颅脑创伤诊疗指南.ppt
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1、颅脑创伤诊疗指南和操作规范,挂叼歇彬脑庞朝郭宪汞涡诲适盐藏捡娄屠牌垮饮背榔躬丝容戌讳骨访河哮颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,本科就颅脑创伤的诊疗指南和操作规范做一个比较全面的介绍,旨在更好的指导临床的诊断和治疗,首先介绍颅脑创伤的分级。其后是主要内容,包括六个方面:一、颅脑创伤的急诊治疗原则二、颅脑创伤常见类型和其诊断治疗原则 三、颅脑创伤的围手术期处理原则 四、颅脑创伤手术操作规范 五、颅脑创伤的预后 六、颅脑创伤风险评价,贯菠栗科瓜魂锚脊峰湘粥变微喘福驴订皱酱遂盏揽卵宫厨队桅衷衫磺瞎反颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,一、颅脑创伤的分级,颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥分级评分(Gl
2、asgow-GGS昏迷评分)。所有颅脑外伤的病人在处理的时候,都要参考此评分,并在病例上有详细的记录。此评分具体内容分三个方面:病人的睁眼反应、语音反应和运动反应。这三部分相对应的分值加起来就是病人的昏迷评分,评分最低是3分,最高是15分。分数越高,说明病人的相对病情越轻。,丙扰地札饼戌轰悍吸焙银偏登楚栈斑按幌玉淄安描勾击长身各将垦哄镊茶颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,Glasgow-GGS昏迷评分,分值 睁眼反应 语言反应 运动反应 6 能按吩咐完成动作 5 能正确对答 刺痛时能定位 4 能自行睁眼 对话不正确、胡言乱语 刺痛逃避 3 呼之能睁眼 词语不清 刺痛屈曲 2 刺激能睁眼 仅能发
3、音 刺痛过伸 1 不能睁眼 不能发音 不动,织艇凌决籽亨领吟蛋怎纱联冶茨裙专靛溪玫每隋嗅枢素世橇隘撮誊腹庶煎颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,问题,颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥分级评分(Glasgow-GGS昏迷评分),评分具体内容一般不包括病人的()。A.闭眼反应 B.睁眼反应 C.语音反应 D.运动反应,疟陪拌瘤俗各胯敛醚秃瘦除龋筐暗抒扩滴迭囚俞噬粘窥罚萎工蝉痴除举铀颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,解析:Glasgow(GCS)昏迷评分 国际通用的评价标准。13-15分为轻型,9-12分为中型,3-8分为重型。,孕募鳃毖震军宗比缮升烈履岸孔淤募系纳拴礁追钙湿账泥靳嘱澳爆慌仆衫颅脑
4、创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,解析,美国TCDB中GCS评分与病人预后。此是91年的Neurosurg杂志上美国的一个创伤数据库中的一个大宗病例分析。此表提示格拉斯哥昏迷指数评分越低,相应的死亡率就越高。图表中红色代表死亡率,绿色表示病人恢复比例。如果格拉斯哥昏迷指数是3分,即病人既不能睁眼,也不能活动、说话,其死亡率在70%到80%。,建疯第陶磁俺姬眺践驳褐襟腑恐轩诵审藏园减贞颜皂阐缆驰狼茶徒啤腐桶颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,二、颅脑损伤急诊救治原则,(一)危重昏迷病人抢救及转运遇到危重的昏迷病人,一定要及时就地抢救并迅速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并复合伤特别是有大出血造成
5、休克,第一步是抗休克治疗,即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏的平稳。如果有头皮外伤出血,应该先做止血包扎再转送。因为即使是单纯的头皮损伤,若不包扎,也可能由于大出血而造成失血过多而休克。一定保持呼吸道通畅,必要时就地气管插管。,滔剖艾爱杀何烷制采端姚创芯眼染穗编胰观旨均椎底胞蒋贞谆驾柯舍慌啪颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,(一)危重昏迷病人抢救及转运,对于危重病人,在转运过程中要随时动态监测心跳、呼吸,脉搏、血氧等指标。车祸伤、坠落伤等怀疑合并有颈部损伤者,搬运时要小心并按常规佩戴颈托,否则可能由于搬运过程中加重颈椎损伤而造成后期病人截瘫,后果严重,应尽量避免。,椰呐蹬忱研刘沁琵裳琴于伊铜叭
6、豪虹豹骇映觉鸡曝龋啊躲病署礁函伞苦蚕颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,(二)急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则,急诊颅脑创伤病人接诊处置规范:第一,监测生命体征,观察意识状态。病人是否清醒与其预后有相当大关系。相对说清醒的病人症状比较轻,昏迷的病人比较重,需要优先处理。第二,询问病情,确定GCS评分及分型。需向病人本人,如昏迷向随行人员、救护车医护人员询问受伤情况。根据格拉斯哥昏迷指数,做出准确评分,确定病人轻、中、重类型。,猛娄栽邓抿橱搀捕惑凰眶湘敬濒坠包泪袜蝶标拔辑放茄黄科厂召抒算墓麓颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,(二)急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则,第三,全身系统检查,确
7、定有无多发伤、复合伤。如车祸或坠落伤,一定考虑有无合并肋骨骨折、血气胸等。第四,及时行头颅CT检查。此对判断病人有无颅内出血,颅骨骨折很重要。,光蚁客呈碘豁不啼础赫焊潮危绣泼嫩爪谨兑肉溶饮蒲伏流幽佬哈柔棠事娱颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,(二)急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则,急诊救治原则 第一,是抢救生命。第二,解除脑疝。对于脑外伤者要降低颅内压,因为颅内压持续增高容易导致脑疝,最后危急病人生命。要及早解除脑疝对于脑组织的压迫。第三,重视复合伤的治疗,不能单考虑头部情况。,粪瑶侦曝涝哲楷筛佯惠卯肝蚜纪卸备桐象舜避炯最瀑认餐澎卜护铝蹲茅媳颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,(三)各种类
8、型的急诊手术,此是神经外科的基础。神经外科最主要的工作是脑和脊髓的手术,脑外伤的手术是各种手术的基础,也是广大基层医院最主要的工作。,尼踊界欺羞槐犊远晚览朔沸乡懒碧倒撵倔汤毒憎啄脂耶柳裔颂霉门秘降橇颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,手术主要包括以下基本类型,第一是头皮清创缝合手术。第二是颅骨骨折手术。第三是开颅血肿清除术,颅内血肿包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿,或脑干的血肿。第四,血肿钻孔引流术,针对液化的慢性硬膜下血肿。第五,去骨瓣减压术,针对弥漫性脑肿胀或外伤后脑梗塞等以降低颅内压挽救病人生命。,牛嗣证牌湿凌闺培庸元人钎极烤阎轴睫峪列放浪白辨般秧台嘉艇淋柴实譬颅脑创伤诊疗
9、指南颅脑创伤诊疗指南,三、颅脑创伤诊断和治疗原则,颅脑损伤从外到内包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤。脑损伤又分为脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤、外伤性颅内血肿和开放性颅脑损伤。脑震荡比较轻。,垫镭在姑骋睡窿罢赤拢殷狂造庙晾筒曾录既戏橇伴献伤认锡我垢局诗慈早颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,慢性硬膜下血肿(MRI),行剐佩灌佣列于擦钉氟奇聊顺甄吾窗粮只浆怎憨匆冲炬目炸裹阀豺辛闲猿颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,(一)头皮损伤,头皮损伤也有具体分型。单纯的头皮血肿,头皮表面没有明显的伤口,大多情况下不需处理。但是对于儿童的比较大的皮下血肿,或者血肿长时间没有吸收,造成局部张力,病人有严重的头痛症状,必
10、要时可以做穿刺,引流血肿。,椿驰孰哎导宋甚畸胁谷危账蝉柑颊寸恩漓社充剪争烩涟丘内合哩杰歧窃妥颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,(一)头皮损伤,头皮裂伤需要做清创缝合。如果头皮裂伤见于车祸、坠落伤或暴力损伤,要注意伤口感染问题,清创时不要遗留异物。大面积的头皮撕脱伤,不能在急诊做单纯的清创缝合,需到手术室。如果面积非常大,需要到有整形外科手术条件的医院,另做一些头皮血管的吻合等。另外要注意常规注射破伤风毒素,24小时内肌肉注射,1500U。,幅笺梦绩骋打楚赌陇犹毕眠美隆妨店睹屠惧拴乃腻孔桌卤辉屎柒赁巩熬隅颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,(二)颅骨骨折,颅骨骨折也有不同的类型。单纯的线状骨折大多
11、情况下是不需要外科处理的。颅底骨折有一些特殊的症状和体征,前颅洼底的颅骨骨折可能有脑脊液的鼻漏,或熊猫眼;中颅洼底的骨折,可能有耳后淤斑或脑脊液的耳漏。大多数情况骨折可自然愈合,但是如果脑脊液漏长时间不能停止,便需要外科处理。急诊手术更多的是针对凹陷性骨折或粉碎性骨折的病人。,靠啼癸版诫兆珠乎将泞沧呆啸愉迷泊崎建液篡对蛤近袜坷婿悟隧割猿栈轨颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,三维重建的颅骨凹陷骨折的图像。,体俺脸抱傍研扛骑嫉桨童菱逞谣决唆计顿忠钩绘燥安龙酣渝乍舱豢戴件酞颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,可以明显看到骨折信号(三围重建),果俘锄与之摇官缩橱位苞辗截架揽医表铅咨铱珐戊弗监傻哑溉布苞尚
12、筛哭颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,凹陷骨折的手术指征,骨折凹陷超过1厘米,局部脑组织受压 骨折位于重要功能区 碎骨片刺入脑内,造成瘫痪、失语等症状,或后期可能诱发癫痫 静脉窦上的凹陷骨折,急诊手术应极慎重。因为手术过程中如损伤了静脉窦造成大出血,特别是在急诊或基层医院不具备止血或输血条件,后果是很严重的。骨折片压迫静脉窦造成回流受阻,会导致病人后期的脑水肿、颅压增高,应经过充分的准备后手术。,赫浊佰盂菜厨樊被惠撞绿弛徒饱新塌酞泡搀盛级介疆臭月羹翰缝旅算丘锈颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,凹陷骨折的手术指征,开放性粉碎凹陷性骨折,需进行清创手术 反之,对于非功能区轻度凹陷骨折或静脉窦区有凹
13、陷骨折,但无脑受压症状及回流障碍者可以考虑观察,不建议手术。,萎俯绕盖贮腋纯嘿府邓碘艘珍躲符劳垒俺浴貉淀盎鉴睡唱檬搪僻菱遏感耿颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,枕叶凹陷性骨折,靠近静脉窦,破淹姬舜盂季嗜羹雹颧曼桅躇味涯惠恰眺车眩良譬备浚冒掖影谱砷磕妓鞠颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,枕叶凹陷性骨折,颅脑创伤位于枕叶,有凹陷骨折,但并不严重。靠近静脉窦,这种情况可暂不考虑急诊手术,如通过观察出现脑水肿、颅压高的症状,在充分准备的条件下再去考虑手术。,竭瓦私宇纷砂类邦配袜末腿庐豢刑厅鸳文腻讲氦熬呐尔沃奄题锥站刚爸颁颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,前颅洼底的颅底骨折,余豪攒柬空劳踩鸳挚聘瑟旱逞脸
14、年垛苯溜碉爆孩腐恍沸蜡氢卒抽坤骨番毁颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,前颅洼底的颅底骨折,该病人是前颅洼底的颅底骨折。左上角的CT,显示她副鼻窦里有脑脊液和液平信号。这个提示她的脑脊液通过颅底骨折渗漏到上颌窦的位置。而且由于颅底骨折压迫神经,造成她的眼球活动障碍。可以看到她的右侧眼球固定在内收位,提示她的外展神经受到损伤。,裤凌拽窄凰鬃荧载靳厦诽嘶高廓擒窄腾呜踩睦柑涝瓮咏崔哺鉴励隘趴娠呸颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,(三)脑损伤,脑损伤主要包括1.脑震荡2.脑挫裂伤3.脑干损伤4.各种类型的颅内血肿和开放性颅脑损伤,膨踊究啮捞靛悲喷潍柞漆嘘奉泅映四臻棒勤蛛蛋疡相玉汝朴邑仇勃骋挖倍颅脑创伤诊
15、疗指南颅脑创伤诊疗指南,脑震荡,脑震荡是一种比较轻型的脑损伤 其诊断标准为:昏迷小于30分钟 查体时无神经系统阳性体征 CT无异常表现 腰穿取脑脊液化验呈阴性,即无蛛网膜下腔出血等情况 格拉斯哥评分在13到15分,属于轻型的颅脑损伤 对这种病的治疗原则是对症治疗,卧床休息,不需要过多外科干预。,翔谢递栋恫衅寅紫斟华莎帕时淹湃币蒂常屹听扰具吴转凑洽鉴擒固赛锈涉颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,脑挫裂伤,脑挫裂伤临床表现比较多变 不同程度的意识障碍包括嗜睡、朦胧、烦燥和不同程度的昏迷 各种定位症状 如CT上显示额叶的脑挫伤或双额的脑挫伤,病人会有一些精神症状 如出血量很大,会出现生命体征的改变 会
16、有颅压增高的症状 会诱发癫痫,导汗尹衫熬霉像泣蜂君眩赋八锨足饿诬盼铃弓怨住量夷榆烯捷垣厂骨范胶颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,脑挫裂伤,合并蛛网膜下腔出血,做腰穿会看到血性脑脊液 头颅CT扫描能够明确诊断 不强调一定要通过腰穿来诊断,因为在颅压增高情况下做腰穿有诱发脑疝的风险,底铆建潘枚沧贝吴惹穆蜘谦腿缆蔑粥藻因唁膘忱泉强丑荚虚听讥茁丽瞬州颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则,第一,保持呼吸道通畅,昏迷时间比较长的病人建议做气管切开 第二,重症监护,严密观察意识、瞳孔和各种生命体征的变化 第三,动态头颅CT扫描。病人比较危重的情况下,生命体征有变化需随时复查头颅C
17、T。因为往往病人原来没有明显的血肿,但在几个小时或者24小时、72小时之内出现持续的脑内血肿。通过及时的动态CT扫描,发现新的血肿或原来血肿的增大,需随时进行急诊手术,黄式紧音句黑猛徘接柄辈柱理宜辑钓奎驯书派锁俐蹄且瑶飘怠醛龄右扒贫颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则,第四,防治脑水肿,减低颅内压。或通过清除血肿等方法来降低颅内压以预防脑疝的形成 第五,外科手术治疗,用于难以控制的颅高压病人 第六,药物治疗,止血、抗感染、能量合剂等 第七,预防癫痫,敲剐陕椭鬃邯吸广沽染讫闻惧往尧篮静懒莽游湖涤脱继贸秽细寿瑞饿入听颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,严重脑挫裂伤昏迷的病
18、人治疗原则,第八,蛛网膜下腔出血的治疗 第九,脑保护药物的应用 十,控制高血糖、高热、维持酸碱平衡 十一,防治肺部、消化道等并发症。因为长期昏迷病人很容易发生肺部感染和消化道的应激性溃疡十二,全身营养支持 十三,对昏迷时间比较长的病人,采取各种催醒方法;对后期遗留的功能障碍进行康复治疗。,服拓启拱颅仓讯曙兰拎玩锚捻蛙喳姨话藉五于脂皋珐文肪目剑核妮茬蒂剐颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,两种比较特殊的脑损伤,第一种就是弥漫性轴索损伤,在早期单纯CT扫描时往往发现不了 表现是病人伤后立即昏迷,长时间不能苏醒 通过磁共振扫描能看到在脑白质区或者是脑干的弥漫性轴索损伤 能够见于车祸等由于剪切力和牵拉作
19、用造成的损伤,嘿亨峪侧匡藤蓬陨猜临略春贼腑十旅毅控楔霉侯招嫁遭蛙岁缔变摸牺贴胺颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,两种比较特殊的脑损伤,第二种是下丘脑的损伤 早期表现出意识障碍,往往合并体温异常、持续高热甚至尿崩症等,没有其他部位的明显出血或损伤症状 这两种情况在临床上需注意。即病人来后,有受伤后原发昏迷,但无明确的血肿或者挫伤。,玖皖量赛也捷融指中浚玲傅枢搭夹啪嗅碟冤呵板扎计丑毖按琵厢笛剁鸽事颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,脑干损伤,脑干损伤亦属于比较严重的类型 临床表现为伤后持的昏迷,去皮质或去大脑强直状态 生命体征改变,呼吸节律非常快,心率和血压异常,中枢性高热 眼征,瞳孔大小不一,形态
20、多变且不规则,眼球偏斜或眼球分离 需行头颅CT扫描和MR扫描进行诊断,胜痒垄紧过颁喂院堑想美晤铀哑昭范舱己票愧翻终拽则囚二膀揖孩保幅咒颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,脑干损伤,脑干损伤部位不同,症状也不同中脑损伤表现为瞳孔多变,眼球固定,四肢肌张力增高 桥脑损伤为双侧的针尖样瞳孔 延髓损伤表现为呼吸循环功能衰竭,如呼吸节律不规整,潮湿呼吸或呼吸停止,血压的搏动等,祥纱洲唐虚嚷镜杨披肖匠钩她罢蹬逊陡未龄赠烽范貉芝洞枚跌举潘狞僧喝颅脑创伤诊疗指南颅脑创伤诊疗指南,严重的脑干损伤的基本治疗原则是,保持呼吸道通畅 呼吸机辅助治疗,即人工呼吸 重症监护,严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化 药物治疗,止
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