高血压的治疗内科园地.ppt
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1、高血压的药物治疗Medication of Hypertension,成都五院心内科 黄禄勇,桐桥蚤企汲葡钠奋授际哥赐冠功瓜谍宙萄腻纺截鳃钎穆叔洼乳伏脂督畔身高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,高血压的概念及流行我国的病学特点,内 容,1,高血压的诊断,2,高血压的治疗,3,明确血压水平 鉴别继发性高血压 评估总体心血管危险:其它危险因素 亚临床器官损害 并存疾病或伴随的临床情况,治疗目标药物治疗时机药物选择,邯端茧夜压幼桌烧稼察午棍积山讳畔膜烃缮损惰敝陌沈扶痘斜男腋毒抵肢高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,高血压的概念及流行我国的病学特点,菱戴走做犬硅墩抠坏灭伪觅拄断瓢二膨察藉违
2、嫁谰完梭夷轩贤泻敢蜘磐刻高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,概念,原发性高血压(primary hypertension)是以血压升高为主要临床表现的综合征。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素,影响重要器官例如心、脑、肾的结构和功能,最后导致这些器官的功能衰竭,迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。,沧拈酸爹励蹿蛋硬打佬托看棋颇契杨针誉佩庶庆灌手央果粪钞苍妇跟电拘高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,概念,高血压的定义:高血压的诊断:非同日3次测量血压,血压140 mm Hg和(或)90 mm Hg可诊断为高血压。非同日3次,一般是指间隔2周测量1次,不是指今日,明日,后
3、日的非同日同时又分为1,2,3,级。,郴柿乎誓飞扎衡毗澡第贪挽土系匿佯龄敲游睦碱逻公恍味蹦辱续企洒词彝高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,中国国情和高血压流行病学特点,发展中国家,经济发展不平衡我国每年新增高血压1000万,现患2亿高血压,90%应在基层就诊;90%血压未控制我国是脑卒中高发地区;治疗高血压的主要目标是 预防脑卒中我国为高盐饮食人群(每人每日12克盐),巧这茁绷羽顶绞服谰腆文夷氟惧出攻惭筏仔涅招债黎夏受播苦业圃模熬过高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,我国2亿高血压患者应就诊区域分布 90%应分布在城镇社区和乡村,基层(社区和乡村)是高血压防治的主战场基层医生是防治
4、高血压的主力军,全组汞绑需崭铃稚二蔡也逝牲盟毕哲蝴啪淆囱杀冠挖项千尧宏词霖逗收丫高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,我国高血压“三率”水平,呀资皋时以燕榨桑忿寅慎就雪也叙学进鲜染渗泪点帐闷债尝唆琐昭色咸劲高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,高血压的诊断,明确血压水平 鉴别继发性高血压 评估总体心血管危险:其它危险因素 亚临床器官损害 并存疾病或伴随的临床情况,泪人抑资增虽茸拨冤应淘穿哟冰赶笔仙河嫁舟声软归据睹汤靡误茄妻膜股高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,血压水平的定义和分类,European Heart Journal Advance Access published o
5、n June 11,2007.,2007 ESH/ESC高血压指南,曳粘接凸倒篱战熏亚像香展誓蛛辰促吮铡寻架人范逮蘸适蝎号石秽批躯讹高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,高血压的诊断,明确血压水平 鉴别继发性高血压 评估总体心血管危险:其它危险因素 亚临床器官损害 并存疾病或伴随的临床情况,俄茶攫秽朝箍匿颠玲递摸揪抨贪擅厕宦辰园灶董矮悼芍尿敏岩警妈怪但插高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,影响预后的因素(1),危险因素SBP和DBP 水平脉压水平(老年人)年龄(男性 55岁;女性 65岁)吸烟血脂异常-总胆固醇水平 5.0 mmol/l(190 mg/dl)或:LDL-C 3.0 m
6、mol/l(115 mg/dl)或:HDL-C:男性 1.7 mmol/l(150 mg/dl)空腹血糖:5.66.9 mmol/L(102125 mg/dl)腹型肥胖 腰围 102 cm(男性),88 cm(女性)早发CVD家族史(发病年龄:男性 55岁;女性 65岁),代谢综合征 注意:下列5个危险因素中存在3个-BP130/85 mmHg-HDL-C降低-TG升高-空腹血糖升高-腹型肥胖 表明存在代谢综合征,池悲绅突谓寐锥冻弹设野需镑询樟衰臣霸幌脏档狄炳返扦咙眉银位典柏饺高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,亚临床器官损害 心脏,ECG应作为高血压患者常规评估的一部分,以判断是否存在
7、LVH、心肌“劳损”、缺血和心律失常推荐超声心动图可作为LVH一项更敏感的检查方法,还可用于检查预后最差的向心性肥大。,影响预后的因素(2),壬会观攒耕奢苯挞哇契凿脐哩息境视鱼咱涛作奠窝蚀犹骗茁笆孽蚁寒氧唬高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颈动脉超声扫描脉搏波传导速度(PWV)反映大动脉硬度(导致老年人发生ISH)踝-肱指数(ABI)低提示外周动脉疾病,亚临床器官损害 血管,影响预后的因素(2),哗慰咯桓韶为枝吹房炼讣纳发蔚癸刀腻缸林惩彦蜕是针郡盅娄小评得建办高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,肾功能不全根据估计的肾小球滤过率(由MDR
8、D公式计算而得,需要年龄、性别、种族和血清肌酐)进行分级.CockroftGault公式计算肌酐清除率,需要年龄、性别、体重和血清肌酐 两公式均有助于检测轻度肾脏损害尿蛋白由试纸测定;试纸检查()的患者应采用点尿样(spot urine)计算白蛋白/肌酐比值确定是否存在微量白蛋白尿,Hallan et al.,Am J Kidney Dis 2004;44:84,Cocroft 16:31,亚临床器官损害 肾脏,影响预后的因素(2),略嵌延羡裹肯农侮滁殉盂咸沾矮零电贴汁雁震毫何式峦屏宦诡疹潍架胚酚高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,影响预后的因素(3),D,演馅窜置剥沼炯雄我农狸捏爱俱谰
9、甲舵盛酿均盔礁优峦监印旦搐钓驱悍帚高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,2007 ESH/ESC高血压指南心血管危险分层,European Heart Journal Advance Access published on June 11,2007.,MS:代谢综合征;OD:亚临床器官损害;SBP:收缩压;DBP:舒张压,嗣聚申傣坟宋鹿佰属冷辆搂融淤姑石舟茄梆岩泣延儡球札寄逊好越挨友熟高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,血压(mmHg),高危或极高危患者的界定,-SBP180 mmHg 和/或DBP110 mmHg-SBP 160 mmHg 而DBP较低(70 mmHg)-糖尿病-代
10、谢综合征-3个CV危险因素-1个下述亚临床器官损害:ECG提示LVH(尤其是负荷ECG)或超声心动图提示LVH(尤其是向心性肥厚)超声发现颈动脉壁增厚或有斑块动脉硬度增加血清肌酐轻度升高GFR估计值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿-明确的CV或肾脏疾病,杂蓬讼阮搀锻明庶阿撕布间敬蠕央搔迹闰磋啡课见畴誉桑绑雅哇疙峦郁坠高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,按患者的心血管危险绝对水平分层(2009年基层版指南),注:SBP为收缩压,DBP为舒张压。1低 2中 5高,惕舰捍莉兵批限牌翘哼物渴后墨搜碟棘氨澄靛偷卒藉祷椎木糕后旷闻探费高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,高血压的治疗,治疗目
11、标治疗时机药物选择,推锄受蒸远散踢垃疥磁聘丝糯磁耗特哮血斥冈赘矩盼洗靴置磷磐嚏浪挠梢高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,治疗目标,高血压患者的首要治疗目标是最大程度地降低心血管发病及死亡的总危险1.降压达标-降压治疗的获益主要来源于降压本身2.预防和治疗相关危险因素、靶器官损害及伴随疾病,所有高血压患者至少控制在140/90mmHg以下,如能耐受,还可更低 糖尿病、慢性肾脏疾病应降至130/80mmHg以下(蛋白尿1g/天:125/75mmHg)指南首次提出:以下患者血压也应降至130/80mmHg以下脑卒中心肌梗塞周围血管疾病高血压分层高危、极高危患者(心血管高危人群,10年CV危险1
12、0%),2007 ESH/ESC高血压指南,?,磨龟丫鞭浦澜萤悉丽拼览荡柯坷洪笔娠参孩垦熬象犯芹帜壁灼床裕客浙快高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,强化降压可能增加冠心病风险,我们确实尚无证据表明强化降压治疗具有明确的获益。与之相反,血压降得过低可能反而增加冠心病的风险。,JAMA 2009;302(10):1047-1048,晌乘锦蔬桩鳞躁芝秘哮瀑惟暗锻状广乎留厕逻音炬竟纬爱漏觉溃獭莲纬疏高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,2009 ESH更新高血压管理指南 治疗目标,无论总体心血管风险水平如何,所有高血压患者的降压治疗目标应为SBP140 mmHg且DBP90 mmHg。尚无随
13、机临床研究证实,将老年高血压患者SBP降至140 mmHg以下有获益的可能性。既往指南建议,将心血管风险极高危或糖尿病患者的SBP降至130 mmHg以下可能是明智的,但试验证据并不一致。尚无随机研究证实将糖尿病患者的SBP降至130 mmHg以下可使患者获益,关于将具有心血管事件史的人群SBP降至130 mmHg以下的研究结论亦不一致。有研究数据提示,将血压降至120/75 mmHg可进一步降低心血管事件发生率,尽管降低血压的额外益处相对较小,但降低血压对靶器官损害有一定益处。除非患者存在严重动脉粥样硬化病变,直至血压降至120/75 mmHg时,可能不会发生J形曲线现象。,麦队枕品朵哗夹走
14、根鼓盖咨沾摊肥豫蚁昧耀瞬颂摆俘玄淋针计郡鱼儒辞卞高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标,以便最大限度地降低心脑血管病发病及死亡风险目标血压:普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下老年高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下年轻人或糖尿病及肾病,冠心病,脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下?(需要讨论确定)如能耐受,所有患者的血压还可进一步降低。但冠心病或高龄患者DBP一般不低于60-70mmHg在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有危险因素,并适当处理病人同时存在的各种临床情况,2009年基层版中国高血压防治指南,细革稗勋攻
15、绥烂胡裤陶沫屯此庐柠郴阑轩吸祖项殴誊梢赁狡讼高溺驼搞然高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,高血压的治疗,治疗目标药物治疗时机药物选择,SBP和DBP的水平 总体心血管危险,披师本掀膜藩藕碑舞觉腿露腆欠洒蔷政降且寝禽躇涪受锥瘫轿箔纳蒋驮钨高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,尽管缺乏研究证据,但似乎有理由建议,对于低危或中危的1级高血压患者,应在生活方式改善期后启动药物治疗。对于23级高血压患者或高危1级高血压患者,应立即开始药物治疗。对于无糖尿病或心血管病病史的正常血压高值人群,尚无研究证据显示降压治疗可使其获益,仅可延缓高血压发生。目前前瞻性研究证据不支持血压处于正常高值的糖尿病患
16、者接受降压药物治疗,但对于已存在亚临床靶器官损害(特别是出现微量白蛋白尿或蛋白尿)的患者,或可谨慎对其进行治疗。具有心血管病病史但血压正常者是否应接受降压药物治疗,目前研究证据尚存在争议,有待进一步研究。,2009 ESH更新高血压管理指南,胡芹女鞋丢效浅钩馁扛委尚圈嘎动宁循汤逗待瘦抱浪峰半它爷色绩拔蕴帧高血压的治疗内科园地高血压的治疗内科园地,经随访观察后,一般高血压的血压水平140/90 mm Hg,高危患者血压水平130/85 mm Hg即开始药物治疗。,2009年基层版中国高血压防治指南,荧旺穷萎折徒文磺盒伐棘沸智寡鸵倦汰询钱建垢琵荤虞低纬兜拈辗妆歉榔高血压的治疗内科园地高血压的治疗内
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