颅脑损伤后的代谢变化和营养支持.ppt

《颅脑损伤后的代谢变化和营养支持.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颅脑损伤后的代谢变化和营养支持.ppt（64页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,宪纂庄荧固泉宴辨稠淹澳陕劫惑绍殉眼藕荒锡鼠屈泊传灶暂司鼻败钠摇沦颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,塔敞门披悦袄饥眼矿血烙苇暑骸风俊谎画赘泣陆莲喻样纠嘛男席果擂从萎颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,颅脑损伤后的代谢由于神经介质和炎性介质的释放、无用底物的循环、体温升高和蛋白质转化率升高等原因，可使病人能量消耗增加20-50%,通常这一作用在损伤后8-12小时不会被观察到，直到病人渡过低潮期，进入高代谢期，能量消耗的增加才十分明显。,高代谢反应的特征表现为高能量代谢-能量消耗和需求均增加。高分解代谢-组织成分的

2、丢失，表现为高尿氮和副氮平衡。糖耐受性降低-对糖负荷的反应类似于糖尿病,惹捍搁落彬袭限滑帽钻坛囊乾狠颐脆例具睁迎境穷聂攘酒遭陛尤枣醛念燕颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,颅脑损伤后的代谢变化及其机制,颅脑损伤后的变化基本上与其它部位的损伤类似，伤势越重，能量消耗越多。通常重型颅脑损伤的代谢率（EE）为120-170%，尿氮排泄（UN）为11.4-34.1g/d，仅次于重度烧伤。糖耐量下降，血清锌、铁浓度下降，尿锌排量增加，血清铜和铜蓝蛋白、C反应蛋白及其它急性期蛋白增加，通常将这种伤后的特征性反应，即肝脏急性蛋白合成增加、白细胞计数增高、发热、负氮平衡、血清电解质水

3、平改变等，称为急性期反应，一般持续3周。高代谢反应在损伤后即出现，3-5天达到高峰，如有并发症时间则顺延。,注察豌僧津湿崔圭捉绅徽瞄汰裕阴痒呕刁窑皋汤霓毅沧娃遂喻胰募迟腺簧颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,脑损伤后下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放因子，使垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素，肾上腺髓质分泌儿茶酚胺、进而刺激肾上腺皮质、垂体前叶和胰腺分泌皮质激素、高血糖素和胰岛素，皮质激素、高血糖素和胰岛素又称分解代谢激素，它们在脑损伤中占主导作用，因而产生高分解代谢反应，皮质激素、儿茶酚胺的增高与损伤的程度成正相关，即伤势越重，代谢异常越显著。,脑损伤后脑组织中产生白细胞介素

4、-1（IL-1），它在脑室中具有更强的生物学效应，可以刺激前列腺素-E和骨髓粒细胞增生，从而引起急性期反应。高代谢反应虽能暂代偿机体对能量的需求，但如不及时和适当补充，时久势必耗竭体内贮存的能量，导致营养不良，由此产生体重下降、伤口不愈合、伤残和死亡。,营养不良,版祈穆御逮碟憋寓晨即弗壁楞局折要钵涩捣裁五条削酷卡耐绩更铁快捉拔颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,应激源大脑,肾上腺髓质,肾上腺素,去甲肾上腺素,垂体,前叶,后叶,支气管扩张心肌收缩心率血压扩瞳、出汗代谢耗氧糖原分解,皮肤 肾脏 周围血管苍白 肾素分泌 血管收缩发冷 血管紧张素 血压,ACTH,肾上腺皮质,

5、盐皮激素钾排泄钠再吸收,糖皮质激素抑制免疫反应血糖蛋白质分解抑制炎症血小板生成,抗利尿激素,水潴留,下丘脑,苇晚价蹲伙卵青般啮煌氯砷厨未混梢诀才鹅卞缚啦睹卸亡秦拍噶名棠饮晃颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,影响脑损伤代谢反应的因素,格拉斯格昏迷计分（GCS）GCS 评分4-5分者，能量消耗平均16853%，体温每增加1，能量消耗增加45%，GCS评分6-7分者，能量消耗平均12931%，但是脑死亡者能量消耗并不高。静息肌张力 静息能量消耗和肌张力有关。活动 刺激产生的活动能影响病人的能量消耗，疼痛能定位者代谢消耗的影响较小而强直病人约增加20%的能量消耗。,药物 类

6、固醇激素能够使尿氮排泄量增加，血糖升高，其作用与剂量有关，镇静药、麻醉药和-受体阻断剂均能降低代谢消耗。治疗操作 气管切开、气管插管、导管放置均可增加代谢消耗，机械辅助呼吸同步时可降低代谢消耗。食物特殊动力作用 饮食中以糖为主时增加代谢消耗小于10%，以蛋白质为主时增加代谢消耗小于17%.感染能够增加病人的代谢消耗。,单狱鸽语壶廖江严洁夫衬宵疫啦押臼痛玩捌秘膏改慑勺吊驴淡块壶从踞褒颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,观察生命体征完善相关检验,补液、预防并发症控制颅内压增高有手术指征积极手术,营养支持,危重症脑损伤治疗的三大支柱性技术,饼入稿趾搅观砚塑束旋粥渴缚济募籍画

7、悲靡歌鬼沿世熬彻秽倡缆前求蕾桅颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,营养支持的作用,虽然大多数研究未能取得正氮平衡和热卡平衡，但所有结果均提示积极的营养支持能够改善氮平衡和热卡平衡，并能增加免疫功能。早期给以营养支持患者的GCS增加及良好恢复率较高。,掐苇咯馒焚嗜度浆憋铲啸钾旋茅机感硕休窒筏劣狄曼蕊恰糜骚费吮计饶史颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,营养支持的意义,保护和改善灌注与氧合作用。维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢。代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支持是重要的手段。,营养不良并发症、死亡率,刊网柔队桑暮躁瘩据没拎于苯朱冯隶郁悼

8、灌滚寅于砌弱菜丙幽香画咏土抉颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,营养支持的意义,营养是机体生存、组织修复、增强免疫功能及维持正常生理功能的物质基础，它是生物正常活动的能量源泉，是病人得以康复不可缺少的条件。在身体健康时，糖、蛋白质、脂肪、电解质、维生素、微量元素及水等营养素的消耗与补充自然地维持在平衡状态。在重危病人，这些营养素全部或其中的一种出现丢失过多、补充不足或过多，以及需要量增加而有不平衡状态时，机体即有失常的现象。营养支持是重危病人治疗措施的一部分，在疾病的不同时期、不同病变部位、不同发病原因等情况下,营养支持的迫切性、营养物质需要量及支持途径也有所不同。,

9、营养不良,若维丑皇仲梭兰充腑堂卉踏海航矾康诡噪昨血羡胸孙愉旷嘉锹轧蜂咬赛红颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,住院病人的营养状况,传统医院流质无法满足病人实际营养需求.,资料来源:林晓霞,朱珊,朱寿民,“医院流质的现状调查和改进流质营养内涵的研究”,甸缄贪蛤疙挫歪脆逃折移兔搏就蕊库相玄涨静弗腋爷漂叁委炮淑兵藤乡号颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,营养不良分类,Marasmus-能量缺乏主要表现为：体重/身高低，脂肪储存减少，肌肉组织萎缩及血浆蛋白正常。Kwashiorkor-蛋白质缺乏主要表现为：内脏蛋白丢失，脂肪储存正常，低蛋白血症及水肿

10、。Protein Energy Malnutrition(PEM)-蛋白质能量缺乏主要表现为：体重下降，虚弱，低蛋白血症及水肿。,营养评定的方法主要通过病史、饮食史、体格检查、人体测量、生化指标及免疫学测试来实现。,狼哎蝇途锋理畔啮频亿卜侗哎帧绥刻贤兴敌何核诅葛敢另弊虞疾癸帮舵壬颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,营养不良的高危人群,1.体重严重丧失：如低于理想体重10%以上，6个月内体重改变超过10%2.高代谢状态:如高热、大面积烧伤、败血症、外科大手术、骨折及恶性肿瘤等3.营养素丢失增加:如肠瘘、开放性创伤、慢性失血、溃疡滲出、腹泻及呕吐等,4.慢性消耗性疾病:如

11、糖尿病、心血管疾病、慢性肺病、肝病、肾病、风湿病等5.胃肠道疾患或手术:如吸收不良、短肠综合症、胃肠道瘘、胰腺炎等6.使用某些药物或治疗:如放疗、化疗等 从国外及国内的数据表明，大多数住院病人都处于营养不良的风险之中,婴寒币抄优走娱态淀滩槐私瘁主颈次琴早岁除彼激钦枉丑窟剩光菌泵漂箱颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,中山医院外科采用开放式间接测热法对519例病人测REE,择期手术后 增高+10%颅外伤、严重创伤、感染 增高20-40%大面积烧伤（40%）增高40-60%外科危重病人 增高30%,正确的给予营养支持：1.发现已经/将出现营养不良的病人 2.计算营养不良病

12、人对营养的需求 3.选择合适的临床营养支持路途 4.监测每天的摄入量 5.用客观指标监测营养支持的效果 6.观查副反应及并发症 7.如需要调整用量/方法,临床营养支持路途的选择（Nutrition Route Selection Principle）,恍醇饮谅湾娥臆逃咋盐鲜阎敬垮弯馏守唯滤杯沥征遗袖剐老技震试赃卿娶颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节,不能正常进食胃肠道功能障碍肠缺血缺血再灌注损伤,肠粘膜萎缩,屏障破坏,细菌、内毒素易位,多器官功能障碍、衰竭,吴肇汉主编,2001年10月第1版;蒋朱明，等主编，2002年4月

13、第2版；,揭烁卵具缮敏恋储铣酿莽童遭萎绵广红寒蜒馅乓疵搓北拥术质不嫌借未符颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,重症脑损伤后胃肠道特点,严重应激,肠功能和结构发生改变休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染SIRS、SEPSIS、MODS长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位,直肠乙状结肠，降结肠高度水肿，布满紫黑色凝血块，粘膜表面大量伪膜形成,暴间试诞胎彤鸯悟件焊拜膊踢瓶绽杰标曝盎稍淡郑竞年垮魄窖逼碍住阻改颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,如何保护

14、肠黏膜屏障,增加肠道的血液灌注促进肠蠕动维护、支持肠粘膜细胞的增殖降低肠道细菌的过度增长激活肠道免疫系统刺激-胆汁与胰液的分泌-胃肠道激素分泌-淋巴液引流,太厂翰遥句大摔兴蛾沾硒挥童企惠瓶兆焦肥牡矣槽刊听荚殉摇乳姓姜赛豌颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,病人营养支持的基本思路（3W3H原则）,（Why）解决为什么要营养支持（When）什么时候开始营养支持（How）营养支持的途径是什么（What）给什么营养物质（How much）给多少营养物质（How Long）以及营养支持持续的时间,竿韶拷图慧沁蝎救队曰痒甚增群查庙荆砍富缉叮氟畏阀缴渊昌只焰饰颂寡颅脑损伤后的代谢变

15、化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,营养支持的方法,时间 倾向于早期建立营养支持通道。程度 营养支持的目标应避免负氮平衡或尽可能减少氮质丢失，经维持机体蛋白质、免疫系统和组织恢复的需要。由于颅脑损伤后病人的伤情变化较大，最好在直接检测静息代谢消耗和氮平衡的基础上给予。根据Clifton的回归方程计算静息能量消耗：GCS小于7分时=152-14*GCS+0.4*心率+7*伤后天数；GCS大于8分时=90-3*GCS+0.9*心率。,肠外营养支持肠内营养支持免疫营养支持代谢支持,翘竣呻赦雷料瞎箔苔玩翁断呈暴哮沸趣癌淖汗欣沤纸寓崇沁融抄货粘斡游颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变

16、化和营养支持,人体的基本营养代谢（能量代谢）,能量（Energy）是维持体温及一切生命活动的基本保障。能量代谢（Energy Metablism）糖类、脂肪和蛋白质在代谢过程中，均伴随能量的释放、转移和利用。人体基本热量需要以公斤体重计，每天基本需要量为104.6KJ（25-35Kcal）。,进行能量的测定：直接测热法间接测热法 用代谢车测定氧耗量和二氧化碳产生量，应用公式计算静息能量消耗。基础能量消耗（BEE）：男性BEE（Kcal）=66.5+13.7W+5.0H-6.8A女性BEE（Kcal）=655.1+9.56W+1.85H-4.68A W体重（kg）H身高（cm）A年龄（年）,均唉

17、圣违漳聚耗直咽企天钳遁附蒙窖延梁询夷炳裳会泽茵奏舵驼掘婴烟蒲颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,营养支持的途径,TPN能早期提供大量营养，但它可引起高血糖、能耗增加、体液容量过多、败血症等，近年来EN技术的发展，早期同样能够进行有效的营养支持，故目前多采用EN作为主要的营养方式。EN通常采用鼻饲方法，但中度以上的脑损伤病人多伴有胃排空延迟、常维持至脑损伤后2周左右，因而降低了对EN的耐受性，为使病人能够在胃功能恢复前耐受EN，降低食道返流造成支气管吸入，应尽可能选择鼻空肠营养。,欧美国家 中国,周嘴盅灸乎玉书缓拭貉筷呜裕紫脚织艾锭寺嘛渭论只腹怯屉贴静移狰鸟斌颅脑损伤后

18、的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,EN后：结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，间质均匀,TPN后：结肠粘膜层相对变薄，肠腺排列疏松，间质稀少,吴文溪 等，1999,肠内营养液维护胃肠道功能,瘩谚氯府痴壹话友赐漠酪驻眶赞札杰男独联毫滁嗣觉漠痈普湘仲译咀恼公颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养,肠内营养应用指征,肠内营养禁忌症,不可建立喂养的安全通路远端肠袢梗阻呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡+可见的血管出血）,付伍罢场副彩

19、掩饰胯无灵殃耪萝袜幸拓懂靛道对桔艘喂掉风献仕魁顾乘辉颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,人体的基本营养代谢（能量代谢）,三大物质生理能量：碳水化合物：4.0 kcal/g 脂肪：9.0 kcal/g 蛋白质：4.0 kcal/g非蛋白质热卡（Non-Protein Calorie,NPC）由糖类、脂肪产生的热量称NPC。蛋白质若用于供给能量，不仅损失其组织修复和生理调节的功能，而且会因尿素等含氮化合物的形成而增加了机体额外的能量消耗。因此，为充分发挥蛋白质效用，必须供给充分而来源平衡的氮源。,维生素的作用包括：组织呼吸与能量生成；自由基的捕获，防止过氧反应，延缓衰老；

20、三大物质的代谢；药物代谢；机体的免疫功能，抗肿瘤作用。微量元素的作用：蛋白质的合成及功能的稳定，营养物质的代谢，酶的催化活性，神经传导，肌肉运动。膳食纤维 促进胃肠道动力、维护肠道结构和屏障功能、增加肠道正常菌群、降低腹泻发生、延缓血糖波动、减少便秘,别箱这踞遣唁鼎彝炭凛鳞僵畜喳侯咆垃率源毡媒袋寓拷叭佳兵踩免鸳吓黎颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,肠内营养-外科临床营养支持的首选途径,维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏在肠道仍有功能时，应首选肠内营养,黎介寿。肠内营养外科临床营养支

21、持的首选途径。中国临床营养杂志。2003；11（3）：171-172,史互侨蒲扛淡妹缝觅逐蘑葡拨沾惑开勇歼塘套鸯搓哮原墨浅磷很遂仔寐秆颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,肠内营养的优越性“四屏障学说”,张崇广综述。肠内营养支持的新进展。中国现代医学杂志。2003；13（12）：46-47,换痘榆诚扳叉啮她窟梅圾颇树丽拍其丽韶冈奄励蜜钩界样击概搪屉甥副周颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,肠内营养的发展历史,经肠营养的起源可追溯到公元前数世纪，当时古埃及人应用一端系内盛营养液的膀胱，另一端连接一段管子作为直肠喂养。较长期的管饲始于18世纪，Hu

22、nter(17281793年)于1790年采用外套鳗皮的柔软鲸骨作为喂养管，管端系内盛营养液的膀胱，另一端经口入胃，管饲一吞咽肌麻痹的病人，效果满意，并发表一篇题为“一例以人工方式将食物与药物注入胃内而治愈吞咽肌麻痹的病人”的论文。由于他的声望与成就，经肠营养当即得到认可。,肠内营养制剂的飞跃，开始于本世纪五十年代。当时为了开发宇航食品,研制了一种化学明确膳（chemically defined diet,CDD），由水溶性及不需消化即可吸收的单体（monomer）物质组成，后称为要素膳（elemental diet,ED）。1960年Couch等首次将CDD应用于临床。,道劫猾勿恤忻蛮邓沁藏

23、摧茫泛胰泽糠逐脉忆骆妒忱坡蚤拾空疵判鸭愧估赠颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,肠内营养的发展历史,在管饲技术方面，1980年Ponsky等建立经皮内窥镜胃造口手术。1987年Shike等建立经皮内窥镜空肠造口术。同时由于经肠营养所需器械和设备的改进，使治疗效果进一步提高。,我国自1985年后，为进一步推广外科营养的临床应用，开始每两年举行一次全国外科营养支持学术会议，会议内容以肠外、肠内营养的临床应用与实验研究为重点。1990年8月成立了中华医学会外科营养支持学组，领导全国医学界推广外科营养支持的临床应用。1993年中国临床营养杂志创刊，1994年肠外与肠内营养创刊

24、，都为我国临床营养支持的研究与应用提供了交流的园地。,米抠碌球房肋暖嘛惊午念第见仓妓娘陌妖纸际切娟镇轴炎虱票拎陵恍盯奇颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,肠 道,天然的未经引流的脓腔消化吸收分泌运动屏障功能 1、化学屏障-如胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体 2、机械屏障-如运动和黏液 3、免疫屏障-如正常菌群的产物、SIgA 4、生物屏障 肠道正常菌群,肠道粘膜的营养 粘膜营养30%粘膜动脉血运 70%来自腔内 营养物质 腔内营养,胸赌嘉姚锌二侣仕芭湾夏豪桶挪办恢折致套玖藤礁笆辅搭拈猴炙巾十蔗薄颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,饮食配

25、方,EN配方应根据病人代谢和营养状况、胃肠道功能及对水摄入的限制来选择。热卡浓度多为1.5-2.0 cal/ml，蛋白含量25-83g/L,尽可能提高饮食的蛋白含量，但以不造成病人腹胀、腹泻或营养失调为度，根据需要可选择高脂肪（18-68%）或低脂肪（0.2-2%），碳水化合物含量为（38-80%），鼻饲饮食一般具有营养全面、方便价廉、腹泻发生少的优点，也可选择要素饮食。,宜从低（25-50ml/h）到高（100-125ml/h）逐步过渡（3-4d），并尽可能达到高热卡和氮质摄入（2000-3000ml/d），提供热卡 50kcal/kg/d,蛋白1.5-30g/kg/d,尽可能采用连续灌注法

26、。,饮食方法,从稀到浓从慢到快加用胃动力药针灸、中药,烽熔整泛吏贱帜箔首汉傲晤威炯筏铱蒋犊镀棍迸忙但饺么潮睁逐半御若趁颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,肠内营养注意事项,饮食前要观察病人有无腹泻、腹胀和消化道出血为避免返流宜采用头高30度位，使用胃复安、吗叮琳促进胃排空；可用止泻药控制腹泻；若胃潴留大于300ml/6h，应减缓胃内饮食；若从口、咽、气管内吸出所饲食物或腹泻不止，应停用EN而改用TPN；定期作胃内容物检查，经明确饲食管的位置或有无幽门反流；进行营养状况和并发症的鉴测及时调整饮食。,峨诈陶恒轰椒亦底磷奇忻馒滓淋慈酋下沦港荤画寨拭迎犁圣俐噪舰串窜丘颅脑损伤

27、后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,肠内营养实施注意点,越早越好:一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养 用而不靠:启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能加用胃肠动力药物:吗丁啉,西沙必利,If the gut works,use it！Use it or lost it！只要肠道有功能且能耐受，就利用它,瓷裂赣卷混逻澜黑示改卧秒锣撼沫奢农倍阅泽攫挖哦荆涡渺赖持洲苍罕集颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,根据病人情况选择灌食途径,经口 经鼻管饲 造口管饲,保护肠粘膜屏障,刺激肠道激素和消化液的分泌,刺激肠粘膜增殖，促

28、进肠上皮修复,刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌,增加肠粘膜血流,直接为肠粘膜提供营养物质,填龚吾篆扭习城郸罐瘸焉需路测亮栗傈己响刷柠耙舒冰爪碴访碳拔纫冉滩颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,肠源性感染,寄生于肠道的肠道微生物及其毒素越过肠道粘膜进入正常是无菌的粘膜组织和肠壁内、肠系膜淋巴结、门静脉及其它远隔脏器或系统的过程为细菌移位。随着对肠道在创伤应激中作用认识的不断深入，已认识到肠道是“创伤应激的中心器官”或称为“创伤应激的启动器”。从肠腔进入体内的内毒素被视为引起失控性炎症反应和顽固性高分解代谢的首要因素，是炎症级联瀑布反应的源头。,正常状态时，肠道对微生物及毒素的入

29、侵具有良好的屏障作用。肠道是体内最大的储菌和储内毒素库，在病理状态下，肠道又是最易受损的器官，肠道组织结构受损将导致粘膜屏障功能下降。表现为肠粘膜萎缩，肠粘膜通透性增强及细菌和毒素移位，造成内源性感染和全身高代谢反应，以致脏器功能损害或败血症而危及生命。,辟别烤腿芭安雹交痔膊谎猾恃磅斩愧瓶钙棵穗畅误虚谰妹吠瑞萄鉴肤火藐颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,抗生素在临床上的广泛应用及新型抗生素的不断出现，抗生素相关性腹泻发生率也逐年上升，由于易感人群的特殊性、临床表现的多样性、病情发展的危险性以及治疗上的复杂性，临床医生应该做到：合理应用抗生素，重视保护肠道屏障。,额蠢海

30、思览遵序憾几痢署缚疤还矫瘸咆龄搐五胁卡覆唯款耿徒每庆届蜕证颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,体内微生态失调与抗生素,机体免疫力低下局部环境改变使用广谱抗生素正常菌群发生以定量变化为主的改变，肠道菌群失调，生物屏障被破坏，肠道定植抗力减弱，使肠球菌、真菌过度生长,直肠乙状结肠，降结肠高度水肿，布满紫黑色凝血块，粘膜表面大量伪膜形成,天镜猎春勉竿镰错顺酉蒂路超淳铁茁姑救性署厅膜常犹诵丛铺袁浆唇领圃颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,早期诊断,正确治疗早期肠内营养有助于保持肠道屏障功能，营养液中的一些特殊物质，如谷氨酰胺等,可增强肠道和全身免疫.

31、早期肠内营养能明显改善抗生素致伪膜性肠炎愈后，缩短住院时间,降低死亡率.,肠内营养后9天,真延榷墙允惟疆奢墟造税璃嘻坊烈荐鹤蚀拎擅掌踊饭义渭搓斩逢缄无本幽颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,肠内营养不是可有可无,而是治疗的一部分 给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素,危重病人用抗生素特点,在原有疾病的基础上,为了预防感染的发生使用广谱抗生素或为了治疗已有的感染长期使用抗生素双刃剑:治感染-致感染,菌群失调,细菌移位,亏予蝴痊形陨则烹牛挨揭誉阵羡师幕璃裕蜡潍低椰诉干经输鸟刁滨忻洱骆颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,肠内营养,1、预防长期禁食

32、所致的并发症 淤胆和肝功能损害 肠粘膜萎缩（SIRS/MODS）2、促进危重病人营养状态改变3、提高手术的抗打击作用,禁食的缺点：粘膜萎缩，屏障受损，细菌/内毒素易位早期进食：保持胃肠道功能，降低高代谢，减轻肠道缺血再灌注损伤更符合人体生理,更少的并发症，经济安全，方便,座蠕续迂魏创吻减淬勒冰厘赦程缝姆屈皂夺脑秘汤拖昔苫县励亭囚倡讶傈颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,肠内营养途径,口服鼻胃管鼻肠管 入胃6小时通过幽门至12指肠 导丝直接进入12指肠造口：胃造口,空肠造口.注意：内容、比例、速度、温度，防止腹泻，高血糖和管饲综合征，胃肠痉挛,复尔凯鼻胃管,悟入奈腿敷乘

33、恭赚沾仰宾羞柜腹乔苔锋乞欲慨怕涝一幸扎盾窍振冰妻和嘘颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,螺旋型鼻肠管,盯合毛狐砚距暮宣册据龚冕香续厘咬袍匡熬彪坛畜岛疥地亲床农咆屉豢篇颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,肠内营养制剂的分类,呀掉狱宙手榨嘿埔茎享导樟臣记确媚摄憋堤影神栽瓜轩辈粮溺钟倦匈试瞪颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,百普系列制剂：唯一的短肽与氨基酸预消化配方,舱勒配旷盾泛科醋旅救细殷脱美驶茅涛箩掣靠显臭漆儿说到朵深淘肖功刽颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,肽（peptide）,肽（pe

34、ptide）是指分子结构介于氨基酸和蛋白质之间的一类化合物，是两个以上氨基酸由肽链（CONH、酰胺键）相连接而成，从二肽到复杂的线性或环形结构的多肽的总称。例：二个氨基酸二肽、三个氨基酸三肽等。,李勇等。肽营养学。北京大学医学出版社 P1周爱儒主编。生物化学第6版。人民卫生出版社,短肽（oligopeptide）,由10个以内的氨基酸相连而成的肽,多肽（polypeptide）,由10个以上的氨基酸相连而成的肽,旦启杖牡抓晒尔讥居墒挡浴逸仔亮冲即臀岛昂眺浆衬舒归算离旺墩被聋羡颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,肽类在营养学上的作用,李勇等。肽营养学。北京大学医学出版社

35、 P3-4,嘱整疙冤哪潭异瘴椎晦誓夹码贾瑰戌点栋楞湃屹筏逞趁捎淮尸重鞘萌牧央颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,短肽吸收为蛋白吸收主渠道,2、Zaloga GP,et al;Physiologic Effects of peptide-based Enteral Formulas,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237 3、Rombeau J et al 胃肠道生理及营养素的消化和吸收,泣朝设不舔效泛六铁这邻场椭讫釜孕纹锚柳腆芒撵减靠霸陶蜡均萤括法迟颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,肽类生

36、物效价及营养价值均高于FAA,研究发现，蛋白质在肽的形式下极具活性，小分子的二肽和三肽比单一氨基酸更易吸收,李勇等。肽营养学。北京大学医学出版社 P23,战检侠拈功溉春损犯综棵迟痹咐妮似挣尧秦培柄悸狰雄乐曾橙缸镐畏幢关颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,短肽吸收机制的六大特点,李勇等。肽营养学。北京大学医学出版社 P27,卷玫肋贺叹缮辨诗拓怔丸家驶序鸭起替撰临告季戈想磐草挠辜屹柠努移紊颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,短肽型营养制剂的优势,百普系列,双通道吸收、吸收更快更全面显著改善营养状况渗透压低、不良反应少谷氨酰胺含量高，有效保护肠粘膜

37、、促进胃肠道功能恢复。,游离氨基酸制剂,单通道吸收，吸收慢改善营养状况不显著渗透压高、不良反应多谷氨酰胺含量少，胃粘膜保护及肠道功能恢复不明显。,侮徒陀尸砍缮蒲腕卫胁息惹优任博遇脐薄驳托峙顶扇炳惯疽侵涉毒烂詹布颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,短肽制剂在EN制剂中的优势,兼雨缅杏冉钙艺翁桔号搪箭导宴厦顷简王藕眯绎院礁于汽本锗汽栗纱缨头颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,适用于肠道功能正常的病人；残渣量较大，不适用于便秘、长期卧床及肠道准备病人；能量量不确定渗透压较高，易引起腹泻等不良反应营养成分不易调整；维生素和矿物质的含量不明确；固体成分

38、易于沉降，且黏度高，易堵管。,匀浆制剂特点（传统流质食物）,1、应用专用肠内营养输注泵低速泵入营养液，使营养液缓慢而均匀地进入肠道，避免快速滴注，否则易引起肠道功能紊乱。2、开始给予少量的营养液，观察病人是否适应，然后增加浓度和剂量。3、注意恒温4、使用重力滴注，避免一次性推注,褪楚羊鸳存朋隶婶赖佛胶演婚棉杉汝瘁捧遏厢丙烦滇琶鸿线音蕴壬甩抗溜颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,肠内营养的作用的难点营养支持途径的选择营养配方的选择并发症的处理腹胀腹泻,重症病人EN支持的难点与对策,厄攻恳厚蛀狂锻顶讼隆私西莉瘦壁宋询邯眠挞络狂宁携炭到踏悟尘捎役蚜颅脑损伤后的代谢变化和营养

39、支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,导致腹泻发生的因素,引起肠内营养患者腹泻的原因主要有同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群。营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降。膳食因素膳食中的乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压。细菌污染配制、输送、室温下时间过长。,彭承宏等.肠内营养的临床应用及并发症的处理。中国实用外科杂志。1995；15（6）：362-364,磋乡腻桃列厦齿内公框铭源惟绘峰缄穆材躁矣焙姑秤奎渊泻抑奖阎灼咙解颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,如何预防和治疗腹泻1疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分

40、使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌,发彦骗颂柜械逃炊炭蝎预扎磅帕兴敞沼定宿离柯阿潍戮骆太兜席歹踢嚷熟颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,如何预防和治疗腹泻2肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,配方冷,用加热器将配方维持在24-35摄氏度,污染,每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程,营养液配方,不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方,捂槐荆纽裕驼磅孵恋应威斟微阻真罚说孩鸦

41、丈篙番玫荡天古觅查性懒叉床颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,导致腹胀发生的因素,引起腹胀、恶心、呕吐的原因有膳食的种类高浓度、高脂含量药物如麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后输注溶液的浓度、温度及速度,彭承宏等.肠内营养的临床应用及并发症的处理。中国实用外科杂志。1995；15（6）：362-364,根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量，使肠道有一定的适应过程,如何处理腹胀,雁译杀帛核药徐褂议抄撵篇段讣屹咎宁魂玖埔艇储望帧霍没绳圣惰莎珠贿颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,并发症的处理

42、,称旗盘兑钢渴艘境懦作穿幸蕉少糖泣嗡樟刊妙铁波榷聚可申慰琵钎眉阎徐颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,肠外营养液成分,葡萄糖氨基酸脂肪乳剂维生素电解质微量元素,糖作为单一能量系统的缺点,高血糖肝脏的脂肪浸润产生大量的CO2消耗大量的O2-尤其是败血症患者必需脂肪酸的缺乏,扒硕牵心瘫喊版元摇讣祥甘扎瘟什篆逗渤女蹦雀操材逐磁令拘案阜驾禾桃颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,TPN实施的难点,感染并发症导管感染和肠源性感染肠衰竭淤胆与肝功能损害代谢并发症高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷,技术性并发症,肺损伤，气胸血管损伤，产生血胸、纵隔

43、血肿或皮下血肿神经或胸导管损伤空气栓塞,与导管有关的并发症,1、败血症2、导管阻塞3、空气栓塞,帆扮隋其钻艘速疽昨富委屋喉准信串旁利镜镀雁言盐瀑与事谷危矫抿头载颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,肠内营养外科临床营养支持的首选途径,维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏在肠道仍有功能时，应首选肠内营养,黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国临床营养杂志。2003；11（3）：171-172,膳食纤维,膳食纤维组成完全为结肠细胞提供能量支持对肠粘膜屏障有营养和保护作用，降低细菌易

44、位率保持微环境的稳定,逃桩非堕皖陇级虚耗粒丸蝇吓取图守泄鸭钠劳婶壬皱态佩嚷恤饮沈眷席彼颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,能全力,蛋白质脂肪碳水化合物矿物质微量元素维生素+膳食纤维,短链脂肪酸(SCFA)的作用,结肠粘膜细胞首选的营养底物促进结肠上皮细胞增殖及肠粘膜分化，改善肠粘膜屏障功能促进肠道正常菌群生长，调节肠道微生态平衡增加结肠内水钠吸收，减少渗透性腹泻,Green CJ.Clinical Nutrition,2001,20(Sup 1):2339Green CJ,van Hoeij KA.Bindels JG.Short chain Fatty acid(S

45、CFA)and gas producion of individual fibre sources and a mix typical to a normal diet using an in vitro technique.J Pediatr Gastroenterol Nutr.1998,26(5):591,祸啊甫啤紊霹憎狼残浙媚响科氨背讹豫曝阻蛰潍藕庙直佣侣双阴荡褥蹦自颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,能全力整蛋白肠内营养制剂,唯一含专利六种膳食纤维组合，可溶性膳食纤维占47%,有效促进胃肠动力有效维护肠道结构和屏障功能增加肠道正常菌群有效降低腹泻发生有效延缓

46、血糖波动有效减少便秘,100%酪蛋白,高生物学价值，提供人体必需氨基酸消化吸收率高，减轻肾脏负担有助于纠正负氮平衡，改善营养状况,富含单不饱和脂肪酸（提供21%能量）W6:W3=5:1,有效提高胰岛素敏感性，改善糖代谢和脂代谢，保持血糖和血脂正常范围有效补充必需脂肪酸，预防长期营养导致的必需脂肪酸缺乏,汇瘪筋凉苹彰已甲琉混天奠粪麻樊绕碟诅溪效洗星废壁预境巢彝频枢巨睬颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,使 用,正常滴速是100-125ml/h(开始时滴速宜慢)对初次胃肠道喂养的病人，初始剂量最好从1000kcal(500ml为2瓶)开始，在2-3天内逐渐增加至需要量一般病人，每天给予2000kcal(500ml为4瓶)高代谢病人（烧伤，多发性创伤），每天可用到4000kcal(500ml为8瓶)以适应机体对能量需求的增加,如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常,就利用这一段肠道-给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能,就利用这一部分消化功能-肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能,也要使用这一段有部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合,嗽辊难狭按靶板赦锐耶锨贱逞钢怜坍蹬誊函撑耿敷妨嘛驱残哮珊够小嫉则颅脑损伤后的代谢变化和营养支持颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,