最新：医源性子宫内膜异位症的防治（全文）.docx

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1、最新：医源性子宫内膜异位症的防治（全文）自1860年Roktansky首次报道子宫内膜异位症以来至今已有150余年的历史，一直为妇科临床常见病之一。由于真正的病因不清，虽在诊治上已取得了长足的进步，但仍有许多问题存有争议、尚未解决或临床又有新的问题出现。所以，至今世界各国妇产科医师和相关学科或亚学科每年均有世界性、地区性的学术研讨会议交流。我国也不例外，全国性、各省市、各专业学会有关子宫内膜异位症的专题会议应接不暇。但国内有关子宫内膜异位症的书籍仍不多见：20世纪80年代上海张惜英教授首先翻译了子宫内膜异位症专著（16万字），1999年上海科学技术出版社出版了石一复主编的科普书籍子宫内膜异位症

2、（5万余字），2002年8月上海科学技术出版社出版了石一复主编的国内第1本子宫内膜异位症专著（39万字）；同年9月人民卫生出版社出版了徐丛剑和金志军主编的子宫内膜异位症专著（10万余字）；2003年协和出版社出版了郎景和院士主编的子宫内膜异位症的基础与临床研究（40万字），该书是有关基础、临床、国际专题会议以及已发表文章等的汇总；2014年人民军医出版社出版了石一复主审、郝敏主编的子宫内膜异位症治疗新进展（55万字）；2015年人民卫生出版社出版了徐丛剑、郭孙伟主编的子宫内膜异位症（第2版）（39万字），其余有关子宫内膜异位症的内容均在相关参考书中仅以章节形式出现，远不能满足基础和临床的需要。

3、实际还有一些经验和（或）研究结果尚未收集和载入，影响相互的交流。国内有关子宫内膜异位症的研究中心是以郎景和院士为首的北京协和医院妇产科团队，自2000年接受国家自然科学基金重点项目和国家重点项目后，先后对子宫内膜异位症涉及的基础和临床多方面进行了全面、系统、系列的研究，取得到国内外瞩目的成果，对国内子宫内膜异位症的研究、诊治等起到了指导作用，在制定历版中国子宫内膜异位症诊治规范中也发挥了主导作用，现今仍继续进行着更加深入的研究，在临床诊治上带动和促进了我国妇产科临床医师们不断深化工作。临床医师（主要是各级妇产科医师，也包括妇科、产科、计划生育、甚至生殖医学医生，也涉及少数非妇产科医师）在日常诊

4、治中必须重视对医源性子宫内膜异位症的认识和防治，必须遵循医疗原则，精细手术操作,做好相应防范措施，避免或尽量减少医源性子宫内膜异位症发生。医源性疾病主要是指因医务人员的措施不适当引起的疾病。医源性子宫内膜异位症主要与Samppon种植学说相关，指因医源性穿刺、破裂、手术局部创伤，手术切口未予保护，操作粗糙，未按操作规程，经期妇科检查等引起疾病发生或播散。具体如下。1经期妇科检查虽属小事件但若对月经史询问不清，尤对后位后屈子宫等，检查子宫时，挤压易致经血经输卵管逆流至盆腔或留置在输卵管，引起相应病变。2穿刺目前，仍存在一些医师不详细询问病史便进行妇科检查，更对超声检查不重视，不会读片或不亲自阅看

5、超声图像，仅依赖超声医师报告的结论,对肿块性质分辨不清，对肿块的诊断更是采用老观念而行肿块穿刺、抽吸囊液。众所周知，卵巢子宫内膜样囊肿（卵巢巧克力囊肿）的囊液黏稠，细小针头难以抽吸，即使采用输血针头样粗的穿刺针也难以吸净，更不能抽吸完全。但不论针头粗细，拔除后，由于囊内压相对较高，均有囊液会自穿刺口溢出，易致子宫内膜在其他部位种植，致疾病扩散，也是造成粘连及相应盆腔疼痛、影响生育、包裹性积液等一系列问题的原因。穿刺针通过腹壁也可在腹膜、腹壁各层内种植形成医源性腹壁子宫内膜异位症病灶。此外羊膜腔穿刺，甚至取卵等均应注意医源性问题。3开腹或腹腔镜手术术时切口等未保护，均可能因牵拉、挤压使子宫内膜在

6、盆腹腔、腹壁、肠道、浅表膀胱浆膜层等部位种植，或收集标本袋在盛装标本或取出腹壁时有泄漏，或剥离时囊肿破裂，囊内液外溢，手术中未冲洗干净或使用冲洗液少，均有形成医源性疾病的危险，使临床上原有病灶复发或医源性播散后形成新病灶，有时两者难以区分。4人工流产术采用负压吸引时，如取出吸管时未解除负压强行拨出吸刮管，宫颈管外突然转为正压，而宫腔处于明显负压状态，瞬时宫腔内由负压突然转为正压，易致宫内血液和子宫内膜组织、蜕膜等经输卵管进入输卵管或流入盆腔，日后形成输卵管或盆腔子宫内膜异位症。诊刮或宫腔操作时使用有齿宫颈抓钳等，对宫颈造成损伤，日后可能形成宫颈子宫内膜异位症，也不能忽视。5输卵管子宫内膜异位症

7、因妇科疾病行输卵管切除术或有各种输卵管绝育术史者，病检可发现输卵管子宫内膜异位症，其中不少病例有人工流产史和或放置宫内节育器史，约50%有输卵管结扎史，也有合并子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢子宫内膜异位囊肿，也有合并输卵管炎，输卵管积水。早在1930年Sampson已描述输卵管结才味后诱发输卵管子宫内膜异位症，也提示有盆腔子宫内膜异位症者，输卵管也是盆腔子宫内膜异位症不可忽视的部位。也与选择输卵管结扎术的手术时机不当（如选择近经期或经期）或感染（如衣原体IgG抗体检出率明显高于对照组或结扎时存在感染）有关。近来研究发现：输卵管至少作为卵巢子宫内膜异位症、卵巢透明细胞癌、内膜样癌及浆液性癌的部分来源

8、，输卵管上皮细胞中可能的干细胞来源具有分化潜能。推测输卵管子宫内膜异位症与相关疾病可能也与之相关。6放置宫内节育器医源性子宫内膜异位症还可能与子宫后倾后屈，又因宫腔压力大，易致宫腔内压大，经血排出不畅致经血逆流有关。7宫颈子宫内膜异位症发病率近年不断提高，也成为妇科常见病之一，但尚未被临床医师重视,甚致不能识别。宫颈子宫内膜异位症有深层和浅层、原发和继发之分。浅层型与宫颈物理治疗（电灼、冷冻、激光、微波等）以及宫颈锥切、宫颈环形电切术（LEEP）、宫颈裂伤、分段诊刮、单抓钳使用等使用有关。深层型少见，发生在宫颈纤维肌肉实质中，可见后陷凹或直肠阴道隔内延伸，或是子宫腺肌病的一部分，异位内膜也可由

9、子宫肌层向下延伸入宫颈深部。原发性宫颈子宫内膜异位症是宫颈阴道部子宫内膜异位症病灶，如能排除来源于直肠阴道隔或削骨韧带子宫部延伸而来均归入原发性。临床所见大多宫颈子宫内膜异位症是由于宫颈手术在月经后半期进行，当术后创面未结痂或愈合而月经来潮，易使子宫内膜在宫颈创面种植而发病。症状可在术后半年或更长时间出现，在月经前后均有数天少量褐色血性液排出，连同月经期前后可长达10d或更长，也有不规则阴道流血或性交后出血，经量异常，痛经，下腹肛门坠胀，腰痛，阴道刺痛等。主要体征是宫颈手术后或人工流产后在光滑的宫颈表面或所谓糜烂边见有呈樱桃红、暗红色或粉红色的红点、红线、红斑的体征之一或二。小的病灶早期不易发

10、现，后可稍突起表面，触之可有（或无）出血，经后红点、红线、红斑可缩小，色泽变淡。个别报道有巨大子宫内膜异位囊肿。宫颈子宫内膜异位症的诊断主要靠临床可即诊断，在熟知上述有关病史、症状和体征的基础上，结合宫颈创伤或手术史，一般临床（上述月经症状、宫颈局部所见）容易诊断。少数需要病理诊断：（1）有较菲薄,但常不完整的宫颈鳞状上皮。（2）上皮下有子宫内膜腺和间质。（3）有出血证据可见红细胞，含铁血黄素或含铁血黄素的巨噬细胞。（4）典型宫颈子宫内膜异位型。镜下可见宫颈鳞状上皮，上皮下有子宫内膜腺体和间质，间质中可见陈旧性出血或红细胞。（5）组织结构破碎型。除上述病理形态外，组织结构破碎，切片中见子宫内膜

11、腺体与间质、子宫内膜腺体与宫颈被覆上皮脱开。（6）宫颈黏膜子宫内膜化生型。只见子宫内膜腺体，而未见明显子宫内膜间质。若用小锐性尖刀取下病灶可作活检进一步证实，若用活检钳取材易致病灶破损，影响诊断。治疗可用小锐性尖刀切除病灶，或局部小范围病灶处再次物理治疗。颈管病灶可搔刮或颈管物理治疗。病灶大而深者可作部分宫颈锥切等。关键是应预防，加速创口愈合和（或）避开或推迟月经来潮，严格掌握手术适应证和手术时机,严格掌握物理治疗应于月经净后37d内进行为宜，若月经期长，周期短者更应在月经净后34或5d之内进行。试用局部消炎和口服避孕药推迟月经有一定作用。尽量避免经期操作，减少人工流产、诊刮等对宫颈及颈管损伤

12、，防止宫颈管子宫内膜异位症发生，物理治疗时避免过度深入颈管，以1cm为宜。8外阴子宫内膜异位症病灶常发生在会阴撕裂处，会阴侧切或正中切开处，前庭大腺切除创口处。患者常有会阴部胀痛，与月经周期有关，行经前数日及行经后数日症状明显，常有褐色分泌物，量少于月经，连同月经期持续时间可约10d或更长。经前也有性交困难或疼痛，或坐位时外阴部不适或疼痛。病灶小时不易发现，随病变发展则可见暗红色小泡，略高出皮肤或黏膜，触之有痛感和结节。治疗先采用药物，若无效或增大则手术切除。会阴撕裂，切开作缝合时阴道内宜放置湿纱布，防止产后血液中混有的内膜组织在创口植入,也可保持创口视野清晰，缝合后切勿遗忘取出纱布。缝合切口

13、也宜再用生理盐水或碘伏液清洁创口。前庭大腺手术也应防止经血沾染和子宫内膜种植。9阴道子宫内膜异位症有原发与继发之分。可因子宫内膜种植于阴道壁损伤处，如阴道撕裂、会阴侧切、子宫切除后阴道残端瘢痕处等。患者常有性交困难、疼痛、性交后流血等症状，也有排便不畅。局部检查时阴道可及结节、触痛，若表面破溃则呈糜烂面或有继发感染。治疗以手术为主，但有一定难度，易致周围脏器损伤，术后有的仍需配合药物治疗。10腹壁瘢痕子宫内膜异位症临床报道和所见相对较多，故不多赘述。但需知常见于中期妊娠剖宫取胎、剖宫产术、腹部子宫切除者，前置胎盘或用海绵、大纱垫清洁宫腔，羊膜腔穿刺，卵巢子宫内膜异位重囊肿剥除术等，使子完内膜种

14、植于腹壁各层，形成腹壁子宫内膜异位症。治疗以手术为主。11剖宫产子宫切口子宫内膜异位症此为剖宫产后的又一种医源指疾病，无病理证实前临床常误诊为剖宫产切口愈合不良（PCSD）、剖宫产子宫瘢痕憩室（CSD）、子宫肌炎、子宫内膜炎、盆腔炎性疾病、月经异常等，因其临床表现加无特殊。实际其发生率远比病理诊断率为高，因大多患者并未作病灶切除和病理确诊。本病发生与子宫内膜种植学说（活性子宫内膜种植子宫切口愈合不良处,胎盘娩出时蜕膜组织脱落种植，纱布、海绵污染，子宫切口全层贯穿缝合等）、干细胞学说、发病的3A学说（黏附、侵袭、血管形成）、体腔上皮化生等有关。临床和基础研究中，对医源性子宫内膜异位症尚未获得充分一致的认识，在许多专著及指南、规范中也均尚未充分提及。所以，子宫内膜异位症的相关问题仍需不断深入研讨，新出现的问题还需进一步探讨，望妇产科同道共同对攻克子宫内膜异位症作出不懈的努力。