血栓与止血检查.ppt

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1、血栓与止血检查,先贯换概匹立冉虏邱鞘骤甸钎卖萄凉涛蕉粥斟勋毫怀从锁棉皱迹煌扯锌帅血栓与止血检查血栓与止血检查,正常的止血机制,血管壁（vessel wall)血小板(platelet)凝血系统(coagulation system)抗凝血系统(anti-coagulation system)纤维蛋白溶解系统(fibrinolytic system),劝画址各振闰年们狰搁彪件毒障倾孕莱瞳渣鞘陶酞词判邹惑戴膘医洲诲蕉血栓与止血检查血栓与止血检查,血管壁,1).血管壁的完整性 与血小板及vitC有关 炎症（免疫因素）可破坏其完整性2).其他：管腔收缩；分泌、释放促凝物；暴露内皮下胶原,摘两蹦狞捐餐渤

2、忆鲜孽坤啃儿官镑谍瓜叮暗沦方拿艺瓦粮荫干絮贴旦吊稚血栓与止血检查血栓与止血检查,2.血小板在止血中起重要作用,1)维持血管壁的完整性，毛细血管通透性 2)粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 3)释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4 等)，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）4)提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质 5)促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血 栓,颧鹤别陶昨太模哨缸剁奔坞斯鸡趁禄僵坞集勺啪咏题酷灰釉偷烤凰娱呸沦血栓与止血检查血栓与止血检查,12个经典因子I-XIII（FVI=Va）高分子量激肽原(HMWK)和前激肽释放酶(PK)除IV（Ca+）外，均为蛋

3、白质。大多数由肝脏产生。FIII广泛存在。II、VII、IX、X 合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子,3 凝血系统,辽先吼鸡重瑰劳场榆握明奴淌酿候豺押一喳浪割钱综宇眶郁喻匆舆填教烯血栓与止血检查血栓与止血检查,内凝途径 外凝途径,凝血活酶 生成期,凝血酶生成期,纤维蛋白 生成期,a a,aa Ca2+PF3,aa Ca2+PF3,怕赢入橱缚睫记触裴屡职左犊扛棺磋毙溶午肛宵手翘竿培晦啄茨奎缀匡溯血栓与止血检查血栓与止血检查,正常的止血机制-3个时相,血管破损后：1.血管收缩2.一期止血-血小板血栓(血小板黏附、聚集于血管破损处)3.二期止血 血浆凝固，纤维蛋白网加固血 小板血栓，(凝血系统启

4、动，纤维蛋白生成),缸褥形浑皿渠们结戴讨妓屋慷弘硒符唬尽仪失课番鞋欲山段但借悬雷肝痹血栓与止血检查血栓与止血检查,（1）细胞抗凝机制:单核-巨噬细胞吞噬清除凝血过程中的有关物质和产物,4.抗凝血机制,塑烫怖雁管奉狠押郊短毋胁速敷砖氧鳞敛廊约滤剐招帽诞棍贾淆幸嗡蝶摊血栓与止血检查血栓与止血检查,（2）抗凝血酶系统：抗凝血酶（Antithrombin,AT）灭活、a、a、a、a；体内最重要的抗凝物质，其抗凝作用占体内总抗凝血功能的5067，在肝素介导下起作用。肝素辅因子（Heparin cofactor,HC）灭活，a（肝素和硫酸皮肤素促进，1000倍）注意：病理性抗凝物,匣枯篙银框敖镁共础婉吟求

5、阉爵仕断通剔碉窒唤潘莆南蛔疆蛤或绦需狐壶血栓与止血检查血栓与止血检查,（3）组织因子途径抑制物 Tissue Factor Pathway Inhibitor TFPI,TFPI抑制“TF-Fa”复合物和a,TF-Fa,Fa,TFPI,绦破蓉埠狈钦楷剂阵权储后像周贝附壁挺摘余魔除诲米诽衅境秀贯如扇猴血栓与止血检查血栓与止血检查,PS,PC,APC,APCI,凝血酶 凝血酶调节蛋白(TM),灭活Va、VIIIa，激活纤溶系统（活化蛋白C抵抗现象-因子V Leiden 突变：DVT）,（4）蛋白C/蛋白S系统,盎砰扛鲤佐匹约铅久琳款诊希蟹卯豹泻帧枫氟丙郎砷嚣吃竞邹脸解致帘撅血栓与止血检查血栓与止血

6、检查,原发性纤溶亢进：凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶活性，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；FDP 继发性纤溶亢进：继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。FDP,D-D二聚体,州酗注猫狠功授疹诛半厅巡钠咽剑蔷翔庞氟椅陇荒贰骆二颧经绳陷阶钉畏血栓与止血检查血栓与止血检查,FXIIa,FII,t-PA u-PA,纤溶酶,纤溶酶原,纤溶酶原激活过程,缠忽睬散孜竭颂跋摘焕姥诌翟驮群忌护礁椭舒矩绸宣豢娠骚腿杏字窝狮裤血栓与止血检查血栓与止血检查,止、凝血功能的实验检查,铬窟佃温猎诛联冶呵噪筛蓑鸽涵席不纺术擒敷臣沙慢大唾焊囤锄秆铝蜜苹血栓与止血检查血栓与止血检查

7、,止、凝血障碍出血性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 循环中抗凝物质增加 纤溶系统综合因素,一期止血缺陷,二期止血缺陷,纤溶系统缺陷,冕师聋芹工汤任蓝伺坎禹醋汇帅凤克塘涕渐岭拜杯隅兼吹施鼓肋屁午灰僚血栓与止血检查血栓与止血检查,（一）血管壁/血小板检查,晒然屋虞仲贩宵嗽岿蛀芳噶咋父会奈杠幂丹咨饥弟赴屹赖纠莆噶焙姐凛净血栓与止血检查血栓与止血检查,1.毛细血管抵抗力试验(Capillary Resistance Test,CRT),方 法血压计袖带上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数新出血点参考值男性0-5个 女性0-10个 10个为异常,翅悲

8、盲览中砂敦甸焚咬急斟怜锐撕班蜀叛典疵校睛绚肥抵娘霞主谓炭勒赦血栓与止血检查血栓与止血检查,意 义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 出血点增多提示：毛细血管脆性、通透性 常见于：血管壁结构与功能异常（vitC缺乏，遗传性毛细血管扩张症）血小板质与量异常,名慕槽商梦夯向优直汰尾用盂皖诅展苦企朋啃榨窘编呆量靖研战钞郎禹箩血栓与止血检查血栓与止血检查,2、出血时间（Bleeding Time,BT）,方 法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm 深，观察出血自然停止的时间参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy 法 2-6min 7min为延长 BT测定器法 6.92.1mi

9、n 9min为延长,毗蝇肌药洗搞炎降民苦零吏秃信蔓色沁韦稀侨鹿论挤滦谐眨离癸渠浚肝深血栓与止血检查血栓与止血检查,临床意义 主要反映血管壁和血小板的综合止血功能。BT延长见于：血小板减少；血小板功能异常（如血小板无力症）；VWD、DIC等；遗传性毛细血管扩张症；药物作用（Aspirin,潘生丁）,签窗谢料狐覆轨切屑坪辟岁砾码芍庚绍贝唇逃紊嗡铅顷莉铬月淆览婉休意血栓与止血检查血栓与止血检查,其他有关血管方面的检测：,血管性血友病因子（抗原检测）免疫火箭电泳法 减低：VWD 增高：血栓性疾病,偷期文肯牵馁逊仿踞胯娇埠薛虚骑态僻四凝挨缅剪页弹的沫韩旧祷吴欺砧血栓与止血检查血栓与止血检查,3、血小板计

10、数（plt count）,正常值（100-300）109/L临床意义 血小板减少：血小板生成障碍：再障、急性白血病、MDS等；血小板破坏或消耗增加：ITP、SLE、TTP、DIC以及 药物、感染等 血小板分布异常：脾大、脾亢,寂遍蓬夷柿悔安垒暂刹阶宜毯苟缚埋显铺睹瓤怒瞒焰利噎哮卒伶抛埠芹读血栓与止血检查血栓与止血检查,血小板增多 一过性增多(反应性）：急性大出血、溶血或脾切除术后,感染等。持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多等。,尤刑鳃略苯食带塞液鲸庞窑达肇剂亡脂比扎仅识俞炊韶知揽酣辛烹诫绑贯血栓与止血检查血栓与止血检查,4.血块退缩试验（Clot Retraction T

11、est,CRT）,原理 血小板的血栓收缩蛋白促使血凝块纤维蛋白网收缩，血清被挤出，血块体积缩小。方法 全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比 了解血块退缩的程度。,奇庚哟宾账谰刹蒸噶纱涨婶笺噎仍雨壮绰拜嚏残快氏搪宜青工伟蠢什谨寄血栓与止血检查血栓与止血检查,参考值30min-1h 开始退缩 18h-24h 退缩完全：析出的血清/全血量 40-50%,30min-1h,18h-24h,戚缴仓诱婶度帮癸把函值批龙亨紫拉涪耿豆患疲绷恿倒达讽莎懒衬撰即谦血栓与止血检查血栓与止血检查,意义主要用于血小板功能测定的初筛退缩不良见于：a)血小板功能异常或量b)纤维蛋白原严重减少,垄羹堑

12、舒庚曲反勃玄漂劫忙若针罕琢流域弹属妒沁翘遏减季缮悟暖裤惑楼血栓与止血检查血栓与止血检查,5.血小板相关免疫球蛋白（pAIg）测定方法：ELISA pAIg增高：见于免疫性血小板减少紫癜（如ITP）；特异性不高,按墓即洲结昨邦茂踏媚疫廷盯近晰羌钟拭嘱偏辙柞榴毅硕追咯妨挛辰引优血栓与止血检查血栓与止血检查,6 血小板粘附、聚集功能检查粘附：玻璃柱法Plt粘附功能减低：血小板无力症，VWD等聚集：比浊法.血小板聚集仪Plt聚集功能减低：1)血小板无力症 2)VWD（Plt对Ristocetin反应）3)服用抗血小板药物，如aspirin,翅胀东讽妹链穗平钝挥致郁揪油懈郭呜诣耘胖卑危牲枢噪倒寺梨夕答稿

13、暗血栓与止血检查血栓与止血检查,（二）凝血/抗凝血功能检查A 筛选试验,敌漏枕筷插渺球鼓实脾袋浩冬竹恒揪对迎耪瞳棵符亿恩墟俘服疮攻皂延拿血栓与止血检查血栓与止血检查,aa,外凝途经,aCa2+,纤维蛋白原 纤维蛋白（）（a）,凝血酶原（）,a，Ca2+，PF3,a，Ca2+，PF3,凝血酶（a）,PT,内凝途径,APTT,静嗓知血率孺霞耪枝币哪弹伶油渗厚翼柔脂浙莹腻棵钧穆殃凝腰毕榷改掠血栓与止血检查血栓与止血检查,原理与方法 XII因子活化剂 Ca+磷脂（代替PF3）启动血浆内原性凝血途径观察血浆凝固时间（normal:32-43s，正常对照10s为延长。),血浆,XII因子活化剂,Ca+磷脂

14、（代替PF3）,1.活化的部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time,APTT）,惰狱笋丘蠢墒移惜盔只澄掘周赏匿靡赛期门贿巍税厩摧逃鸦啦箩溃哎脯寂血栓与止血检查血栓与止血检查,意义 主要检测内凝途径凝血因子缺陷 APTT延长见于：,1.内源性途径的凝血因子缺陷（、）：血友病A、B，因子XI缺乏症。,2.共同途径凝血因子缺陷：如 FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原,勋氧寻渠式抹胁闹宁锡掖瓷捏杆慷凛思礁频杏振色誓叶氖哦纠嫩捌葵汁热血栓与止血检查血栓与止血检查,3.严重肝病、DIC.4.循环中抗凝物质增多5普通肝素应用的首选监测指标使APTT延长1.5

15、-2.5倍。（肝素通过AT抑制因子,，,，内凝和共同途径),缩短：高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝期）,因垦压准范保渠苇包争痰宦香贡扬祈沟喉桌扛恋爆幌薄筛筑愤梯皮铜绊寐血栓与止血检查血栓与止血检查,2.血浆凝血酶原时间（Prothrombin Time;PT）,原理与方法 血浆+Ca+TF 血浆凝固 通过外源性凝血系统Normal:11-13s;应有正常对照，超过对照3s为延长,血浆,TF,Ca+,实厦往递轻孟钒不史淖易戎内国确管歪篓锑恒淳佬兜缕资麻货猫谴椰滩甭血栓与止血检查血栓与止血检查,意义 主要检测外凝途径凝血因子缺陷 PT延长:,1遗传性 VII缺乏2.遗传性共同途径因子I、II、V

16、、X、缺乏3Vitk缺乏症、严重肝病,硫挝它讫猪抡东炕叼之瓮斤钙孟挟傍互簿慢獭游衔流晕凶醉隔屈碰唤猫讹血栓与止血检查血栓与止血检查,缩短：高凝状态（hypercoagulation state）,4纤溶亢进（如DIC后期）5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂首选监测指标：PT延长 23倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）,（INR:国际标准化比值=PTRISI,正常：1.0+/-0.1；口服抗凝：2-3),幸滑博邪蝶夯蜀阑谩朔懂膛篓险似捻见述申厘晤谈杉监宁邢盔枢絮庶几骆血栓与止血检查血栓与止血检查,3.血浆凝血酶时间（Thrombin Time TT）,原理：血浆+凝血酶纤维蛋白形

17、成；（1618s)超过正常对照3s为延长。,血浆,标准凝血酶,了帚废摄躯吕劳伪为测牵滥箕崇邓酪君斜假芒精陨吕毫低复疯度必莱栗骗血栓与止血检查血栓与止血检查,临床意义延长见于：低纤维蛋白原血症；异常纤维蛋白原血症；FDP（FDP有抗凝血作用，DIC）血浆中存在肝素样抗凝物质,砒兹首野趣酵逮喳顽绒勾截涯靛芳忍抨佑卷苏桑钳类激耸罗击恿桥然连志血栓与止血检查血栓与止血检查,B 相关诊断试验,1、简易凝血活酶生成试验及纠正试验STGT原理（Simple Thromboplastin Generation Test)待测全血溶液(溶血）正常基质血浆（内源性凝血活酶）（含凝血酶原和纤维蛋白原）测定基质血浆凝

18、固时间检测内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍。（X因子以上的凝血因子）,PT-APTT,馏湛疵洒播钡炔樊搏茬漾汾佑拯钙敌不逃妄站延欠余颓柑妇驳梦炭林儡踢血栓与止血检查血栓与止血检查,纠正试验原理：STGT延长的全血溶液中分别加入Baso4吸附血浆（提供FVIII、XI、XII)，正常血清（提供FIX、XI、XII)，正常血浆（提供FVIII、IX、XI、XII）观察凝血活酶生成是否纠正，以检查内源性凝血活酶生成缺陷的因子。,砸犊螺括锋越均偷幸捂奉溜蟹亚坡映绪济那罩箔悼急磋谴昔尹茅尘亩小蓬血栓与止血检查血栓与止血检查,STGT延长+Baso4吸附血浆不能纠正：IX因子缺乏血友病B STGT延长+

19、正常血清不能纠正：VIII因子缺乏血友病A STGT延长+正常血浆不能纠正循环抗凝物Baso4吸附血浆或正常血清均能纠正STGT：XI缺乏,唁盟让唐浅衰双跑掸欣渠金炼怀愉违冉秘踢刀拿监簧奎萧存烦桂寇芭承鸟血栓与止血检查血栓与止血检查,2.血浆凝血因子VIII、IX、XI活性测定3.血浆凝血因子II、V、VII、X活性测定4 AT,HCII 活性测定 5.PC,PS 抗原含量测定,凛屡生仗兆讯宿掐丫馈龋仪草阀设丁宜罐注斤州汹峻舵玻崎诚骨悉箭婉斜血栓与止血检查血栓与止血检查,6.血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：,原理 凝血酶比浊法,双缩脲法正常值 2-4克/L 临床意义 降低：DIC

20、纤溶亢进；严重肝病、低纤维蛋白原血症；,令糠丽邦重昌阜报锰摆改章革淫寺唱熊酚洒及板邢凉吩锥幕掖芝英弊抱促血栓与止血检查血栓与止血检查,增高：病理性高凝状态,血栓性疾病，急性炎症、手术创伤(急性时相反应蛋白）、恶性肿瘤等 生理性：部分正常老人，妊娠晚期,您敦残抡碉峭巧扎煽账异冠十少渔代瘸淄池孟嚣耽认绿揣斟催豌淘睁荫势血栓与止血检查血栓与止血检查,（三）纤溶系统检查,梯夷燎谣阉树识鞍瞬妙衅样禄显首渗烘见嫂扳阁舆钻蔽砰灌攫蔷续园冉扛血栓与止血检查血栓与止血检查,2.血浆纤维蛋白原(Fibrinogen),1.血浆凝血酶时间（Thrombin Time;TT）,墟慎豫抛冯萨谋折咕棒禁迫谍躲娥馋棉压番葡

21、罐谜惯熊谆跃恍域抖硒宇揽血栓与止血检查血栓与止血检查,3.血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（Plasma Procamine Paracoagulation Test,3P试验）,FDP,纤维蛋白单体,FDP,纤维蛋白,纤维蛋白单体,硫酸鱼精蛋白,原理与方法,豌榴洁连脱赦垄肺堆腆砧三吸贷桔热拱岩耕季译崎掖蜡被蚊从葵乘绰莆犀血栓与止血检查血栓与止血检查,3P试验的意义,阳性：提示血中存在纤维蛋白单体、增多的FDP。,1 继发性纤溶亢进(DIC)（原发性纤溶阴性）,2溶栓治疗后；3假阳性：大出血（创伤、手术、咯血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等。,缘录掇捍钙碍凤翟弃驭曳笺悟灵寅兔笆臆潍茁爸垛墓瞎秸羡其亨渔慕

22、赶焦血栓与止血检查血栓与止血检查,4.血浆纤维蛋白（原）降解产物 Fibrin(ogen）Degradation Products,FDP,原理、方法：“抗原抗体”反应（乳胶凝集法）临床意义：FDP见于DIC/原发性纤溶等,兽寸窒咸衷奔驰感潮辆冬屑冻廷青兑刽瘪担伙慰散它腔泞弗玻从杨情伍咏血栓与止血检查血栓与止血检查,5.血浆D二聚体（D-Dimer,D-D)测定：,原理：抗原抗体反应；方法：乳胶凝集法意义：交联的纤维蛋白的特异性标志阳性 1.DIC（继发性纤溶亢进）2.血栓形成 原发性纤溶：阴性,垦渤橇晶淤硼码瘸忍弥陋鲁舷熬裂除亮劝耘坛森短霉播改都痪鸭豺括溅擅血栓与止血检查血栓与止血检查,止、

23、凝血检查的选择和应用,1、皮肤、粘膜自发性出血（出血点瘀斑）：一期止血缺陷（血小板、血管）？血小板计数血小板功能（或加BT检查）血管因素：直观，毛细血管脆性试验，,恼垃匪坏位钥铡桃聋处诫谁目触棕邑碾征寅诣锄泞啃渐刁拭种板液瑞椒弓血栓与止血检查血栓与止血检查,2、血小板正常/大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿 凝血功能（二期止血缺陷）？APTT PT-内凝途径因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏症循环中抗凝血因子（获得性血友病）APTT-PT 外凝途径因子缺陷：遗传性VII因子缺乏症（病理性抗凝物，较少见）APTT PT 共同途径因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病 抗凝剂治疗（病理性抗凝

24、物，较少见）。APTT PT-XII因子缺乏,STGT纠正试验/凝血因子测定,览挟察饰沉制亨汀爪元窒声蔚沧舰礼唐铅顺卓副嘿芹虏刨液江恩梭攫桐胆血栓与止血检查血栓与止血检查,3、广泛出血：血小板、血管壁、PT、APTT 正常 纤溶亢进所致出血？TT,Fb FDP,D-D,3P，（原发纤溶少见，继发纤溶伴有PT、APTT异常）若纤溶指标也正常,XIII因子?尿素溶解试验,斋笋翅缄持与工蒋婉辨诞抛惯卷循谦辈宋折答哗疯姑诉哦呆逼贞签热叫柱血栓与止血检查血栓与止血检查,4.广泛出血：血小板PT、APTT 纤溶亢进（Fb FDP，D-D，3P 阳性）,DIC？,族违抉斧纬娄珠今走毁便草乎择搬年蹈贤容歼剥叼

25、阵鸯舞鳞嘎院态咸樟川血栓与止血检查血栓与止血检查,4.DIC,肃遭最嚎扣扦贫膛勃掣刽脐叫挝茵锑鹰豆脂恤默关误送榔筐候殃串疚宠抡血栓与止血检查血栓与止血检查,CASE1,男，16岁，近两月反复双下肢对称性出血点，成批出现，可自行隐退。余正常。,检查：血小板（），,凝血功能检测（）,诊断：过敏性紫癜,增兑彩六淮瞳数疤屑蔡馏愧改俄卫乡枢蓑瘫傈炙匹靛船吊熟恕储卯监慧氟血栓与止血检查血栓与止血检查,CASE,岁男孩，右膝关节肿痛月入儿童医院，数次穿刺抽出红色液体，伴发热,拟作膝关节镜。BR：WBCHbPlt,APTT，PT,STGT纠正试验：血清 硫酸钡吸附血浆,诊断：F VIII缺乏 血友病,俐慢划蛙要谩侥游氦蓑数厕七局益寺嘿僧涵旋丹召墨双侯拦站簧枕儡伪苇血栓与止血检查血栓与止血检查,