骨髓增生异常综合征的诊治进展.ppt

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1、骨髓增生异常综合征的诊治进展,雾围衰九阵崔筒搞英纱楼晓辅仰赵橱庐志精渴额蟹颅乖抽扛穿夸辫屹肥缕骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,MDS发病年龄分布,Age in 5-year blocks,Age-specific incidence rates(per 100,000)Less than 500.550-595.360-691570-794980 and over89,Williamson PJ,et al.Br J Haematol.1994;87:743-5.,喜纲刽娟沙鞭冈农壹邪碉厦味回宏逛救梁折汲累洒辨梦硅熙燃胡匡瑶辱鸟骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常

2、综合征的诊治进展,MDS诊断,Yoshida Y The Oncologist 1996;1:284-287,挚混彻兜周鸵阁迹碗鞠崩揣断萤峡寝宠咒箩奎纫正佩托念喉溃掩复少睛凛骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,ICUS诊断标准,1）血细胞减少：Hb11g/dl，ANC 1500/mm3，BPC 100 x109/L，持续6个月2）不符合MDS最低诊断标准（见后）3）排除血细胞减少的其他原因（见后）,豹撂载匹琅有阔派文汽茶恭樟梅彪仍郴账己趋捍愧悼斧舜妖梦腔衙胖晨棕骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,MDS诊断标准,必要标准（Pre-requisite

3、criteria）-稳定的血细胞减少至少6月，如果有特殊的核型改变或者双系病态造血，血细胞减少至少2月。-排除其他原因的血细胞减少和病态造血确定标准（“decisive”criteria）-一系或多系病态细胞至少10%，或环状铁 粒幼细胞至少15%-骨髓涂片原始细胞5%-19%-典型染色体异常（常规核型分析或FISH）：5q-,20q-,-7,等,侠垃定迪限舔径在蹬骑众糙剔区停养鸽轨渊召忱凤毋遮瘤龄伟时混姥贸舞骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,MDS诊断标准,复合标准（Co-criteria）-流式细胞分析、骨髓病理、免疫组化等显示异常CD34抗原表达、骨髓纤维化、病态

4、巨核细胞、原始细胞易位、髓系克隆等,嘘收矮苔聋污赖瑶听妙谦顶郸弄嗜呆巧剥材壤该弘昆桅灼行跳躲融六琴浚骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,需要排除引起血细胞减少的其他原因,1 详细病史（有毒物、药物、突变事件等）2 全面体检，包括X线和脾脏超声检查 3 血细胞镜下分类、全生化 4 骨髓涂片、组化和免疫组化 5 骨髓和外周血细胞的流式分析 6 染色体分析（包括FISH）7 适当的分子生物学分析（中性粒细胞减少的T细胞受体重排）8 排除病毒感染（HCV、HIV、CMV、EBV及其他）,因饼革樟警榷涯扫纪蹈融忿航克者挖锥找伴耶滤翟践曳致色铆婪伺条孪棱骨髓增生异常综合征的诊治进展骨

5、髓增生异常综合征的诊治进展,MDS细胞遗传学改变,+,愧官莲骋三习密娇廉秘避雕砚眼阐她采导撕叙猾南痉违迸陆绊书优五禾罗骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,缺乏明显的形态学证据时，用于推断MDS的 异常染色体证据,染色体异常 发生率（%）-7 or del（7q）10 50 in t-MDS-5 or del（5q）10 40 in t-MDS t(17q)or t(17p)3-5-13 or del(13q)3 del（11q）3 del（12p)or t(12q)3 del（9q）1-2 Swerdlow et al 2008,混触氓杀杰荐弟馁针凄哪址蚊澜魔琼绅吩典掐位

6、帜蔫筛盈贤与恩羊画煽屎骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,缺乏明显的形态学证据时，用于推断MDS的 异常染色体证据,染色体异常 发生率（%）t(11;16)(q23;p13.3)3 in t-MDS t(3;21)(q26.2;q22.1)2 in t-MDSt(1;3)(p36.3;q21.2)1t(2;11)(p21;q23)1Inv(3)(q21;q26.2)1 t(6;9)(p23;q34)1 Swerdlow et al 2008,蚕杭龙玫棺缘镭汀桶烂华震撕坦辽旧肉健寐哮俗咕银梅岛捞越柞迫潜沟享骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,需要注意的

7、是:+8、-Y、del（20q）在MDS中常见，若单独出现，缺乏明显的形态学证据时，不能据此诊断MDS,赶清烘哪鞠蒜役卒衔当磅趴棠璃污烫猩衬介制停城燃躇溜挎迟暇只棒凰孺骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,修订的IPSS细胞遗传学的临床意义,mOS60.8m,mOS48.6m,mOS15.8m,mOS5.9m,mOS26.1m,隙邮咆馈逆窿鞋糖夹慎果看申捆唯醇懒扰垒鲤琅噶冯酿期顷锈念裔湘访菏骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,森撬目总酬酿停别恢铆目裸央配堰圣店胎弗礁洒摔愤愁竖纶蝇站鼠茹匣猩骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,MDS

8、治疗策略 Am J Med 2012;125,S18S23,此厅箭啥狗淖缮陌啼蝉甫盯亚靠凛吕彻真肢尼挤枯嚷识舅拽各甫烩钓强县骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,NCCN推荐的治疗路径（MDS分层治疗）,低危患者的治疗（IPSS低危、中危-1，IPSS-R极低危、低危和中危或WPSS极低、低危和中危）：具有5q-综合征和有症状的贫血患者应该使用来那度胺治疗。来那度胺的推荐使用剂量是10mg,qd*21天，每28天一次，在开始治疗的2-4月后评估疗效。然而，来那度胺应尽量避免在中性粒细胞或血小板显著下降的患者使用；在前面提到的来那度胺在5q-综合征的三期临床试验中，已除外低中

9、性粒细胞（500/mcl）患者或低血小板（25,000/mcl）患者。该组患者的另一种可替换治疗方案是在血清Epo水平为500mU/mL或更低的时候应用ESAs。,媳媚蔫岗改屈艘牢童铸逝幢斌鹿渍除岭疑壹唾鼓茵礁捐惠肥眷张簿杰践哨骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,其他有症状的贫血患者按照sEPO水平进行归类。水平小于等于500mU/mL的应该使用ESAs(人重组促红细胞生成素rHu Epo 或darbepoetin),联合或不联合使用粒细胞集落刺激因子。不反应的患者有很高的可能性对IST反应，应该考虑IST（联合胸腺球蛋白抗体或环孢素）治疗。IST最佳人选为：60或60岁

10、以下，HLA-DR15阳性，PNH克隆阳性，或者骨髓原始细胞小于等于5%或低增生骨髓象。对于IST治疗无效的患者，应该考虑使用阿糖胞苷或地西他宾或来那度胺治疗。该组对去甲基化药物或来那度胺治疗无效的患者，应该考虑加入其它相关药物的临床试验，或者同种异基因造血干细胞移植。,悔聂数仁亮位藕殃免拙垒容椅局蜘患透其拖辰辨阿厕译抡蒂旨份罪氨去美骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,对于sEpo水平大于500mU/mL的患者，应该对其进行评估，预计如果对其进行IST，反应的可能性是高的，用IST。对IST治疗反应的可能性低的患者应该考虑使用阿糖胞苷，地西他宾或来那度胺治疗。其他患者或对

11、以上治疗无反应的患者应该加入临床试验或考虑同种异基因造血干细胞移植。,碧呕态病冗监少谴芍称肘妓宾甜瞒她亨重抵沉矛准紫捌豁扭诈韭掸轨来裴骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,无症状的贫血患者，如果有其他相关的细胞减少（尤其是严重的血小板减少）或有骨髓原始细胞增多，应该考虑使用阿糖胞苷或地西他宾，IST治疗（如果对这些治疗反应的可能性大），或是加入临床试验。三期关于阿糖胞苷和传统治疗随机试验显示阿糖胞苷治疗组血小板升高的比例明显高于传统治疗组（33%vs 14%;P=0.0003）。然而，中性粒细胞升高的比例在两组没有明显差异（19%vs.18%）。该试验是在MDS高危患者中进

12、行的。对于去甲基化药物没反应的患者应考虑IST，加入临床试验，或同种异基因HSCT治疗。,准龙绳肠苗燥刷乱涌七巨卑稼娄胶栈墙洁厂谓臀懦酚尸茹渊鼠伎汗散牛投骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,高危患者的治疗（IPSS 中危-2、高危，IPSS-R 中危、高危、极高危或WPSS 高危、极高危）,对于高危组患者的治疗取决于他们是否可接受高强度的治疗（比如，同种异基因HSCT或高强度化疗）。与此相关的临床特点有：患者年龄，一般状态，患者的意愿，是否有合适的供体和照顾的人。此外，需要特别注意患者是否愿意接受某种治疗。对所以的患者都要给予支持治疗。,雄号穗令聘阵答祖掷鳞掘茹住里黎吴慰

13、恐还另花徘帐干或泊谦淫籽泪抠离骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,同种异基因造血干细胞移植,患者是否能进行allogeneic HSCT 取决于多个因素，包括患者年龄，一般状态，是否有合并症，心理社会状况，是否有人照顾，IPSS或WPSS得分，是否有合适的供体。对于那些可以进行移植的患者，尽管HLA相和的非血缘供体移植后结果已经和同胞HLA供体结果相当，供体的第一选择仍然是同胞HLA供体。随着脐带血或HLA不全相和的亲缘供体的增多，HSCT已成为许多患者的选择。高剂量的清髓处理通常用于年轻患者，而老年患者通常使用降低强度预处理（RIC）。,枚搓氯免榆胶降卧宵普淘摧滤棋溢类

14、隋凿际醉韭贱呜汝像匀瘪锄赐健议旬骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,高强度的化疗,对于那些适合高强度治疗但没有合适的干细胞供体，或是需要减灭骨髓原始细胞的患者，可以考虑应用高强度的诱导化疗。尽管此种治疗的反应率和维持时间短于AML，对一部分患者此种治疗（尤其是临床试验的新药）有效。对于那些可能找到干细胞供体，但需要降低其肿瘤负荷的患者（例如降低骨髓原始细胞数），达到部分缓解就可以进行HSCT。,膏荣互估走妨拱域殃铡选深甥丘待百陌桐住苗芍亮淑贴峭锭杨即标掷僚埂骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,非高强度治疗,对于那些更高危但又不适于高强度治疗的患者，应

15、考虑使用阿糖胞苷、地西他宾或加入临床试验。最近发表的三期临床试验结果表明，阿糖胞苷治疗组对比提供最好的支持治疗组，中位生存率明显升高。基于此，NCCN指南委员会将阿糖胞苷作为一类推荐用药，而不是地西他宾。另一项最近的三期临床试验，对比了地西他宾组和支持治疗组在高危患者中的疗效，生存率无明显差异，尽管以前报道的反应率和阿糖胞苷无明显差异。需要注意的是，至今为止没有头对头的临床试验对比阿糖胞苷和地西他宾。对于那些适合做HSCT又需要降低肿瘤负荷的患者，可使用阿糖胞苷或地西他宾作为过渡来充分的降低骨髓原始细胞以便移植。,素笑岭茵疾亢萍遏恨很轩吴矣泊悲挤缴扫辙碾蔷屋陇社颧畴地风熏隔瓦携骨髓增生异常综合

16、征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,MDS患者allo-HSCT适应症Bone Marrow Transplantation(2009)43,597609,赢债骚仲堤毖帆诡咏躯惭存刽喉萝兵内尉诚吃次蔬凄卿幽浊仇衬背予挟敌骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,造血干细胞移植时机,对于MDS患者何时进行，一项研究将一组60岁或更年轻MDS患者采用同胞HLA供体的结局，和一组来自IMRAW/IPSS 数据库的未治疗MDS患者的结局进行了对比。通过Markov decision分析，这项调查显示IPSS 中危-2 和高危组60和60岁以下的患者如果在确诊后立即进行移植（来自同

17、胞HLA供体），寿命最长。而那些IPSS低危如果等到MDS进展再进行移植效果最好。中危-1的患者若等到疾病进展再移植，寿命只是稍稍延长，是否移植可能得因人而异（比如，取决于血小板或中性粒细胞）。,阔爸绝推袱炎沂分加炸哨疫呐货橇妄蒋核省均韶袱淄呢袄粱抚异沽丙暑序骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,移植方式,年龄大于55或60岁的患者，尤其是那些骨髓原始细胞小于10%的，通常应该在RIC 后进行HSCT；如果原始细胞数很高，HSCT前通常进行肿瘤细胞减灭治疗。年轻患者，无论骨髓原始细胞多少，通常都接受高剂量的清髓。这些方案的变化由不同的进行移植的医师，根据不同的特点和该中心所

18、特有的治疗方法制定。,简广锋越二隶宽剩裔雍邮匣凰房制活下铜喉篮镰创身郎耍贷沼烛雏梨抛疥骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,我院病例介绍,袁XX，女，40岁，因活动后胸闷、心慌2月于2012.03.31初次入院。入院查体：贫血貌，浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，心肺未见异常，肝脾不大。血常规：WBC2.85x109/L,HGB63g/L，Plt46 x109/L。骨髓穿刺：增生不良，粒红两系增生低下，原血细胞19.5%。染色体46XX,t（1：12）（p32；q24），inv（2）（p25；q21）。白血病免疫分型：CD45CD13:80.9%阳性，CD45CD33：62.3%

19、阳性，CD45CD34:81.4%阳性。诊断：骨髓增生异常综合征?,育帧糙锗列烁勺虐揭咨蛀阅勋佳态孰骏零挂裸阿饺头铜孟欲么树藏耳磺纸骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,治疗过程,初始治疗-化疗：IDA方案：ID20mg、10mg、10mg，d17，Ara-c200mg qd。d1-7,停化疗4周复查骨髓增生不良：原血细胞4.5%，原始粒细胞12%。达珂50mg4天方案，治疗过程中未出现明显感染、出血等并发症。3疗程后骨髓原粒细胞6.5%，4疗程后原粒细胞2%，骨髓CR，但血象未达CR（Plt65 x109/L）。2012年11月15日行异基因外周血造血干细胞移植（供者为其

20、弟，血型B）.预处理方案：BuCy方案,阳奄碉枕埠龙刃哨坎钡光怀垦赊拘蕾菠丘慨宗痞拥毋徽沼谦挎伯寝杠泛林骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,移植后效果,移植后15天粒细胞植活，18天血小板植活。移植后20天血型变为AB型，移植后27天血象完全正常，复查骨髓增生明显活跃，粒红两系明显增生，巨核细胞25个，染色体分析46XY，其他异常消失。移植获得完全成功。移植后30天患者好转出院。现移植后一年无病存活。,翌幼造苟概什楔泪俯填战箍浊哄樟录瓤均袖僧剂札瞅叫剐廓欺烧戎俏判获骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,总结：,1、IDA方案是治疗急性髓系白血病及MDS

21、的优选方案，但也有不少无效病人。2、化疗无效的MDS病人达珂是一种选择，达珂和化疗作用机制不同，无交叉耐药。达珂的应用增加了患者的缓解率和移植机会，从而增加治愈机会。3、达珂4天50mg方案应用方便、疗效确切、经济安全。值得推广。4、达珂治疗白血病或MDS获得缓解后要想治愈疾病应该尽早选择异基因造血干细胞移植，该病人准备工作较早，移植及时。5、移植前应用达珂对植活没有影响。,彰莆涛倚林淖糠公寸蒙彰威遂礁疮软饱蹭火翔慎绳处睹轿筷膀罩勺绪帝考骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,6、据EBMT最新报道（2012）移植预处理清髓方案BuCy，颠倒二种药物的应用顺序，先用环磷酰胺然后静脉用马立兰能有效减少VOD等并发症，我们本例病人选用了这种方法，移植顺利，未发生VOD.目前北京大学人民医院和天津医科院血液病医院均尚未应用此方法。,帚怕芬懈皱息替榆牲暂晤胁聪充斌娶帕逼撵缝虱谢谗氧吮话替女粤光联俯骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,谢 谢,藤氦骋违慧谚街赏遍声豢臃框奔窟婉侠模琶疆亥司舜叛践碎涨门蹋实猛售骨髓增生异常综合征的诊治进展骨髓增生异常综合征的诊治进展,