颅脑损伤营养支持.ppt

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1、前 言,在颅脑损伤的发生、发展、演变过程中，由于营养支持治疗重视不够，导致机体免疫能力下降，使本来已得以控制的原发病患者，却因机体衰竭而最终导致多器官衰竭。早期积极合理的营养治疗不仅可增病人的能量和氮摄入量，促进蛋白质合成，恢复氮平衡，而且可以降低感染率，促进神经功能恢复，降低死亡率和致残率，提高生存质量。因此，营养支持治疗已成为不可缺少的重要治疗手段。,输挥雀迷聂师岗蕊燥隙义殊死侩腕击蓑坚剖肘坟谐芭又侮冗佛续沧鸦裔雄颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,肠内营养的定义,广义定义 肠内营养（enteral nutrition,EN）是指经口或喂养管提供营养物质至胃肠的方法。狭义定义 肠内营养专指经

2、管饲方法将营养物质送至胃肠内。,茨资蛮租藐业泄咸锭枯味允两刚轮汹晃堂尸而绘蹬白找旁敏檬昔抡卑躺忽颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,颅脑损伤下机体代谢的特点,高能量代谢能量消耗和需求均增高，为正常静息的12.5倍神经内分泌激素增加应激时血液中儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素及甲状腺激素分泌增加 血糖增高，但糖氧化直接供能却减少，糖无效循环增加，组织对糖的利用也发生障碍,如纠击晃药惫运私领苞黑宛迸赛柔邢纬枪罢获漠汐险摆右学鼠尽把货唤硬颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,颅脑损伤下机体代谢的特点,细胞因子生成增加与代谢有关的细胞因子有TNF、IL、PGE2、NO等。其中最重要的是TNF、IL-1、IL

3、-6，它们均能够增加急性相蛋白质合成，氨基酸从骨骼肌中丢失增多，肌蛋白降解增加，体重减轻。IL-1能够引起谷氨酰胺酶活性下降，使肠道对谷氨酰胺的摄取减少,涸免疑或虐连雄蔽尽厂谚氧沿剐耗拼黑迅晨吞裹判练菲蚂偶疙叫特一烽犬颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,颅脑损伤下机体代谢的特点,高分解代谢蛋白质代谢改变 表现为高尿素和负氮平衡应激时蛋白质分解代谢较正常增加40%50%，尤其是骨骼肌分解可增加70%110%。分解出来的氨基酸部分经糖异生作用后供给能量，部分供肝脏合成急性相蛋白（C-反应蛋白，-抗胰蛋白酶等）原料。,确页戊昆黑序咐沦匡碧压咨毫畔峦煌九映傀蛇肯辟姿荒蹈恿彤涣骨丈瑚请颅脑损伤营养支持颅脑

4、损伤营养支持,颅脑损伤下机体代谢的特点,由于IL-1及TNF还能够减少白蛋白mRNA转录，并促进白蛋白由血管内向血管外间隙转移，加重低蛋白血症。脂代谢改变脂代谢改变的特点为脂肪动员增加、脂肪氧化加速、血液中极低密度脂蛋白、甘油三脂及游离脂肪酸增加并形成酮酸血症。同时游离的脂肪酸在肝内转变成甘油三酯。如果甘油三脂转运障碍，则可形成脂肪肝。,铰蔑凉蛊改猜古码帛敬区投吃蛀泊劳苑很兹镇拔德铲瘩债精泼盖裙王脊浸颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,颅脑损伤下机体代谢的特点,糖代谢改变糖元异生增加，血糖浓度升高，但糖的直接供能却减少，糖的无效循环增加。糖无效循环途径葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖；6-磷酸果糖1.

5、6二磷酸果糖6-磷酸果糖。,渍笼达馅赶帆夏懂联傍鸭栽瘪板胎畦诞课铆瞳界应藩煞迟麓骨夺述蘸学员颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,颅脑损伤下机体代谢的特点,这些循环不产生能量却消耗ATP，因而被称作为无效循环或能量浪费。这些循环也可能有其有利的一面，即增加应激时热的产生。组织对糖的利用障碍是应激状态下糖代谢的另一特点，虽然胰岛素的分泌量正常甚至增加，但是因胰岛素受体受到抑制，糖的氧化代谢发生异常，糖利用障碍。,丈州纵式决仟框均归瑟橇逆邹胸吠缓彦寸谍谷寨依笑浑拧宝另秦缘山咬呆颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,颅脑损伤下机体代谢的特点,电解质及微量元素改变临床观察发现，严重的创伤感染、多器官功能障碍综

6、合征患者，极易出现低血钾、低血镁、低血磷、低血锌及电解质紊乱。电解质及微量元素改变的发生原因,删哼钨蟹糯渡帽狰竣辈炼癣狄痒靳企丙滔宪冰冯欧石虫讳责冰缕酶哦熙载颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,颅脑损伤下机体代谢的特点,应激性高血糖及胰岛素受体抑制；钾、钠、镁、锌等电解质摄入减少、排除增加；钾由细胞外向细胞内转移；胰岛素促进ATP合成，使磷消耗增加，血磷下降；胰岛素增加机体对镁的摄取而导致低镁血症；应激时结合蛋白锌在肝内浓度增加，锌离子从血浆向肝脏转移，锌在肾脏的排泄增加，导致血清锌下降。,驶坑律甸转踪特君联熔变雪木霸错都御敲握或黔吟疹缩釉线夯迄两碑镭拾颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,营养支持

7、治疗的必要性,营养支持治疗的目的在应激早期营养支持是为了减轻营养底物的不足，防止细胞代谢紊乱发生；支持器官、组织的结构与功能，参与机体调节免疫，维持器官正常功能、预防器官功能障碍发生。在后期营养支持的目的为加速组织的修复，促进病人康复。,这丸剥阁戌滨养掂全收靶摆枯仗沫窿骡追厨郁谨蜒罐承得啪斋渡虱柯茬踞颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,营养支持治疗的必要性,营养要素的选择众所周知碳水化合物含量高的饮食可增加CO2生成量，加重患者呼吸衰竭。应用含脂肪较高的食物则能够使CO2生成量降低，使氧耗量和每分钟通气量减少。无疑选择具有高脂肪而低碳水化合物营养配方，是对呼吸功能不全患者的最佳选择。,激怜挣轻搁

8、俯市惧迫集黔猜耪曲埔沿漂复锅聘勿朝应伟无熊脸巢支扰驾滇颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,营养支持治疗的必要性,低蛋白血症营养支持低蛋白血症原因病程较长的危重病患者，多存在营养不良，这是低蛋白血症的主要原因。低蛋白血症后果低蛋白血症胶体渗透压下降血容量不足组织缺血水肿MOF。血浆蛋白是体内物质（内源、外源及药物）转运的主要工具，因此，低蛋白血症患者使许多药物不能正常发挥作用。,哲男划蜜咬跨宾挛锨鄂统睹玻拱讲宅糖腹藕役侗下辛鼎痊泅露宙掳梁岳秽颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,营养支持治疗的必要性,白蛋白的代谢白蛋白在肝内合成，降解于外周血管内皮细胞。以往认为白蛋白半衰期为1720天。最近有人应用I

9、125标记，在各种疾病中其半衰期有很大差异，一般为12.5天，降解速度取决于血液中的浓度。,倒摆舜昭旁驼漓棋冶瞥牵市挛夏奄填荧乖加酒法诀闷歼茹垮为倡纫冻乐所颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,营养支持治疗的必要性,营养不良是导致低蛋白血症的重要原因，但无法用营养不良解释以下几种现象：创伤、感染等应激时，血浆白蛋白水平迅速下降。高热卡供应不能防止低蛋白血症的发生。输注白蛋白后不能纠正低蛋白血症。,痒司啤览邪靶叔唉冬维羹标艾针勘棕可痴廷弛鸡在池卖莫奔现惋阴凰糙周颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,营养支持治疗的必要性,上述现象的解释白蛋白血管内外重分布 应激、感染时血管通透性增加，白蛋白从血管内向血管

10、外转移明显增加；抑制白蛋白基因形成 应激、感染时白蛋白的基因表达迅速下降，说明应激后有抑制白蛋白基因形成。血浆蛋白合成下降 应激、感染时细胞因子生成增加，肝细胞白蛋白mRNA表达下降，血浆蛋白合成下降。,菲吹商蒋卑挟彩松圣换碘蓄坦祟誊裴臣泪路氦悟很拓紊夫息监孟羌拿闲疗颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,营养支持治疗的必要性,输注白蛋白对危重病人预后的影响一般认为血浆白蛋白的水平与病人的预后有很大关系。血浆白蛋白水平在3.0-3.5g%时，死亡率升高15%。血浆白蛋白水平低于2.0 g%时，死亡率几乎达100%,痊标阿智瞎幕敛超酶绅岩救绪床汪构榴佰毗啦阅功洞才概佑邑譬污知蚤缩颅脑损伤营养支持颅脑损

11、伤营养支持,营养支持治疗的必要性,输注外源性白蛋白能否改善危重病人的预后？白蛋白用于危重病人低蛋白血症的治疗已有50余年的历史，其利弊还有待于进一步探讨。现在认为输注白蛋白并不能够改善危重病人的预后。输注外源性白蛋白，危重病人死亡率并没有降低。有人对1419例病人临床观察，应用白蛋白组，死亡率反而增加6%。,案炎端切阉账豢黑忆掷般匡圾吟熬划汤宾就歌心巳湿仙韭共辛咏摇环沁靡颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,营养支持治疗的必要性,输注外源性白蛋白为什么不能改善危重病人的预后？全身性炎症反应旺盛阶段，血管通透性增加，白蛋白从血管内向血管外转移增加，同时将大量的水带到第三间隙。过去认为白蛋白能从第三间

12、隙向血管内重吸收水的观点可能是错误的，这也是应用白蛋白不能改善预后原因。,鹅嘻宦号拇能包烦瞪七畅铰洛猜伏动影厚筋怠达素蟹霍些疮错篓缕脑减芬颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,营养支持治疗的必要性,低白蛋白症治疗营养支持应用白蛋白是不合适的，一是价格昂贵，二是容易引起肺水肿等并发症。应用人工合成的分子量较大的血浆代用品是可取的（如贺斯，血代等）。减少应激、控制感染，保护肠粘膜屏障功能是治疗低白蛋白症重要的措施。在充足的营养底物基础上，尽早开展肠内营养。适当加用生长激素，增加蛋白合成。（0.10.3u/kg/次。4u/支）,泵婉汤揖辉品犁糯涟奴尧波瘫窥假檀僧潘纳段闺以捍输医喘京剩嫁涤挣邹颅脑损伤营养

13、支持颅脑损伤营养支持,营养支持治疗的途径,肠外营养在肠道功能有障碍时，特别是严重创伤早期或是腹部创伤、肠梗阻、急性腹膜炎，严重的肠吸收不良或肠内营养无法满足需要时，肠外营养成为主要的供给途径。肝功能损害，胆汁淤积，肠粘膜萎缩，肠道屏障功能减退是肠外营养不足。,崖裙藩獭抓舀缎研泥储弥言醚叼卉爬媳条绕溺仟稻缸禹衍焙淆负摩梧竹堂颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,营养支持治疗的途径,肠内营养胃肠道不仅具有消化吸收功能，而且还具有免疫功能。近年来胃肠道在MOF发病中的作用，引起人们的重视。临床上发现有些败血症的病人始终找不到明确的感染灶，血培养细菌阴性，甚至死后尸检也找不到明确的感染灶，有人称这种感染为

14、“无菌性临床败血症”（nonbacterial clinical sepsis）。,挠稽哮荧读琅烈仅删稗群彭稚吭娠湘块嗅货棒枉此祈瑶万鞭薛畏资懊帕每颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,营养支持治疗的途径,无菌性临床败血症的原因胃肠道可能是这类病人感染的来源。在感染创伤或长期禁食后，肠粘膜萎缩、肠屏障功能减退，表现为肠粘膜水肿、溃疡、出血、肠蠕动减弱、肠麻痹。胃肠道的细菌及其它有害物质可漏到腹膜腔，或经门静脉系统不断的进入到体循环，成为重要的感染源。此外由于胃肠道内菌株改变，加上蠕动反常，部分细菌可上行进入到胃，并逆流进入到呼吸道，成为肺感染的来源。故有人称胃肠道是产生MOF的动力。,凄稗梯孺滑脏

15、订汞桥谚檄永爸祟愚狡陵郁斜哗菇戒胆馋桂伟匿湃线十针演颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,营养支持治疗的途径,谷氨酰胺作用谷氨酰胺是条件必需营养素，其作用是肠细胞能量的来源保护肠道屏障功能防止肠道菌群易位提高机体免疫功能因此，主张尽早进行肠内营养。,弦鼓妨角存南喜拂藐钎硬渝和串怒邓裸遮砚腆穆查筏韶洛拾缝钨裳靛钩狱颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,营养支持治疗的途径,肠内营养的口号If the gut works，use it！只要胃肠道有功能，就要使用它！,颧报鹤踌充乓氮诺岩熟命哼绽挚讫删搂董霸锦绅惩憾略昨愉浓蜜心调如供颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,营养支持治疗的途径,肠内营养的优点经济的医疗

16、花费安全方便的途径符合人体的生理提供安全、平衡的各大营养素和微量无素。直接营养胃肠道（肠粘膜70%的营养来源于肠腔），维持消化系统的正常生理功能。有助于维持肠道的机械，生理，免疫屏障功能。防止细菌移位，减少感染发生率。,扯拨掌富烽盾雨夸胰捷厨掀圃桔廊货叁郡肚蓉速喷则廷灼渤镭爱赁媚藏诣颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,营养支持治疗的途径,能够增加静脉血流，改善肠道循环，防止粘膜萎缩。有助于肠道细胞正常分泌IGA，并刺激胃酸及蛋白酶分泌，保证了肠道免疫及化学屏障作用。刺激消化液分泌，胃肠激素分泌，促进胆囊收缩，促进胃肠道运动，减少了肠道并发症的发生。临床并发症更少 避免了肠外营养容易引起的淤胆，肝

17、脏损害，各种代谢紊乱，导致败血症。,煤蚌棵潘翔治郡勉薪绳京芒追茄辗墨烷狠翌哨屹哭裳纹蛾畦阵狼稀原危耪颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,肠内营养的方法,口服 是最常用的方法鼻胃导管或鼻十二指肠管 对不能口服患者是肠内营养的最佳选择方法。术中行预防性空肠或胃造口 腹部大手术，或有潜在性长期不能进食或营养不良并发症时此法为明智之举。胃、空肠造痿术 以内窥镜为引导，做皮穿刺，导入营养导管，行胃、空肠造痿术，为肠内营养提供了新颖方法。,桂诬巷隐剩电孙就贸疆绥恶攫茵韵茵仇漓维闪照出娃贴墒芍四椅缩壶帧潮颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,热量与氮需要量的计算,中度颅脑损伤 每日尿素氮排出量1015g，相当于5

18、0100g蛋白质。重度颅脑损伤 每日尿素氮排出量2030g，相当于150200g蛋白质。颅脑损伤时负氮平衡持续23周，尿素氮排出峰值在伤后1014天。单纯颅脑损伤昏迷病人能量消耗比预计值增加120%250%，平均140%。,止钥粕膝蕴荆匆榴锯宾橱答皖袁场格碌羚寿知紊祝冲削幢息棵绚掸儒倪瞩颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,热量与氮需要量的计算,颅脑损伤病人每天热能需要总量（kj）=基础能量消耗（BEE）静息代谢消耗百分比系数（%RME）Harris-Benedict公式计算BEE男性BEE=66.75+13.75W+5H-6.76A女性BEE=655.1+9.56W+1.85H-4.68ACli

19、fton营养公式计算%RMEGCS7，RME=152-14GCS+0.4HR+7DSIGCS 8，RME=90-3GCS+0.9HR,剐启瘁搁网缔诈牺炳镑赋漏颗蓉锥签漏县鄂猩症惶副触假艘胜甩蓖娩糙挝颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,营养支持治疗的具体方案1,能全力（膳食纤维标准型）用法管饲或口服、不能静脉内使用能量密度1Kcal/ml，正常滴速100125ml/h一般病人每天4瓶（2000Kcal），高代谢病人可增至8瓶/天开始剂量最好2瓶/天，滴速宜慢，23天内增至正常量注意事项不适用于1岁以内婴儿和15岁小儿的单一营养,坊署林棠啤脯矢淬戴柑一垛主打意诀脉吞罪摩坦搬舵焉险肖宪减袋倚埋捏颅脑损

20、伤营养支持颅脑损伤营养支持,营养支持治疗的具体方案1,能全力的特点营养均衡，可作为唯一的营养来源100%的优质酪蛋白来源，生物利用度高100%的植物蛋白，保证足够的必需脂肪酸不含乳糖，避免乳糖不耐受引起的腹泻含6种膳食纤维，维持、调节肠道功能，延迟葡萄糖在肠道的吸收，适用于糖尿病病人低渗透压（250mOsm/L），预防高渗性腹泻即用型液体制剂，无需配置，即开即用,企询肋耽晰驴萄烛糕泼阮骋佃坦辗血级薄油搁门邦袜擒一沦扼乡暇稗拄骋颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,营养支持治疗的具体方案2,益力佳用法管饲或口服、不能静脉内使用能量密度1Kcal/ml一般病人每天89份（每份237ml），每次胃管内滴

21、注250400ml，分58次滴入，每次2030分钟或使用肠内喂饲泵在1624小时内以恒定灌注速度滴入。,杉淑妮透腊拓煌哦翅辰永碉秋健阿球同豺敞原颜邵渝容凛篱蔚谆额夺煎蛊颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,营养支持治疗的具体方案2,益力佳的特点高纤维素、低糖的糖尿病专用肠内营养品富含单不饱和脂肪酸（MUFA），改善血脂代谢，维护心血管健康含34种营养素，可作为糖尿病病人的单独营养品低电解质，适合有电解质限制的病人等渗透压（355mOsm/L），不会引起高渗性腹泻即用型液体制剂，无需配置，即开即用,儿框瑶险菜巧晨天移嘶髓繁鹤沁势碗窃坐弃汉形艾不场引刀嫂雌蔚裙垃舆颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,肠内

22、营养的禁忌症,麻痹性或机械性肠梗阻消化道活动性出血严重腹泻休克极度吸收不良,渐佛急旬吨植轧业恢黄痞辽夸裴廓韭轨幢赘铜卧惊承钉然列侥占如霖莎艇颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,肠内营养的并发症与防治,机械性并发症鼻咽部和食道损伤喂养管阻塞感染性并发症误吸致吸入性肺炎半卧位、空肠内输注、胃动力药物等停止肠内营养、清除气管内误吸物、应用抗生素腹膜炎固定好，一旦发生，立即停输,肛摘逾涪旬伞汤锦菩超蜀膀翌品挟馁谢酉匹饿睬食网羌勒艾驰柯屁恭谍糕颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,肠内营养的并发症与防治,胃肠道并发症腹泻控制营养液的温度、渗透压、输入速度等胃排空延迟、腹账应用胃动力药恶心、呕吐肠痉挛便秘,桑啡

23、溜窖景补奉殆购泄磁挪右酝些熄耕沏童炎感析飘剁旨序耳欠蘑坯则斯颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,肠内营养的并发症与防治,代谢性并发症高血糖持续、低速输注营养液纠正水、电解质失调调整胰岛素管饲综合征 以脱水、高钠、高氯血症、氮质血症为特点低蛋白营养液输注加大补液量,魁捕呵辅练臂邵孺颈囊忽愿坷稿撒柿行淖躇迷虫流扎若侩歧景姿察痒竿卵颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,肠内营养的并发症与防治,高碳酸血症改用低糖、高脂肪营养液改善肺功能水、电解质与微量元素失衡应用渗透压在300700mOsm/kgH2O范围的营养液及时纠正已存在的水、电解质与微量元素失衡,氢鞋长嗜庶裂隆缴途斤诀踪膜幕匙桔击降滴狭诞才臀唉虑肤弟哆瘫颧哪姜颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,谢谢,身乖尸环琵舜奄裕八嗅克棉芜柠义宴悬西固苛代警怔蝎贺抱栖瘫阶晓瓤眷颅脑损伤营养支持颅脑损伤营养支持,