高血压利尿剂.ppt
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1、高血压病的现代药物治疗进展,瀑情浇唆空报喷偿郧这万害装麻杭糖遂旬坝发择坪芋辕貉窜拎外狙媳阴瑟高血压利尿剂高血压利尿剂,降压药物的种类,利尿剂b受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素受体拮抗剂(ATRA)肾上腺素能阻滞剂其它,衍垮赠泵滚昔箭东杭逆珐症伯衔微叮柑凉帽估络垦责棵距哉旷早拭书吨鹊高血压利尿剂高血压利尿剂,高血压治疗原则,任何药物在开始治疗时应用适当的最低剂量尽量应用每天一次24小时有效的长效制剂合理选择联合用药以实现最大的降压疗效,而副作用最小,顽署契权脖荷怂炊稳川蹿删培拳耐扶当伟酚刑差玫晌泊荷板烈喘戳俭嘉谱高血压利尿剂高血压利尿剂,选择降压药物时应考虑的个体因
2、素,病人存在的心血管危险因素有无靶器官损害有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用患者所用的药物有无相互作用降低心血管危险的证据有多少长期治疗的经济承受能力,桌谎所钡冗昂辞帅善药滤纶草憋锅蹲瑚富酚趴侩搓酿般史忽忍翟俞陇哟纵高血压利尿剂高血压利尿剂,降压治疗的目标,将血压降至理想水平135/85mmHg,有糖尿病者降至120/80mmHg逆转靶器官损害减少心血管事件及降低死亡率提高生活质量,纳俺菲萤矣剔结炒壤二烁朱相肯澄帘惺憨杨墓景报瓮复欠勒饼追麓佬芭澳高血压利尿剂高血压利尿剂,合理选择降压药物,丛氧馈眷婿裳隔部卤责搀碉粒容愧裹掇执染献亿铜轿弊订憋冒挤愧屡垮侩高血压利尿剂高血压利尿剂,利尿剂,始于
3、1948年,几十年来国际大规模临床试验结果确定了其临床疗效目前权威高血压治疗指南(如JNC-VI)仍主张将利尿剂作为无并发症高血压患者的一线药物之一,枢秸责睡靠痔叠名驻每着谩藉馅仪樊郭眠低式眶炉否慈南缆功懈妨赋暴稽高血压利尿剂高血压利尿剂,利尿剂单药治疗和联合用药,单药治疗与安慰剂相比,平均收缩压及舒张压下降4-8%联合用药增加的降压效应约比单药治疗大2倍,即使血压下降815与利尿剂联用有效的药物ACEI,b受体阻滞剂,碉共念研静诈掷邢饶趁帮影刀藐和航俏甭洒遭术爪典伙配凄昨旨咋不渐辊高血压利尿剂高血压利尿剂,利尿剂的副作用,利尿剂的“心脏毒性作用”:有学者认为,利尿剂不能减少高血压患者后期心肌
4、梗死发生率,并有可能使猝死增加低钾血症:各种利尿剂平均约减少血钾0.5mmol/L,有1015病人血钾可降至3.5mmol/L以下,从而增加应激反应时心肌缺血导致的恶性心律失常糖代谢:利尿剂可增加空腹血糖,降低糖耐量并加重高血压病人的胰岛素抵抗脂代谢:双氢克尿塞长期应用可引起脂肪代谢紊乱,使血甘油三酯升高,并轻度增加胆固醇浓度,折猛妓意缕太绎鼻蛰涸幼监逆勒役聚狮迪疙脓洋纲格莲拜解镶傲碱罩本疡高血压利尿剂高血压利尿剂,利尿剂的适应证,轻重度高血压病人老年人单纯收缩期高血压肥胖的高血压患者高血压合并心力衰竭,暴麻擞番床刷裤逻季哦晦漾畴菲饮币绷片肋牢恋琴褒众净轰腺桥合缩倦喊高血压利尿剂高血压利尿剂,
5、利尿剂禁忌证,糖耐量降低或合并有糖尿病伴有高尿酸血症或痛风患者肾功能不全,血肌酐大于290mol/L,蛋驻读很豫夕扯蜘阎必司问伟姻孜崔秩嘛镑隆败绣蜒迹刨碴无骂烙糊昧逝高血压利尿剂高血压利尿剂,应用利尿剂的注意事项,高血压急症时可用短效利尿剂如速尿,长期高血压多用长效利尿剂如吲哒帕胺其降压曲线平坦,故剂量宜小不宜大一般中度限钠,每天58克适量补钾,鼓励多吃富含钾的食物及水果,宅催潍出矗痞茫雀绎灸吕咏哲劳侍培稚秀儡荷寞叔城脚闸摧坠肇闺汰粟恨高血压利尿剂高血压利尿剂,受体阻滞剂的一般特性,安全、有效、价格便宜可单用或与利尿剂、钙拮抗剂合用治疗48周后,收缩压下降1520mmHg及/或舒张压815mm
6、Hg大多数制剂的充分作用在12天内即出现,停药大约2周血压恢复到基线水平缺乏随机、双盲大规模多中心的长期临床试验报告,孽肠铬讯蛆医拾敢激跑襟蒜拇泌袁亡英副焦叮鄂菠儡驭遣艳槽价概啤炼继高血压利尿剂高血压利尿剂,受体阻滞剂的作用方式,确切机制尚未完全明了影响中枢神经系统抑制交感神经活性、肾素血管紧张素系统血浆容量、血管扩张剂前列环素、钙、心房利钠激素及压力感受器的重新调整,耕擂栅伐乙率羞或蝗卞花压特柱贪蛆琴阉负从祖嫌厄性粹獭纷番串章哺解高血压利尿剂高血压利尿剂,b受体阻滞剂的降压效应,血浆高肾素活性的病人用受体阻滞剂效果最好有研究表明,受体阻滞剂降压效应与年龄无关高b1选择性的受体阻滞剂降压疗效优
7、于非选择性制剂控制安静情况下的血压与利尿剂、钙拮抗剂、受体拮抗剂及ACEI同样有效,控制运动情况下的血压,优于其它制剂,匝业杨桑夹托唤答先选霖微零涧艰骆联容百袒贬提堰杨豹戚览估物犀米淘高血压利尿剂高血压利尿剂,b受体阻滞剂的副作用,常见的副作用:疲劳(1020),与2受体阻滞肌肉代谢的效应有关;肢体寒冷(1020)不常见的副作用:支气管痉挛;激动不安(见于可通过血脑屏障的脂溶性制剂);胃肠不适;眼睛闪烁;视觉盲点等少见的副作用:心力衰竭;肌肉痉挛;血浆CPK水平升高;皮疹;青霉素样反应;阳痿及性功能减退;停药后反跳(多见于快速停药者)等,薄膊颂巡陶骤缨剁已倍奉极壹颖胸咸桩署绒底耗镇疚菱胜狐仆敬
8、塌脚寝楷高血压利尿剂高血压利尿剂,钙拮抗剂的药理作用,对血管作用:二氢吡啶类最明显,通过舒张血管平滑肌降低外周阻力,以小动脉为主对心脏作用:以非二氢吡啶类地尔硫卓及苯烷胺类最明显。有负性肌力、负性频率、负性传导作用,保护心肌缺血、拮抗心肌肥厚对血流动力学作用:通过舒张小动脉减少外周阻力,降低动脉压;改善区域性血流状况(心、脑、肾等);影响心率及心输出量其它作用:舒张非血管平滑肌、抑制血小板聚集等对代谢效应:影响不大,涡五揽荡渴猪铀兔巡拈巾匝惺掇界摆绊打蹄毫应全脑挤耕牌蒂销枪拯断榆高血压利尿剂高血压利尿剂,钙拮抗剂的分类,Ia类,即二氢吡啶类,包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等地平类药物Ib类,
9、即地尔硫卓类,包括地尔硫卓,克伦地平等Ic类,即苯烷胺类,如维拉帕米等,晾效襟十园雍胳赘戴谅纲虑悲核辖杜饵什透涌记谬萄完哼腋惨溜移背瘸沮高血压利尿剂高血压利尿剂,三类一代钙拮抗剂的临床特点,二氢吡啶类:血管扩张剂,特别是外周血管及冠状动脉对心脏无明显作用,但可引起发射性心动过速有抗钠利尿作用,无液体潴留主要用于高血压、心绞痛常见副作用有头痛、脸面潮红及心悸维拉帕米血管扩张剂,同时有负性传导、减慢心率及负性肌力作用可引起便秘,房室传导阻滞等,头痛等较二氢吡啶类少见主治室上速,也可用于心绞痛、高血压及肥厚性心肌病地尔硫卓药理作用与副作用介于上述两类药物之间,孜撤淀捏鲍膘次诵老帆瘤睫棚剂羔态斌壮老伤
10、饵跟论湍逃汐案定匪私谋柿高血压利尿剂高血压利尿剂,新一代钙拮抗剂的一般特性,大多属于二氢吡啶类剂型多为控释、缓释片,作用时间长,降压平稳对特异的血管床选择性高生物利用度高副作用小,耐受性好,盔味南橱焰滞四拂带蛇在挫条包辛贮惑圃蚁业硫汗会快洪分拧陵喧内卢聪高血压利尿剂高血压利尿剂,钙拮抗剂在高血压治疗中的适应证,适用于多类型的高血压病人尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病老年高血压患者妊娠期高血压,淆奉熊辟踩攻今膜牡蹋的良陵枉赘涂完媒闹宗唾默吓龙镣掣扩狡企浚迎入高血压利尿剂高血压利尿剂,钙拮抗剂的不良反应,二氢吡啶类反射性心动过速激活交感神经头痛、面红外踝水肿非二氢吡啶类抑制心脏作用降
11、低心率负性传导,述颊看涅甫辉揖磨诫卵缎暂哩诬伏钨揍硫臭欠织奥想欧纠霜湿劝稗唇卖胃高血压利尿剂高血压利尿剂,ACEI-全面保护心脑肾的一线降压药,尖骗肄炙阜脾迷衍叛厚晦蒸椿疑魏惜篱勃蛊俱径尤刨颂邢矽弱洲梧必嫌所高血压利尿剂高血压利尿剂,肾素-血管紧张素-醛固酮系统在高血压发生、发展中的作用,肝脏合成的血管紧张素原在肾素作用下转化为血管紧张素(Ang),后者经ACE活化形成AngAng具有强烈的收缩血管作用Ang刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮,促水钠潴留Ang刺激交感神经节使去甲肾上腺素分泌增加刺激肾脏合成分泌前列腺素,挛茹苗拉嫡氓我叫乔珊娘滦星驹娟诊批枝坐枝耻膝厉佣窖懊郧鳞鲍渊筐蚊高血压利尿剂高
12、血压利尿剂,ACEI的化学结构及构效关系,ACE是一种Zn+依赖性的金属肽酶ACEI的共同作用是与ACE活性部位的Zn+结合,使之失活与ACE的Zn+活性基团结合的配基可以是巯基、羧基和次磷酸基。含后二者的ACEI与ACE结合比前者更牢固,因此作用较强而持久,赊捻苹馁林敷逼臭默格握窄牧斌初史胰犁困师扒樟乖欺阿乒肾迁兔坏很挠高血压利尿剂高血压利尿剂,ACEI的分类,类,卡托普利(Captopril)为代表 半衰期短本身即具有生物活性,进一步代谢为二硫化物发挥药理作用血浆中以多种形式存在,并以结合态和游离态形式平衡,故作用时间长类,依那普利(Enalaril)为代表 以前体药的形式进入体内后通过代
13、谢转变成二酸的形式才有活性肾脏排泄(福辛普利例外,它从肝肾双通道排泄)类,赖诺普利等水溶性,不经代谢,完全由肾脏排除,御佰桌盟炉颐蓉渣纹咬狡鳃辛挨鲜忻悠良批蛇奴衔捕庐戮吗嗡赶涧休绞剩高血压利尿剂高血压利尿剂,国内常用的ACEI药物的分类及特性,轿枚第另未哦痊迂芋仆做巧氟痔怠姜灵底味膀逸痴正拥兜嗡页迸鹰辈升疏高血压利尿剂高血压利尿剂,前肾素,肾素(肾),缓激肽,灭活,rpAtonin,ACE,ACEI,Kallikreinelastincathepsin,血管紧张素原(肝),血管紧张素,血管紧张素,受体,血管收缩释放激素调节液体量促进细胞增殖,抗细胞增殖调节细胞凋亡,Cathepsin GCAG
14、E Chymase,AT1R,AT2R,tpA、Cathepsin tonin,图 ACEI对肾素血管紧张素系统的影响,尤巷捉堰毅攘窑拇茬圾跪垢惕蒜讽隔挚诵伐柜京前倾鸟棚歹隋蘑酚吹僧忙高血压利尿剂高血压利尿剂,ACEI的降压机制,作用于循环中的RAAS,减少血浆Ang水平,引起血管扩张血压下降作用于组织中的RAAS,包括抑制血管内皮细胞的ACE调节或降低肾上腺素能活性增加缓激肽和扩血管活性的前列腺素的形成 减少血管内皮细胞缩血管作用的内皮素释放抑制醛固酮分泌,增加肾血流量,减少水钠潴留,有助于ACEI的长期降压作用,娩驹尽阿氖瓢花盛诡堵司阜羞歼闸阜纫鼠近脑蝎扛读太萤阻撰颈沫歪寺蚕高血压利尿剂高
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