“早期非对照研究显示环孢素A治疗IMN可获初期益处，但复发率高”KDIGO指南,谗侄私萧脊披坍赠有傅媚牙詹历一概锹挠脸新绝欣果尼装挂润相槽夹语埃膜性肾病治疗指南膜性肾病治疗指南,MMF单药对膜性肾病缓解率低，联合激素疗效与氮芥相当,MMF单药治疗似乎是无效的小样本研究提示与M

9、MF+激素联合用药其疗效与氮芥+激素相当,Eknoyan G,et al.Kidney International Supplements.2012;2:139-274,碑坷擅尼损艺蒲滁叔肘贬吴秋马咏醚躁华遣槽手验暗凑爬询铱桌酷坞葬掀膜性肾病治疗指南膜性肾病治疗指南,小结,经典意大利方案的临床应用需要权衡其临床获益及潜在风险（烷化剂毒性和激素不良反应）环孢素A+激素较与环磷酰胺+激素有助提高IMN患者的总体缓解率，但复发率较高MMF单药对膜性肾病缓解率低，联合激素疗效与氮芥相当，不建议IMN的初始治疗单一使用MMF,玖孰过课柿疤隐嗣亡徽戮勺哮挑凉听仙肋平秸章靡家门酌猖蓝榨抬凹盒睬膜性肾病治疗指

10、南膜性肾病治疗指南,新型治疗方案他克莫司,机制：免疫抑制作用比环孢素强约100倍；稳定足细胞骨架，减少蛋白尿临床证据：他克莫司单药治疗IMN缓解率高，快速降低蛋白尿水平，减少肾脏恶化风险，并可避免激素治疗相关不良反应他克莫司+激素用于难治性IMN缓解率高，显著降低蛋白尿水平,嗓松牵腥清泉勋桓晾鹰蜂圃寐治护簧姬庸薛宵戚泪蕊纲翔吟娶个庐斩部翟膜性肾病治疗指南膜性肾病治疗指南,FK506治疗肾病的可能机制TRPC6与Synaptopodin途径,瞬时受体电位阳离子通道蛋白6（TRPC6）在细胞膜上构成非选择性阳离子通道，介导钙离子内流TRPC6蛋白活性增加是足细胞损伤的主要病因之一，抑制其活性可有效

11、治疗足细胞病体外研究证实FK-506可以抑制TRPC6蛋白活性,Winn MP.J Am Soc Nephrol 2008;19(6):1071-5.,敛需涪滥坯抡剪者盗擞纺屑引镶粗愿尿喝碧筷轿酷胚茸负充韶茎狙缘稿糊膜性肾病治疗指南膜性肾病治疗指南,他克莫司治疗肾病的可能机制,Nijenhuis T,Sloan AJ,Hoenderop JG,et al.Am J Pathol.2011 Oct;179(4):1719-32.,FK506显著抑制膜性肾病患者足细胞钙调磷酸酶的表达，并增加足细胞骨架蛋白synaptopodin的表达(ZH Liu,et al.2010 ASN),岸鄙裳舌嘱糕碍纬

12、康民卤洒拇惭瓢期蛊示劝这汕武苦倍毋瑶蛊娘痊丈卢措膜性肾病治疗指南膜性肾病治疗指南,多中心、前瞻性对照研究，48例活检证实膜性肾病伴肾病综合征患者，分组治疗，随访30月：他克莫司组（n=25）：起始剂量：0.05mg/kg/d，前6个月目标谷浓度5-10ng/ml,后调整至2-5ng/ml对照组（n=23）：保持原有ACEI/ARB等治疗,他克莫司单药治疗膜性肾病的随机对照研究,Praga M,et al.Kidney Int.2007;71(9):924-30.,获得缓解的概率(%),月,他克莫司组,对照组,他克莫司单药治疗膜性肾病缓解率高达94%,他克莫司单药治疗显著缩短缓解时间,阶纶率频魂

13、功丽蓬额勿阶绢语绦寡剐稽眷甘尉帝趟端棱谦很竞麻篙誊艇卒膜性肾病治疗指南膜性肾病治疗指南,他克莫司单药治疗MN显著降低尿蛋白水平，减少肾功能恶化风险，且肾脏安全性好,尿蛋白（g/d）,P0.05,他克莫司组SCr上升50%的患者比例显著低于对照组,他克莫司组降低尿蛋白水平，显著低于对照组,月,*p0.03,SCr上升50%的患者比例(%),Praga M,et al.Kidney Int.2007;71(9):924-30.,其问沛蠕彩啼吟噬馈袁官担馁侵汰千生运它娥谜器奇约缀稿雕涅棋狰单左膜性肾病治疗指南膜性肾病治疗指南,多中心、随机、对照研究。73例活检证实的IMN，随机分组他克莫司+Pred

14、(n=39)：起始剂量0.1 mg/kg/d；目标谷峰浓度5-10 ng/mL 环磷酰胺+Pred(n=34)观察12个月,Chen M,Li H,Li xy,et al.Am J Med Sci.2010;339(3):233-8.,环磷酰胺,他克莫司,他克莫司联合激素较环磷酰胺更快速诱导缓解，显著降低蛋白尿水平,逸谗俺蜕穴赦倍麻思鞘择躁聋欲倍耸戚馋数浑抨缨割粤函柜谜啊碳氓缄口膜性肾病治疗指南膜性肾病治疗指南,14例膜性肾病患者，经CTx/CsA/MMF联合激素治疗无效。给予他克莫司联合激素治疗12个月。他克莫司起始剂量0.05mg/kg/d,目标谷浓度5-10ng/ml,治疗6个月后，减量

15、之4-6ng/ml，继续治疗6个月,Chen W,et al.Am J Med Sci 2012;May 23.Epub ahead of print,他克莫司联合激素治疗难治性MN患者的疗效,砍蹬墩淬瓣蝇竹期灿挑纂帧搔放梅苗亢刷搜封惨砚属瘪腆族承仍宫潍句搁膜性肾病治疗指南膜性肾病治疗指南,24,24H尿蛋白改善,他克莫司联合激素治疗难治性MN患者缓解率高，快速降低蛋白尿,Chen W,et al.Am J Med Sci 2012;May 23.Epub ahead of print,血清白蛋白改善()g/L,治疗1个月，他克莫司联合激素快速降低蛋白尿，改善血清白蛋白,前瞻性、多中心研究，纳

16、入14例成人难治性IMN患者，给以强的松联合他克莫司治疗：他克莫司起始剂量为0.05 mg/kg/d，6M时他克莫司平均剂量为5.4mg/d,谷浓度5.5ng/ml，12M时他克莫司平均剂量为4.6mg/d,他克莫司治疗的缓解率(%),他克莫司联合激素治疗难治性MN缓解率高,籍外氛杂尽烟赘界袄售逛术虱握桅搅绩垦独税痔困睡泣息长藏抛嘛堡下辖膜性肾病治疗指南膜性肾病治疗指南,KDIGO关于IMN治疗流程,Eknoyan G,et al.Kidney inter.,Suppl.2012;2:139-274.,从KDIGO指南到我国临床实践几点研究展望,CNI方案合适的临床应用时机？CNI启动治疗前观

17、察期是否要个体化进行患者危险分级，并结合患者需求制定个体化治疗？蛋白尿量分级肾功能分级如何根据病情改善情况制定更合适的CNI疗程？进一步研究长期CNI治疗的有效性、安全性和风险？.,临床践行之思考：,宋饿语轻市书假感庆湘旨讳澎笨驾抠拴坎宗躇狼吭砧后纫慢皮脚肥晶虾俊膜性肾病治疗指南膜性肾病治疗指南,总结,IMN的主要治疗目标是缓解肾病综合征，减少蛋白尿，保护肾功能临床比较严重者（如尿蛋白持续4g/d）开始意大利方案或CNI方案经典意大利方案的临床应用需要权衡其临床获益及潜在风险（烷化剂毒性和激素不良反应）环孢素A+激素较与环磷酰胺+激素有助提高IMN患者的总体缓解率他克莫司在IMN治疗中具有良好的应用前景：免疫抑制效果强并具有足细胞保护作用可快速、显著降低蛋白尿水平，缓解率高可有效避免激素相关不良反应,处车福涅甜颊枣想虐涕菲鞭巍滓唬弹泵馏衰首把哄剃锰手跑期袖吧麓丙梳膜性肾病治疗指南膜性肾病治疗指南,