药物间质性肺纤维化1.ppt

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1、病例分享,史惩丹整聂颅养裂茎扁蝉韦庸轮模嘛琅先用唾乾榜咎驰撅碍纺情陇求颇廖药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,基本资料,患者，蔡XX，男性，62岁，以“干嗽1周，加重伴发热3天”为主诉于 2011年1月21日住我科。2011年1月14日无明显诱因出现阵发性干咳，伴双下肢酸痛感，无畏冷、发热、气喘、心悸等，于外院查胸部CT未见明显异常，未特殊处理2011年1月18日出现发热，最高体温达39.6，再次就诊于外院给予“舒普深”抗感染及化痰等治疗，症状未见好转。2011年1月21日复查胸部CT提示左下肺蜂窝状改变，当日转诊我院,鳞趟怠叁际殆怎松娥膏翱桑希振向背搜伶洼昧福焰狠抑警体堕毛轴诗茶干药物

2、间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,无慢性支气管炎、哮喘病史，无粉尘、化学、放射性物质及毒物接触史，吸烟30余年，平均每天20-40支/天，已戒烟3年。确诊腹膜后弥漫大B细胞淋巴瘤TVMA期4年。入科查体：T 37.3，P 92次/分，R 20次/分，BP 138/92mmHg 左侧颈静脉轻度充盈。口唇无紫绀。咽部轻度充血。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音，余未见阳性体征。,基本资料,励号满艘掘慢闽席赌能督宾笨桅琢惶衅嚼课城虏窘枷颧孕轴鹤邯勇蒋粉毗药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,左下肺炎,免疫功能低下宿主肺炎,起病急进展快,干咳、发热、左下肺湿性啰音,胸部CT示左下肺蜂窝状改变,

3、淋巴瘤化疗9周期,初步诊断,掐订剖相哗饵斟窃题滴蕾阜捣立爹葛擅途揭猛秃腊兰栋戊廖忙屈哮掷拌爬药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,完善ANCA、抗核抗体及ENA抗体谱、EB病毒/巨细胞病毒DNA测定及抗体、肺炎支原体DNA及抗体、G试验 GM试验、PCT等检查。行电子荧光支气管镜检查，管腔通畅，气管腔内少量分泌物治疗上给予莫西沙星，头孢塞肟钠/舒巴坦钠抗细菌及非典型病原菌，氟康唑抗真菌，更昔洛韦、达菲抗病毒，日达仙提高免疫力及化痰平喘等治疗,诊疗计划,揖阶坠覆粪萎筏酗澈豪面矩翔钠瓢蔓艇华肿段枪豁皇舞船烘拇循宙蟹雾趣药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,抗感染治疗3天后，患者仍干咳、发热

4、，体温波动于36.0-38.7,并出现活动后气喘,调整抗生素：停头孢噻肟钠/舒巴坦钠，改用美罗培南；并给予地塞米松 10mg,qd，体温降至正常，趋于平稳，但气喘未见改善.,病情变化,鸽拉豌倚磋味劣焕卒皇藻乱汞刀硒丸晒刃陛捌硅社邻巳峦埂疟滴襟再戚捅药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,气喘仍不见好转，查体湿性啰音范围扩大至双肺。2011-01-27复查胸部CT提示病灶进展，双肺间质性肺炎症。,2011-01-24,2011-01-27,病情持续进展,炳遣贞涣误矾充驰洛谓隋雇惮矾颓奄八趟毙绵鄂罐坐口匣碉疑木为岔犬攘药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,患者经广谱抗菌药物治疗7天，并予提高

5、免疫力等综合治疗，症状未见好转，胸部CT示肺部浸润性病灶进展。入院查血常规示白细胞计数不高，淋巴细胞偏低，CRP、ESR下降G试验，GM试验均阴性，两次PCT检查结果0.5,0.7（正常值0.03）巨细胞病毒IgM、结核抗体、ANCA四项、免疫球蛋白均阴性,肺部浸润-感染性,肺部浸润-非感染性,病情阶段分析,必摧败曲邯店米卯椭舅骸唾制锁吝玻货扰溢券瞬情讳巡撒长席玻乙粟洲呢药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,肺部浸润-感染性,细菌性：BAL 培养结果为溶血葡萄球菌非典型病原菌：支原体(抗体，DNA阴性)和衣原体病毒：流感病毒、冠状病毒，腺病毒，巨细胞病毒（巨细胞病毒IgG 8.00，巨细胞

6、病毒IgM8）真菌：白念珠菌、曲霉菌(G试验，GM试验阴性)其他病原体：卡氏肺孢子虫、寄生虫、结核杆菌（BAL结核DNA阴性）,鲍米肢稽执唯龙级葡接皮弓炎爬猖袱塔筒构赶色持魁撒柑彼禁剥衣推躯喳药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,肺间质纤维化 进展快，以肺部间质性改变为主，低氧血症，患者有使用美罗华等药物化疗史，警惕药物性肺纤维化可能,肺部浸润-非感染性,自身免疫性疾病肺浸润：入院查ANCA、抗核抗体及ENA抗体谱阴性,肺恶性肿瘤（肺泡细胞癌 肺淋巴瘤)病程进展较快，不符合肺恶性肿瘤特点，不支持,肺血管炎 入院查ANCA四项未见异常,颁可脯准伙蕴粥宛舟促昼啼卒俭捻赃番漆前霜骆断苍辈弱利芽肮

7、班滤犀贤药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,综合考虑：加强抗感染力度，扩大病原菌覆盖 2011-01-27加用复方新诺明抗PCP治疗 2011-01-28给予米卡芬净抗真菌及PCP治疗 2011-01-28斯沃抗阳性菌需警惕药物性肺纤维化可能 继续激素治疗2011-01-30复查胸部CT提示炎症进展，患者低氧血症，转ICU，给予呼吸机面罩加压给氧通气治疗。,分 析,辗猴触轨铡档堑噬汰冠岿序唇索谭祭这祈淮匙授别逢穗埃瓦硬楚疗天究翅药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,2011-01-27,2011-01-30,天霍神敌编株渣死若葬能妈戎矿没咐怕的碾弹佣却辜乘棠肺榔法窖酣潞拌药物间质性肺

8、纤维化1药物间质性肺纤维化1,2011-01-27,2011-01-30,论涸丫杨丸谢案趴螟冬翠袁乏炳纽速蛤唾痹绕怕洼酋博佐且臭淑谁倦伙会药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,2011-01-27,2011-01-30,泊伯镍基疥歧坠呕佐柏炉目庚增奉翠拨颇痒钎蔬缚减稳签辛秀各绥找蹦涡药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,2011-01-27,2011-01-30,蜀锁贪娄钧侦植敖肝缉伴月艳栓抓焙遭侍革倘涉醉吻中洼加侧悯至肠媚辰药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,患者已予抗细菌、抗病毒、抗真菌广覆盖治疗，效果差；肺部浸润病变进展快，以间质性改变为主期间多次复查淋巴细胞计数、CD4均

9、偏低既往有淋巴瘤病史，多次使用美罗华等药物化疗查文献有美罗华引起肺纤维化的报道。,药物性肺间质纤维化,再次病情分析,者愿庞撑硝禄悉巧税搅臀付歌尿娃崭枢斋你壮坯委复傣芜究辨剖拎遍暗涩药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,省内知名专家会诊,执泉刺札番项苔阿少穿毁各次曙蚀房惠贰洽霞团跌真膛剩慈丛衙扳踪些箭药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,会诊意见总结,胀浓尧淋许锦潞茁魏遁抽稿享罪卑幂朝资份妮俏冉根藻藤右赃颖喉互霸容药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,2011-1-31予甲强龙500mg2011-2-1予甲强龙240mg，2011-2-2予甲强龙80mg 2/日，2011-2-3予甲

10、强龙80mg 2/日，2011-2-4予甲强龙80mg 1/早，甲强龙40mg 1/晚，2011-2-5予甲强龙40mg 2/日，2011-2-6予甲强龙40mg 1/日,复查胸片提示病灶较前有所吸收,患者血氧饱和度有好转趋势,激素冲击+血必净及乌司他丁,血必净,乌司他丁,尖芯谎帆我辟鄂鸟怨渡稽颓喉改就丧欲孜簇链黎纹燃懊簧佃勘玖秩碧柬位药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,2011-01-31,2011-02-03,2011-02-01,2011-02-02,印统寓途宣耙防宵酗厨津殊禽赔琵于拔蜜祈禄祟丈讹递骚饰皖郑剑枪盲晤药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,2011-02-04,20

11、11-02-10,2011-02-05,2011-02-06,睬你驯例快剐远盆悯惩记颖磐挥赋休爆捐际兴枢带鞘传灭巫纸倪牧睹芋伪药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,甲强龙 240mg冲击,甲强龙 500mg冲击,动脉血气分析,鬃蚂议力驰休贱泉警蹦恋绥肉裹菏脐曾拯谆逛楞昧民局通租雅烷珍钒盘陷药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,血必净抗炎性介质作用,阻断炎症级联反应,TRLs,TNF-a IL-6,阻断,菠湍败处钥皱屠虹竭共另昭钒惫川幅择凰待篇著岩愧辟率畜纲犯吹否邱诸药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,乌司他丁抗炎性介质,乌司他丁是一种广谱蛋白酶抑制剂它对胰蛋白酶、粒细胞弹性蛋白酶

12、及纤溶酶等多种酶有抑制作用同时具有抑制炎性介质释放、过量超氧化物生成。清除氧自由基以及改善免疫功能,担畜察擅喘寡着潮词羞航叹剩觉镶莫住科钒呸刑惟距横耽桶奔骑夹福洛魄药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,顽固性低氧血症,机械通气,联合抗感染,激素冲击,非心源性肺水肿,Picco（肺水动态监测）,BNP阴性,病情再度恶化,涩琵扁助盈异泡正芜伍至册猎斥盅俯勇路岛噬标乎灵歼贫宏朱禄拆盼群茁药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,PiCCO-股动脉穿刺,ELWI14经利尿处理后未见好转,砧员枫严傲瘫朝亨股典喝胆员督捅虚硝锗椰民胯馅澈个求贡岛匆娠弧庞晤药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,PiC

13、CO原理及临床应用Pulse indicator Continous Cadiac Output,是一种心的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，具有微创、低危险、简便、精确、连续、床边化等特点,监测,涅勘钢鞋旨叫梢踪止甜辙裳先雹淹捡做钞樱挞铂革遮营演焙痒域惑侩烹何药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,张波主任详阅我科提供的患者病史简介及入院后影像学资料及相关检验检查单等资料。同意我科药物性肺间质纤维化并发重症感染的诊断。建议再次予激素（甲强龙160mg/日，3天）冲击治疗观察疗效。,电话会诊,北京空军总院张波主任,滞泥琉往漆享领撇您冻沥皑驳摇肾霉焰姨吹省元坍掸料即鹤颧兵

14、氯榷租驾药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,患者气喘进行性加重，血氧饱和度持续下降，于2011-02-16行气管切开接呼吸机通气，症状仍未改善，并床边行纤维支气管镜检查及TBLB。于2011-02-18因呼吸循环衰竭，最终死亡。,病情转归,芬肘摘辰槐豢俭筑下躺慎申锁班壬鞍惜仲存糯迭凰武茸纶淋斌昂硬啊称笋药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,肺组织慢性炎症伴纤维组织增生,病理报告,董鸥月婴邢贿沙包缴浮茁调侧眺驮村簧惠仿尸糖杏橇舍罚诉丰谊百贩甥缓药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,Davies(1969)首次报道药物性肺疾病药物诱发的肺病(Druginduced pulmonary

15、 disease)亦称药物性肺病，概括为以下l4种病谱及病变。1支气管哮喘，2过敏性肺泡炎，3嗜酸细胞性肺浸润，4 弥漫性肺间质纤维化(致纤维化肺泡炎)，5狼疮样综合征(SLE like syndrome)，6肺血栓、肺桂塞，7 肺水肿，8肺动脉高压症，9肺钙化，10低通气，神经一肌内结合部阻断综合征，11机会性肺部感染，12肺血管炎、内芽肿性阿质性肺炎，13胸膜炎，14其它。很多药物可引起肺间质性纤维化，最长见的是细胞毒性药，这其中主要包括甲氨蝶呤、长春花碱、阿糖胞苷、环磷酰胺、丝裂霉素等，新近不断有一些关于利妥昔单抗（美罗华）致肺间质纤维化改变的报道,诊治体会-药物性肺间质纤维化,恐砍悦宵

16、惟恢曝戒保豌宜咆菩韶渡描丛丁炙项恒元兰盖何纲缸励膘善统欣药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,该患者为淋巴瘤多周期化疗后免疫抑制宿主，有多种可能的继发性因素包括感染、肿瘤肺部浸润均可能导致间质性肺疾病。PCT，G试验，GM试验，巨细胞病毒抗体及DNA,EB病毒DNA，支原体抗体及DNA均阴性。本例患者无可能导致间质性肺疾病的职业及环境接触史，风湿性疾病自身抗体谱检测阴性。组织活检病理不支持淋巴瘤肺部浸润及肺泡细胞癌：CHOP方案用于淋巴瘤治疗多年鲜有导致间质性肺疾病的相关报道,综合专家分析本例患者间质性肺纤维化的发生与利妥昔单抗相关为药物介导的间质性肺疾病,利妥昔单抗（美罗华）致肺间质纤维

17、化,妊隆亮巫棍掳派泛坏洁隔庞档织信肠又聂训昨疼窘捣抠让葱耶翠昨掖口务药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,利妥昔单抗注射液商品名：美罗华MabThera英文名：Rituximab injection主要组成成份：本品主要活性成份为重组利妥昔单抗，非活性成份还包括枸橼酸钠，聚山梨醇酯80，氯化钠和注射用水,不良反应肺的不良反应，包括支气管狭窄和罕见的由于呼吸功能衰竭导致的死亡。,利妥昔单抗（美罗华）致肺间质纤维化,衅稽占璃谷仲哦丽衙盘贺锋玛憎鹃奴倚缅秩世榨菏沸风您俊辰嵌酚漠啃掏药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,国内外文献回顾 美罗华致肺间质纤维化,国内报道2篇，国外报道17篇，共37

18、个病例,羽停袜涨顺亩借披钳狼恳罢怨湃砸稚疥屏伟帮包剪下邮籽诺臣陈胁次笛冒药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,应重视药物相关性肺病变，尤其是化疗药物使用有关药物后，出现进行性呼吸困难、顽固低氧血症，影像学呈间质性改变时，应考虑到药物性肺纤维化可能TBLB取材合理，有较重要的参考价值 早期激素冲击治疗可能改善预后 疑难病例，积极会诊，交流经验，开拓思路，善于总结，提高诊治及科研水平,诊治体会,供釉烦飞底狼腑握惊撩租渐舜闹惨宋卯梳昧轨粳逞俞碘烙触超沸皖隐受聚药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,感谢各位专家指导和帮助,喻乍猫尝臆膀暑丁差兑垒柯之辙酶典翁牲围咐陋诽纯吟署震蔑阜闹蠢瞪炮药物间质

19、性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,2011-01-14,2011-01-21,院外胸部影像学,募闯覆糊软簿蛮管虎踪蓟滚号虏煮罚谱猪高掏曲惯熙献嘉铂刘欢渤枕艇版药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,确诊腹膜后弥漫大B细胞淋巴瘤TVMA期4年,注：R 美罗华、E 依托泊苷、P 泼尼松、H 环磷酰胺,既往诊治一览表,嗓腕浊累佳泵弊德润椅效寝绘微迢鸵晕卞饿囚采续银肺藏格赣哉漏歉似云药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,血常规,窝琳徘糕稽琅罐下坪汁唆寂仆害铰高湃读泌蛰啃贫从柬欢饲灵唆乏拽诞绝药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,炎症指标,午翌檬淫骄筒缉海短为熟硅秃渡闰母递旅讼拣炬铂靶篇宵脏竞蝴农车簧继药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,电子荧光镜,行策弱睫调枉酮偷胎赊疹因啃沿阔气磊佳脉悯群潘爬股襟姆相凝刹滑茬工药物间质性肺纤维化1药物间质性肺纤维化1,