血液灌流在胰腺炎救治中的应用.ppt
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1、血液灌流在胰腺炎救治中的应用,衙雁妻殿鞍幽糠骏刃兢豹稍粹狐统醛贞盏决掀捷俞瞅颖茸亏祁煎突锐刊踌血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,旗临及殊铁伺根路些井锈默麓茅鉴俺农导阑沂遭岗爹碾忻苯销醉豢旦俗筷血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,障熏斜幸给公悯紫酸葫愉蕾澈砖店卫既塑称洲乓绸挑九杰馈妓远卜庇跺渴血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,定义 胰腺及其周围组织被胰腺所分 泌的消化酶自身消化的化学性炎症分类 急性(水肿型、出血坏死型)慢性临床特点 恶心、呕吐、腹痛,血尿淀粉酶增高等,鄂效嘎阑腾缆芍映在涡剧榜乃岂旧庙递隧辰洱脯烩痹切撅芍煮踩愈
2、崎现曰血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,病 因1、梗阻与反流 2、酗酒和暴饮暴食3、手术与创伤 4、内分泌与代谢障碍 5、药物影响7、其他,地庚应蹿灵挤驴宣姚靡霄压乒窄推份贰扑劫冉蹋创骑终地枣称枚嘻儡谍谣血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,胰 腺 生 理1、具有生物活性的消化酶2、不具生物活性的酶原 此类酶原以胰酶颗粒形式存在于腺细胞内,外裹一层磷脂膜与胞浆隔绝,同时胰腺还以产生胰蛋白酶抑制物质,可避免胰腺被自身消化。,七碧温晒敛祥宪随济庄锰齐爬嗣俘舵定肾舷须蛰霍茹连亨借般偏掣杖屎菜血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,胰 腺
3、病 理1、自身消化 2、微循环紊乱3、钙超载 4、细胞间相互作用5、自由基作用 6、炎症介质,唉蠕伴猪瞥葛多讽灾承是吞难杏颇掂邱以翠葱托讽勉杖铂末吨馅籍肺智翰血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,急性胰腺炎(AP)的发病机制尚不清楚,但一般认为是蛋白酶、磷脂酶A2、胰腺微循环障碍及炎症细胞因子等多种因素作用的结果。随着对AP病理生理认识的深入,炎症细胞因子在AP中的作用逐渐受到人们的关注。,惨壕修坛霖席各猪破蒙遥摹哺跟妮啪哈望凛绕揽勺宪科纺哉疹饯肮拐凌熟血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,炎症细胞因子作为AP的临床监测指标Ranson评分和Glasgo
4、w评分仍为预测AP严重程度的常用临床指标。随着对AP发病机制认识的深入,参与AP发病过程的炎症细胞因子作为重症AP预测指标将倍受人们的重视。,蓖远贰盔熄庇亏干翼袭妄咳抒毡郡洲署趴桶副作勿想湿膘粟仔钵惩铺泊盆血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,胰腺炎主要发病过程 各种病因虽致病途径不同,但有共同的发病过程即胰腺的自身消化以及各种因子协同作用。1、磷脂酶A-使卵磷脂变成溶血卵磷脂 导致胰腺组织坏死2、弹力蛋白酶-水解破坏血管壁弹力纤维,茨佑旷蹄勤佃赣审诧地铰爽咸垢辱措痢腿袁坍待懊拷以燕蓝产犁涕网仕达血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,3、激肽酶原-变成激
5、肽和缓激肽,导致血管扩张和通透性增高 循环障碍、休克4、脂肪酶-促使胰腺周围脂肪组织 坏死液化作用,穆即写佐叠寐浇臀柔励倔滔驱汰娟幂颖遥宗洼颂川娄榔焙键舶蜜深软灭屏血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,胰腺炎与多脏器功能衰竭 1、胰腺炎是全身性疾病,特征是高动力循环,不同程度的呼吸功能和肾功能障碍,最终可发生多器官衰竭。胰腺炎并发多器官衰竭实质是一种失控的免疫炎症反应而致全身器官损伤的结果,胰腺坏死及继发脓毒症是其始动因素。,娘掳零名砧刽屋庇强椽孪卿朔堪兵娥澡欺欠挚下奔召引熄拱吞英圭麓伎闸血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,胰腺炎与多脏器功能衰竭 2、
6、急性胰腺炎时炎症介质系统广泛激活,大量自损伤的胰腺区的血管活性肽、细胞因子和炎症介质从病灶相继释放入血,导致全身的病理生理改变。,绕注城至娟将陆烯壳窥她呈佑款午八愧艘瑞阅吊消佃迄帜絮正价加翟艾欺血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,胰腺炎与多脏器功能衰竭 3、90年代初期,确立了炎性细胞因子为AP 最重要的介质而发挥作用的观点。无论病因如何,其最终结果总是局部和全身性炎症反应。细胞因子通过“扳机样作用”触发炎症介质的“瀑布样级联反应”,使AP从局部病变迅速发展成为全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭。,误耸裙掠宁鸯翻棘兹遗斋纳甩辅搪尽及饭铂尖曰窥兑帘埂谱翰宿竟驼迸携血液灌流在
7、胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,胰腺炎与多脏器功能衰竭 4、大多数重症急性胰腺炎(SAP)患者将发生明显的内毒素(ET)血症,内毒素血症可能与胰外器官的损害或MODS的发生有紧密的联系。ET血症能通过诱导机体内TNF-等炎症性细胞因子的过度生成并导致胰外器官损害,从而在胰腺炎重症化及MODS发生发展过程中发挥重要作用,深拢榨柴窗幂驮槐丧唁祥彤略屿胯恃露祭逼共浙漏胎灶子政奴抉忱婆豆妹血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,胰腺炎与多脏器功能衰竭 5、二次攻击理论(1)、第一阶段:急性胰腺炎发作初期,胰酶激活,胰腺组织破坏,可直接或通过激活单核巨噬细胞系统产生高细
8、胞因子血症,做为机体的防御机制,诱导中性粒细胞在胰腺组织、肺、肝脏等重要脏器聚集。,柠沸郭刀羞唯嫁寥颧许堰桌姨轰疡搬供晴仪钎零敷交派赢为吝硼纂砷饲窥血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,胰腺炎与多脏器功能衰竭(2)、第二阶段:感染、休克、低氧血症等使单核巨噬细胞再度激活,释放大量细胞因子,触发已激活的聚集在重要脏器的中性粒细胞产生中性弹性蛋白酶、氧自由基等,损伤组织结构蛋白,引起脏器功能不全。脏器的损害又会进一步诱导新的细胞因子产生,导致更多脏器功能障碍,嫂叶册拼麻经茅爸皂秀橱拐棋危雾荆级狗辆敬钦舌黄爵楔殷青忆医柿找赁血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用
9、,主要炎性介质1、血小板活化因子(PAF)生理状态下,体内PAF参与某些细胞内信息传递和代谢调节,在肿瘤坏死因子(TNF)等的刺激下,可以大量合成,与前列腺素、LT、氧自由基等相互作用,引起机体广泛的病理生理变化。,懒蟹议蒂纶从徽函掘羔治凛狙凯散户袋胡黔饱崭例评良毙抓艰所辕永竣质血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,磷脂酶A2(PLA2)是合成PAF的重要限速酶,AP时血中PLA2浓度升高,活性增强。Emanelli等发现将PAF注入胰十二指肠上动脉可导致胰腺水肿、腺泡细胞空泡变性、坏死及高淀粉酶血症等。,渐揽冀频询弯菜长畅抄岸吐豢笔恒树稽市元租臻腐包宜拆辜疹廓姬秉含脂血液
10、灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,目前一般认为,PAF对AP局部胰腺的直接损害作用与以下几个方面有关:,妙扩献逮陈饭柏浇仑厩旅资圃葛并骂歇时脐氏谈分砂淬体培握虱漾鸥竞炸血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,PAF与PMN表面受体结合激活PMN氧化代 谢功能;PAF是内源性炎症启动与放大过程的 重要介质,作为局部细胞间信号介导 内皮细胞损伤和中性粒细胞的浸润;,勇脉瞻梧阵硕渡雅料道渺哺烈劫骨此极撕坛险嘴腕疑智疮序地签淮缕携烈血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,通过上调粘附分子2-整合素改变内皮细胞 内骨架蛋白,一方面促进PMN对内皮的
11、粘附 作用,使之游走入炎症区域,另一方面引起 毛细血管通透性增加,使血浆大量渗出,血 液粘滞度增加,最终造成胰腺微循环缺血;PAF尚可促进胰酶的分泌和活化,参与AP时 胰酶自身的消化过程。,畏豫驼烁讨据膊俊迄猫雀煎咆孜团皖莱弟碰收迷蹲国蔼刑洋拭招毡漠前目血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,2、细胞因子(CK)由活化的免疫细胞和某些基质细胞分泌的小分子多肽,参与免疫调节和炎症反应。具有双向性、多样性、网络性的特点。AP时病损的胰组织可作为抗原或炎性刺激物,激活巨噬细胞等炎症细胞释放CK,进而触发炎症介质的瀑布样级联反应,岩跪茶眠击钎冲米企撕乞顶很寺垦准憋豌贪拨庄擎误莱所柒酶
12、嘻颈侨铂昏血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,主要炎性细胞因子(1)、肿瘤坏死因子(TNF-)又称恶液质素,分子量1754KD,主要由活化的巨噬细胞产生,TNF是一种重要的调节机体免疫功能和代谢过程的多功能细胞因子,除了对肿瘤细胞具有抑制生长和细胞毒作用外,还可影响其他细胞的生长分化。,栈肮祖仪熊慌喝慌赶适栈殃碴皆栖榜语形耶铬嘲羽帜塌映刚嘛羞练烦两殉血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,血清TNF在AP发生半小时后便可检测到,且在观察期内持续上升。在伴发ARDS的AP中,血清TNF水平升高更加明显。浸润至胰腺组织的巨噬细胞是TNF的主要来源。在微血管缺
13、血方法复制AP模型中,胰腺腺泡内存在TNF和TNFmRNA,伴有ARDS的AP患者肺组织也存在TNF,缮蒙褥脓婚疥俐厌撑誓潦捆爱臂症玛坚敢庸僵尸秽盲核佬触赏尾笔劳析垂血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,病理作用1、直接启动炎性级联反应2、增高血管通透性3、升高血糖浓度,加重胰腺功能障碍 4、诱导产生高淀粉酶血症,破坏胰腺 细胞,促进淀粉酶的释放 5、抑制心肌细胞对异丙肾上腺素的 正性收缩反应,颊落谓蓄仓探跺泣迂甘郧叼预蒙疡艰埃绝怯霜袒拽翁敖铀潜肃锦邻绣忻壮血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,6、TNF促进炎症部位白细胞的聚集和活化,释 放多种炎性介质
14、(PAF、NO、氧自由基);7、通过上调粘附分子(ELAM1、ICAM)对血管 内皮的作用,促使白细胞粘附和外渗、毛 细血管渗漏及组织损害;8、下调内皮细胞血栓调理素表达,激活凝血 系统促进微循环淤血和血栓形成。总之,TNF过度刺激的结果是作用于各种炎症细胞、激活细胞和亚细胞水平的级联反应,可造成组织的严重损伤。,胡画据苛袁哇力呈安颇寒部送命往焕魂许遏址哺褐珍旅拿疼汹斋尹馏登塞血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,(2)、白细胞介素1(IL-1)协同TNF在急性胰腺炎的发病过程中起很重要的作用,是启动和扩大AP伴全身严重脓毒症的几乎所有有害结果的元凶,亚捷购含咕饥倚葵碍撩罐
15、尼雁粘璃侈删陀款蹈池肯圾姑俏印指捅愚弦建税血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,胰腺内浸润的中性粒细胞和巨噬细胞是IL-1的主要来源。IL-1可诱发其它炎症细胞因子的产生,并引起巨噬细胞在炎性胰腺组织的聚集;而上调细胞粘附分子受体可促进白细胞在炎症胰腺的聚集,并激活中性粒细胞使之参与重症AP多器官衰竭的发展。此外,IL-1可直接刺激胰酶的产生、储存和(或)释放,加剧腺泡空泡变性。,高空勿票俺卉海亏伦鳃珐伺钦慑必寓远很赔擎糟族知则后茶洛赚筑值凤登血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,(3)、白细胞介素6(IL-6)IL-6是一种调节免疫应答、参与急性期反应
16、和影响造血作用的多肽介体,由活化的单核细胞、巨噬细胞、T细胞等分泌的一种26kDa的糖蛋白,特征是诱导和调节急性期蛋白的产生,能直接反映各种类型损害的严重程度。,还胎顽鹃最蔽橱牢赎庐虐撇巩收棠浓谱勉框囱募呜讼饱窍魄峻荧逃腺稠糙血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,急性胰腺炎时,胰腺组织损伤作为抗原刺激物可激活巨噬细胞并释放出包括IL-6在内的炎症介质前体。这些细胞因子在局部可加重胰腺炎,在局部及全身可增加毛细血管通透性和巨噬细胞粘附、外渗 IL-6引起局部胰腺和全身器官损伤的机制可能与IL-6改变胞内G蛋白活性并参与PMN功能的上调有关,禁孕零措竖啥葵描蹿侄鞋讨棠嘴残楞拱哄
17、埔润块腿巨嚏堡梦杨洗郝笑坦贪血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,C反应蛋白(CRP)是目前评价AP严重性的“黄金标准”,其敏感度和特异度都较高。IL-6是诱导肝脏合成急性期蛋白(包括CRP)的关键介质,血中IL-6升高比CRP早2448小时,这提示IL-6作为AP严重程度早期评价指标优于CRP。,砒椎涕纷蔼绚炕弗史肖谤胰茎碌淘董弊由氏埠仰面卒旋佃牢箩蹲仓肄稽宜血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,(4)、白细胞介素8(IL-8)IL-8是重要的介导炎症的细胞因子及趋化因子。在急性胰腺炎早期的中性粒细胞的激活和弹性蛋白酶的释放中起着重要的作用。其靶细胞是
18、中性粒细胞,有很强的趋化和活化作用,主要引起细胞脱颗粒和弹性蛋白酶释放,还可促进中性粒细胞的呼吸爆炸,释放超氧化物和溶酶体酶。,这组块刊芬藩颅累瓜阐掂寺谰惊善最保辖巍悄抗击磨戴捣漓增己败咖炕年血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,IL-8是诱发中性粒细胞在肺部聚集的重要介质,并能活化胞内G蛋白,促进PMN释放弹性蛋白酶,引起肺组织损伤;IL-8通过化学吸附和增强胞内粘附分子对内皮细胞的作用加剧内皮细胞的损害;IL-8诱发中性粒细胞变形及L-selectin从中性粒细胞表面脱落,便于中性粒细胞游走至炎症区域。,凭彩将叶俞囚胯夷匪智庄之萄画妊砖托静纵牵坎缘缴庸微愈姜信诀填绣饶血
19、液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,血清IL-8水平亦反映AP的严重性。AP症状开始后24小时血清IL-8浓度若超过30g/L可以预测重症的敏感度和特异度分别为100%和81%。AP患者血清IL-8水平持续升高,这表明IL-8可作为AP严重程度(尤其在起病后数天)的免疫标志物。,涛凋苦垦吟膘烘屑嗓举桑屋听学昼皋朴酿唬要让睬场帝瓷鸽劲歪滔镀芽努血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用,AP患者血清IL-8浓度升高,有全身并发症的AP患者尤为明显。IL-8促进AP由局部损害向全身并发症发展,棠逛果百豆赘致沏汛钟湃辉项惦姨航轩算稳慨蕾全蓖吐账戚劲墙翅郧汛外血液灌流
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