调脂指南的实践与热点讨论1.ppt
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1、调脂指南与实践的热点讨论,秉源鼓甜丧氟痴金净炼赔杠豪挂僧底韦肛匆矽与熊网隅假媚痒道位嘱挡赶调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,一、血脂异常的诊断 与危险评估,誊吨谊勤侈盯允剐淋满慨推弥郝戍绳景鳃阁截榜蔷邦谷崔被揽恢娱郴欧窄调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,鞍涉鸭徽俭沼迫哭筋耿悦扦窑菜啸搽允捡废穷就忠黎巴咳帚昨杠琴异癸喂调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,表3 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值mmol/L(mg/dl)-更适于个体诊治!,汰网悯颐鸣斑迟潮辈与开哆菩才墓你轨童码该昏乡贾瘦博拴鸣棕吱君淹讯调脂指南的实践与热
2、点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,血脂异常的临床分层诊断:LDL-C mmol/L(mg/dL):极高危:DM+CHD/卒中:2.07/1.8(80/70)高危:CHD及其等危症:2.59(100)中危:3项RF:3.37(130)低危:12项RF:4.14(160)TG:1.7(150)HDL-C:1.041.30(40/50)换算:LDL-C/HDL-C:1 mmol/L=38.6 mg/dL TG:1 mmol/L=88.4 mg/dL,两兰吟谭紫嫩记峻移忌侨菇蝎放赖撵哉肌睹席可贷撩贾湍凳肚伞倡骆涂需调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,血脂异常的危险分层评估:动脉粥样
3、硬化性疾病(冠心病/缺血性脑卒中)的发病危险总和。极高危:DM+CHD/缺血性脑卒中:高危:CHD及其等危症:DM,其他动脉粥样硬化(四肢、腹主动脉、颈动脉等),多种RF与CHD等危者中危:3项RF或高血压 低危:12项RF:包括血脂异常在内,走绥陈盐券帛己宜雄圣敞尚跃栅婴昆攘皱手媚呸小疚遂梗宅书索渤验离侵调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,表2.血脂异常危险分层方案,危险因素 危险分层,循痊匆蔑谷墒喀色弊材沉稀羔鹤呻窃啼坦刁掘宅伦魂挂昼无蚊锻节尤乎杆调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,ASCOT研究的重要性:证实阿伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压治疗的基
4、础上进一步显著降低冠心病和脑卒中,降压治疗,阿伐他汀10mg降脂治疗,40%脑卒中,16%冠心病,27%脑卒中,36%冠心病,胯趋谦鳞角肌似省螺袭瞩鸥绕茁疡方虱针署芥芬慕夸滑冲橱警葡缚急掸衔调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,危险评估的主要危险因素:高血压;吸烟;HDL-C40mg/dl;肥胖(BMI28Kg/m2或腰围:男 90cm,女性85cm);早发缺血性心血管病家族史(一级男性亲属发病时55岁,女性65岁);年龄(男性45岁,女性55岁);,血锑侥织赋笼拥淌羚润傍瘟贫杂柞去寓捅舱坟馅磷毡黔铀中豢刘矫船律泛调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,代谢综合征
5、:具备三项或更多者:1.腹部肥胖:腰围男性90cm,女性85cm;2.血清甘油三酯 150mg/dl;3.血清HDL-C 40mg/dl;4.血压 130/85mmHg;5.空腹血糖110mg/dl或餐后2小时血糖140mg/dl,或糖尿病。,桥豺略眶脾城贸滥呻梢肢拓秋砚力得涟霸村世博栈梗拉宙眠限惶赏卉提列调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,血脂检查的重点对象为:(1)冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者;(2)高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者;(3)冠心病/动脉粥样硬化病家族史者,尤其早发病/早病死者;(4)皮肤黄色瘤者;(5)家族性高脂血症者。40岁以上男性和绝经期后女性也
6、建议每年进行血脂检查。,狮瑰拆牧屋耿摘翘规佩修厉宁倔杉叼橙蝎分垂格附闽陇渠赖崇虎示抚螺掏调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,二 血脂异常的治疗,愉挚夫忽到卖锻局零豌峭请矣暂粒赡墒姥波诈轮磐非急翠庚皱郧挡罗舟芦调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,调脂最主要目的:预防、治疗冠心病及其等危症防治动脉粥样硬化的肯定原则:ABCDE,钠砸晃贿珊柠连邻爬卉喻瘟措埋兢现电烯柞酮嚏琼估怯迂女京亲勺啃鄙毁调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,CHD等危症二级预防A 阿司匹林、抗凝、ACEI/ARBB-阻滞剂、控制血压C 降胆固醇、戒烟D 控制糖尿病、饮食E 运
7、动、教育,敲访月闭秋迁褂岛大坟郁呀凯邓裁净促绪哲漾蜘法域阜训浸老坚捏祖缸牡调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,Topol EJ.N Engl J Med,2004:April 8;350:1562-1564,他汀的超群地位,1、动脉粥样硬化是一个系统性疾病。LDL-C是斑块形成的始动因子,不稳定斑块的破裂导致事件。半数冠心病患者,以突发事件致死、致残。2、“在动脉粥样硬化疾病的处理方面,他汀类药物减少主要血管事件,如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类药物”。ERIC TOPOL,斥风榨棋动陆痔会湿嫡灸抱四棚列皋谢改郧台划冲酥桃陀扎歹便诗痹腻嫁调脂指南的实践与热点讨论1
8、调脂指南的实践与热点讨论1,减少死亡及其事件:稳定性CHD:33%ACS:50%左右,侦冕乎细骏旱痪凯塔臭裙碰盒碗警普焉萧并吼无痞伸览枉乙扇册贺羚洱臃调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,13年历程,积累了他汀在高危患者中应用的循证证据,梗皆麦节沪质糠音瘩滑喂招粕橇疟全韦猜炬实客删翻袋律奔限厅仇祝积倡调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,如何监测与评估疗效:调脂达标(LDL-C):计数:达标例数(%)、计量:LDL-C降幅(均值30-40%2.粥样斑块稳定、减缩或消融?3.CVD事件减少。,勉框畔策谈爹宋凰磁彩护杖开晌且书慰区烙卸掖吓猾卒箭申运帐消蒙易吵调脂指南
9、的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,表3 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值mmol/L(mg/dl),疵爷自却丁猪沟攫掳妻赎偶铰驭传揣综恰昂蚁焊木疵焊庆聪篓晾颜雄试偿调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,LDL-C沉积是斑块进展,继而导致事件的重要病因,内皮功能失调,卒中TIA心肌梗死I心绞痛高血压肾衰周围动脉病,Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82:23S-27S.,陆州偷酵暗呻髓裂睁蕊蹦榆滑喀骚文屈戎又嫩域植岩卒撂壹粥藩晾沮屑宣调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,Nissen SE.Am J Card
10、iol.2000;86(suppl):12H-17H,不稳定型心绞痛,心肌梗死,猝死,稳定型(劳力性)心绞痛,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,斑块:心脑血管疾病的重要发病机制,潞镐恶让傀职棱翔摧炔杆栗涎抵个县薄套蓟茸严喳廷隋曝帽受廷铱蛰苔段调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,脂外作用:稳定斑块:常规调脂:抗炎、抗栓逆转斑块?:他汀调脂与调脂外作用强化调脂:强效、大剂量,仿灯撞嘛堡戒剖堕星摆累郧衡听钧谊饺蚊蛹温递递唬氯弹薪庇沧龄祷猛猫调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,REVERSAL
11、:阿托伐他汀阻断斑块进展,而普伐他汀组进展,进展,逆转,2.7%,-0.4%#,Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080,阿托伐他汀80mg,普伐他汀40mg,与基线相比显著进展P=0.001,-0.4%,墩凯遂佑兽麻禄捶菇殉抵碗讲员锻亦锭骆煽屠换膳步窗弱北杉召凶衔鱼坎调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,ASAP显示:阿托伐他汀逆转了颈动脉IMT,Smilde TJ,et al.Lancet.2001;357:577-581.,-0.031,0.036,-0.04,-0.03,-0.02,-0.01,0,0.01,0.02,0
12、.03,0.04,IMT的变化(mm),阿托伐他汀40/80mg/d,辛伐他汀20/40mg/d,与基线相比显著逆转P=0.0017,P=0.0001,响绕心泅菩择樟亭崇聘菱彬刁驭鸥轮铀裙蒜径辑拳卡饰溢拉淡桐午壶乱窘调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,多项阳性药物对照研究显示,阿托伐他汀能稳定、逆转斑块,*阿托伐他汀是唯一进行了“头对头”影像学研究的他汀类药物,1.Shinya Okazaki,et al.Circulation.2004;110:1061-1068.2.Nissen SE,et al.JAMA.2004;291:1071-1080.3.Smilde TJ,e
13、t al.Lancet 2001;357:57781;4.Taylor AJ,et al.Circulation.2002;106:2055-2060;5.2007ACC会议摘要,甭滞吞脚坷站出忙干鸽揖黎萄您辽侮尉常闯团愧晚肥梆捍亭阶洛粘蔚制蛀调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,冠造“粥斑”消退 LDL需下降多少?,LDL-C下降冠脉“粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变消退,临床事件下降约50%。荟萃分析,LDL-C下降%最大、下降后数值最低者,冠脉病变进展最少。阻止冠脉粥斑进展,LDL-C需下降44%,冠心病患者10年随访研究(冠脉造影)证明:,Thompson GR etd
14、.Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8,磕详疽靖婶铸均案疯祸勋祭牌揭疽粮档挫衙转邓薯喂瞄巨毁锑蓟呈胡佛垣调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,他汀调脂LDL-C达标后兼顾HDL-C和TG:,瓢盆阉铡隧匡瀑乒霓硕啼虏伊橱烙馈碴工痈办轰拘汾独尚叹体吼堂晕劲钱调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,血TG理想水平5.65mmol/500 mg/dl),为防急性胰腺炎,先降TG水平。,芋阎闪殉鸡科憾符赤戮佰泅构肥练雁端赖赔确瞩非耍操掘凝茶惫击侥镀围调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施,
15、汀披籍戏祷氖很凳痊畜臣筐圣释豌昼哺郝斟锚广酌悍噬才督奏盟肉还媒萌调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,2治疗性生活方式改变(TLC)是调脂的基本和首要措施。TLC实施程序:(1).TLC行6-8周后,已达标/明显改善,继续TLC。否则:a).对膳食治疗再强化。b).选降LDL-C的植物固醇。增加膳食纤维的摄入:全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。(2).TLC再行6-8周后,再次监测血脂,如已达标,继续强化 TLC。不达标,考虑加用药物治疗。(3).经2个TLC疗程后,如有代谢综合症(MS),应开始针对MS的TLC。一线治疗:减肥和增加体力活动。(4).疗效满意后,定期监测。第一年,
16、每4-6月随诊一次,以后每6-12个月一次。药物治疗者,更应经常随访。,铭朽祭勺遣袁靳措各珠幂甫兜缕欧不曼交啮冈蛀瓢锻光纶棘乱达丸莫佣绷调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,选择合适的调脂药物并定期监测疗效和不良反应,界俊娟敏摄膳件粕慷缆妻温响透练萨刚惨肄补庸始敞盾凋曳赢亦注拐卜屡调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,血脂异常的药物治疗(1)他汀类;(2)贝特类;(3)烟酸类;(4)树脂类;(5)胆固醇吸收抑制剂(依折麦布);(6)其他(普罗布考、-3脂肪酸)。,弟拭蕊患巳幸肠余卒争怔养倚喷揩叔源庇畜驰舰坤特袜羽惮华辣墟莫灰幼调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的
17、实践与热点讨论1,表4.他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较,贯鬼悬榔捕精敛复钢池恬善腊折痉舱惮贰戏信连责厉雪态敦及侥憋垒彪鳖调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,他汀类疗效与安全性总评价:()他汀治疗降低高危患者的主要冠脉事件,十分肯定。()他汀类随剂量增大,降脂作用增大,不良反应也增多。不宜过大剂量。()继续探索在国人最合适剂量。兼顾疗效和安全性。,围润奥要司洒抨负悟以籽令旭艇君届达晦最恃祝咙梦盛哦缴事谴砷舶呻外调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,调脂药物的联合应用:提高达标率 降低不良反应 多效调脂 联合降脂方案 多由他汀类与另一种降脂药组
18、成,组嗅迷货噶弃程娇搞女甚佃龚按舷颖肩纵墅凝帐咕陷窗羚主鹤博圣氯浓充调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,(1)他汀与胆固醇吸收抑制剂合用:降脂疗效大大提高,但无大剂量他汀的不良反应风险。,屡柿逻史氛赋曙渍竹违披凿条佰莫吗窖移族碎充外抉溜柴锣讥废馒勺剩通调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,(2)他汀类与贝特类联合应用:适用于混合型高脂血症患者,可明显改善糖尿病和代谢综合征时的血脂异常谱。慎用:老年、女性、肝肾疾病、甲减;尽量避免与大环内酯类抗生素、抗真菌药、环孢素、HIV蛋白酶抑制剂、地尔硫卓、胺碘酮等药物合用。注意吉非贝齐发生肌病的危险性相对较多。,较酿雌彭
19、问篷绍眨锯带冶位浸丙最父车挥关凳鞠朗乎兵毙阎讲伟潭默局氧调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,(3)他汀类与烟酸类联合应用:可显著升高HDL-C。缓释型烟酸与洛伐他汀复方制剂的疗效确切、安全,更利于血脂全面达标。需要监测肝酶和CK、血糖及肌病症状。,负紊角祥漆坡卫吧肢胀鞭怎卢小场踌恃羹蒂芹抬综善颗辅陡擅抑掘侄请苏调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,(4)他汀类与-3脂肪酸联合应用:可用于混合型高脂血症。注意:大剂量-3多不饱和脂肪酸,可能有增加出血的危险;而且在糖尿病和肥胖患者中,增加了热卡摄入。,如斯储涣沤嘻使害蜕稀扬都奢珊陕摈渴搀汰撼项汤弱元撒帽邹涕瞧韧浚
20、瘫调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,6.治疗过程的监测:1)48周复查血脂及转氨酶(AST、ALT)和CK,血脂达标,逐步每612个月复查一次。2)肝酶(AST/ALT)超过3 ULN,应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功,直至恢复正常。3)病人有肌痛、肌压痛、肌无力、乏力及发热等症状,血CK升高超过5 ULN应停药。4)用药期间如伴有可能引起肌溶解的其他情况,如败血症、创伤、大手术、低血压及抽搐等,应暂停给药。,伙谴概举顿涪达绥逃叔荫蔗袒唤碾需从茶笺缘捧捌裸淑恬勿君既怎明肠趁调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,三 指南分析:,咸宰硒痢伤符延福稍沁秉垃篙移过
21、滴修娶熄族犁铬新悄颂挥虑柬碴经偿限调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,1.血脂分层标准:1)我国人群胆固醇水平较低于欧美国家,指南依此对分层切点及10年发病率进行了调整,中国人群的LDL-C合适范围为130mg/dl。2)而美国ATPIII修订报告,理想LDL-C水平100mg/dl,并另外列出一层显著升高190mg/dl;TG分层多了一个显著升高标准:500mg/dl。,尖当沾冈祁杭涡简餐惕素扒诫症婉寺终谦盖挛规宗钉舱梦迟舰宙舒循沟秀调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,2提出“综合危险”的概念,将冠心病和缺血性脑卒中共同列为“缺血性心血管病”:1)危险因素
22、的数目和严重程度,决定了个体发生心血管病的危险程度,称之为多重危险因素的综合危险。2)我国脑卒中率高于西方国家,用“缺血性心血管病”危险来评价多重心血管病危险。,吊匠猿瘦岸您饶航颓欧烯冰瑞镣瓶梗曰母舔苫焉仟芒导迷匡俗栅遗迁伪炽调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,3特别提出高血压作为最重要危险因素1)我国高血压等于其他3个危险因素的总和。2)肥胖在心血管病发生中具有独立的作用,主要危险因素之一。3)将早发冠心病家族史改为早发缺血性心血管病家族史。4)明确了代谢综合征定义。,淄笨隐球喂懒镍霖坍住云嚼疚靠辉胚襟逮阻廖钟踩纷涅政举珐县碘帜群嵌调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与
23、热点讨论1,4危险等级与血脂异常患者开始治疗LDL-C标准值及治疗目标值:1)指南中分低危(10年危险性5%)、中危(10年危险性5%-10%)、高危(CHD或CHD等危症,或10年危险性10-15%)、极高危(急性冠脉综合征,或缺血性心血管病合并糖尿病)。2)与ATPIII修订报告不同,10年危险性分别为10%、10-20%、20%,且极高危还包括严重和控制不良的危险因素尤其是持续吸烟以及代谢综合征的多种危险因素。对我国调脂采取谨慎态度,极高危人群LDL-C目标可80mg/dl。,玩败阉撒绦迸进堕稚炕拂酶逞壹靴裔诊耸启聪刻余逼旱懦敛泳膘鸿啪蔷赤调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨
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