最新:子宫内膜增生症的诊断(全文).docx
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1、最新:子宫内膜增生症的诊断(全文)子宫内膜增生症是一种较为常见的妇科疾病,育龄期和未绝经期妇女均可能发病,且越来越趋于年轻化,因为主要的症状为异常子宫出血、不孕等,影响患者健康1。子宫内膜增生症包括子宫内膜单纯性增生、子宫内膜复杂性增生以及子宫内膜不典型增生。根据长期观察,大多数子宫内膜增生是一种可逆性病变,或保持一种持续的良陛状态,甚至可随月经期内膜的剥脱而自然消退,但也可能经单纯性增生、复杂性增生、不典型增生,最后发展为子宫内膜癌。目前公认子宫内膜不典型增生是子宫内膜癌的癌前病变闭。有研究表明,由单纯性或复杂性子宫内膜增生发展为子宫内膜癌的概率分别为1%和3%,平均进展时间大约为IO年;而
2、单纯性不典型增生和复杂性不典型增生发展为子宫内膜癌的概率分别为8%和29%,平均进展时间为4.1年3。临床医生应重视子宫内膜增生症,初步判断其危险性,提高对子宫内膜增生症的早期发现,及时采取干预性治疗措施。现对比当前的一些子宫内膜诊断的步骤,综述子宫内膜的评估准则,目的是早期诊断子宫内膜增生症,早期治疗,并排除子宫内膜癌或日后可能罹患癌症的风险。子宫内膜增生症妇女的常见主诉是阴道不规则出血,因此出现该症状应对子宫内膜进行检查。患者通常有雌激素暴露史,分为内源性及外源性雌激素。绝经前妇女常与肥胖和不排卵相关。因此,患多囊卵巢综合征或不排卵的妇女患子宫内膜增生症的风险增加,肥胖妇女亦如此。绝经后妇
3、女发生异常阴道出血均应进行子宫内膜检查;绝经前妇女如果存在肥胖或雌激素摄入等导致的雌激素暴露,则可能增加子宫内膜增生症的发生率,也应对其子宫内膜进行检查。评价子宫内膜的方法包括:经阴道超声检查(transvaginalsonogmphy,TVS),可显示子宫内膜图像;盐水灌注的超声宫腔造影术(SiS);官腔镜检查(hysteroscopy,HYS)的视觉评估及定向活检的组织病理学;子宫内膜样本的细胞微观评价。ITVSTVS是一种廉价的、非侵人性、简便的检查方式,间接地使子宫腔可视化。这种方式被推荐为评估育龄妇女异常子宫出血的一线诊断工具。自20世纪80年代中期开始应用以来,TVS已成为妇科界女
4、性骨盆成像的标准方式,并曾作为放射科医生的一个重要的辅助检查手段。近年来,彩色多普勒超声(COIOrDopplersonogqphy,CDS)和能量多普勒超声(powerDopplersonography,PDS)已开始被用于子宫内膜病变的诊断。临床医师已认可子宫内膜的频谱和彩色多普勒成像的作用。三维子宫超声造影也在进行中,但其对于子宫内膜病变诊断的准确率仍需要大样本的试验研究。CDS可探及肿瘤组织中的新生血管,故其可从子宫内膜病理分型中区分出良性病变5。PDS是一种相对较新的技术,具有显示病变血管的能力。PDS对于相对低速率的血流量更敏感,且不依赖于声波作用。KabilKUCUr等研究表明,
5、与TVS相比,PDS诊断子宫内膜病变(子宫内膜增生症和子宫内膜癌)和非特异性子宫内膜(分泌期子宫内膜、增生期子宫内膜、子宫内膜萎缩或子宫内膜炎)的敏感度、特异度均较高,差异有统计学意义(P分别为0012和0.033)。经PDS检查的所有患者中35例(36.1%)检查后结果显示均匀的子宫内膜,62例(63.9%)显示不均匀的子宫内膜。不均匀子宫内膜与子宫内膜增生症表现出很强的相关性,且100%的子宫内膜癌患者均表现为不均匀的子宫内膜。2SISGoldStein刀认为对于阴道不规则出血的患者,如果其TVS显示子宫内膜回声可视性很差,则下一步应进行SIS检查。SIS是指将导管置人子宫腔内,通过导管注
6、射无菌生理盐水使子宫内膜壁分开的技术。将内含较坚硬的通管丝的导管通过宫颈内口置入子宫腔内,注入无菌生理盐水,使子宫腔膨胀(子宫内膜相对两层分开)。无回声区与相对的子宫内膜回声并列,使子宫内膜的细节更精细地显示出来,同时在冠状面和矢状面对子宫内膜进行完整的超声检查。目前,三维成像的SIS可以得到更好的宫腔图像。Khan等8通过前瞻陛研究对比了三维SIS诊断和HYS后取样标本的组织病理学诊断这两种方法。该研究结果显示:三维SIS的特异度、敏感度、阳性预测值和阴性预测值分别为67%、100%、98%和100%,HYS的特异度、敏感度、阳性预测值和阴性预测值分别为67%、98%、98%和67%o因此,
7、认为三维SlS是一种安全的、除HYS+组织病理学诊断外的另一种诊断方式。但是三维SIS评价子宫内膜的有效性和可靠性仍需要大规模的随机对照试验进行研究。Mathew等9通过回顾性研究比较了TVS和SIS这两种方法诊断子宫内膜增生症的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值,TVS分别为72.4%x100%,100%和74%,SIS分另(J为91.4%、92.6%、89.3%和94.1%o显然TVS作为评价异常子宫出血的首要检查方式已经证明了其价值。然而其也有一定的局限性,尤其是对于子宫内膜的评价。SIS的使用提高了子宫内膜的评估精度,其优势在于时间、成本、可用性、方便、无麻醉或穿孔的风险。但SIS
8、也存在一定争议。SIS使用生理盐水作为膨官介质,是否会增加子宫内膜癌细胞冲入腹腔的风险?Berry等10首次评价了SIS检查后体内子宫内膜癌细胞的生存能力,6%(1/16)的患者存在播散性子宫内膜癌细胞,但没有证据表明播散的癌细胞生长。然而,此结论还需要大样本研究进一步证实。Guralp等11对30例临床I期或II期子宫内膜腺癌患者进行了一项前瞻性队列研究,不仅获取了完整的SIS的图像,而且还将注入宫腔的5mL生理盐水回收并进行细胞学检查。该研究结果显示29例妇女在SIS技术上是成功的。研究前的诊断方法包括刮宫术和HYSo在该研究中,进行细胞学检查的人数占66%,获得了完整SIS图像的人数占7
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