职业健康检查委托协议书、检查表、总结报告、档案、特殊项目职业健康检查要求、危急值项目及报告范围、职业病危害因素.docx

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1、编号：职业健康检查委托协议书甲方：（用人单位）地址：电话：乙方：（职业健康检查机构）地址：电话：甲方因职业健康检查工作的需要，委托乙方进行职业健康检查，双方就有关事项达成以下协议：一、相关法律法规和标准依据1 .中华人民共和国职业病防治法2 .职业健康检查管理办法（国家卫生健康委令第2号）3 .放射工作人员职业健康管理办法（卫生部令第55号）4 .职业健康监护技术规范（GBZ188）5 .放射工作人员健康要求及监护规范（GBZ98）二、甲方权利和义务1 .甲方应如实提供用人单位基本信息表、职业健康检查劳动者信息表和作业场所职业病危害因素定期检测等相关资料，在协议签订一周前提交乙方。2 .甲方负

2、责组织受检人员按时至双方商定的地点进行职业健康检查，并对受检人员身份的真实性负责。3 .甲方负责填写职业健康检查表和/或放射工作人员职业健康检查表，对填写的内容负责并签章确认。4 .甲方受检人员应服从乙方对职业健康检查程序的安排，甲方协助乙方做好职业健康检查工作。5 .甲方负责在收到职业健康检查报告后，及时将受检人员的职业健康检查结果及乙方的建议等情况书面告知受检者。6 .甲方负责落实职业健康检查报告中的各项处理意见，对检查中发现有职业健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置;对需要复查的劳动者按照复查要求在规定的时间安排复查；对检查发现疑似职业病的劳动者应提请进行职业病诊断。7 .甲

3、方承担职业健康检查费用。三、乙方权利和义务1 .乙方按职业病危害因素分类目录、职业健康监护技术规范(GBZ188),放射工作人员健康要求及监护规范(GBZ98),确定检查内容、检查项目和检查周期进行职业健康检查，并保证所检查的项目均在卫生健康行政部门备案的范围内。2 .乙方保证为甲方提供的职业健康检查场所、人员、仪器设备和检查质量符合相关要求，对检查结果负责。3 .乙方于职业健康检查后30个工作日内出具规范的职业健康检查报告，包括职业健康检查总结报告和职业健康检查个体结论报告。对甲方就职业健康检查结果、建议等方面的咨询，乙方应负责解答。4 .乙方按照有关规定，对检查中发现的疑似职业病或职业禁忌

4、证人员，负责履行相关告知和报告义务。5 .乙方按照相关要求，负责职业健康检查相关信息录入网络直报系统。6 .乙方负责相关健康信息保密义务，法律法规规定的情形除外。四、甲、乙双方的约定1.职业健康检查项目、内容约定如下：乙方根据劳动者所接触职业病危害因素种类、职业健康检查类别，按照职业健康监护技术规范(GBZ188).放射工作人员健康要求及监护规范(GBZ98)确定检查内容、检查项目和检查周期，甲方在此基础上可增加选检内容，但不得减少必检内容。对缺少必检内容的，如因乙方原因，乙方将负责补检。如因甲方或受检人员原因，甲方负责督促有关人员补检，由此造成不能按时出具报告，乙方不负责任。以下为双方约定的

5、职业健康检查内容、检查项目和检查周期(如不够填写，可增加附页并经双方签字确认)：(双方还可以约定增加职业健康检查以外的一般体检项目。)2 .本次为接触（职业病危害因素）的劳动者人进行职业健康检查，其中上岗前人，在岗期间人，离岗O人。3 .职业健康检查地点及职业健康检查时间的约定：双方约定本次健康检查地点为：职业健康检查日期及时间为年月日以上地点或日期时间如有变动，须提前告知对方。4 .职业健康检查费用及支付的约定：五、争议的解决六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议双方签字并盖章后生效。甲方：（盖章）甲方代表（签字）： 签定日期：乙方（盖章）： 乙方代表（签字）： 签定日期：用人单位基本信息

6、表单位全称法人代表详细地址联系人联系方式（E-mail）联系电话统一社会机构代码经济类型行业类型企业规模所属地区职工总人数生产工人数/职业病危害因素接触人数生产工艺及主要原料、辅料及用量注：1、经济类型按关于划分企业登记注册类型的规定（国统字（2011）86号）填写；2、行业类型按GB/T4754国民经济行业分类填写；3、企业规模按统计上大中小微型企业划分办法（2017）（国统字2017213号）要求填写。填表人：填表日期：职业健康检查劳动者信息表用人单位名称：通讯地址：邮编：联系人：职务：联系电话：序号姓名性别年龄（岁）身份证号码工种车间接触职业病危害因素接害起止时间接害工龄（年）总工龄（年

7、）联系电话体检类别123456789IO注：1.上岗前体检人在本单位的“接害起止时间”填“0”；2.体检类别填写上岗前、在岗期间或离岗时。姓名单位电话车间工号编号X线号填表日期类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）职业健康检查表XXXXXXXXX制姓名J性别J身份证号码J婚姻状况LJ总工龄：接毒接害工龄:接触职业病危害因素名称:职业史起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施受检人签名用人单位签章年月日年月日一、既往史二、急慢性职业病史病名：诊断日期:诊断单位：是否痊愈:三、月经史（初潮经期周期停经年龄）四、生育史现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。五、烟酒史不吸烟，偶吸烟，经常吸烟包

8、/天，共年；不饮酒，偶饮酒，经常饮酒ml/天，共年；经常饮酒类别（L白酒2、红酒或黄酒3、啤酒）六、其它七、症状项目年月日项目年月日1头痛35气短2头（晕）昏36胸闷3眩晕37胸痛4失眠38咳嗽5嗜睡39咳痰6多梦40咯血7记忆力减退41哮喘8易激动42心悸9疲乏无力43心前区不适10低热44食欲减退11盗汗45消瘦12多汗46恶心13全身酸痛47呕吐14性欲减退48腹水15视物模糊49腹痛16视力下降50肝区痛17眼痛51腹泻18羞明52便秘19流泪53尿频20嗅觉减退54尿急21鼻干55尿血22鼻堵56皮下出血23流鼻血57皮肤瘙痒24流涕58皮疹25耳鸣59浮肿26耳聋60脱发27口渴6

9、1关节痛28流涎62四肢麻木29牙痛63动作不灵活30牙齿松动64月经异常31刷牙出血6532口腔异味6633口腔溃疡医生签名34咽痛*有上述症状用+”表示。无症状用“一”表示八、体征项目检查结果检查医师（签章）备注一般情况一般状况脉率次/分血压mmHg五官视力裸视LR矫正LR晶体辨色力检查眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉内心脏肺肝科脾外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射其他九、化验及其它检查项目检查结果医师（签章）备注血白细胞XlO9中性粒细胞%淋巴嗜酸性粒细胞单核%红细胞XioWL血红蛋白g/L血小板l7L血糖尿尿蛋白尿糖红细胞白细胞

10、管型肝功能ALTGGT血清总胆红素总蛋白白球蛋白肾功能血清肌酊尿素氮胸部X线检查心电图B超（肝、胆、脾、肾）脑电图听、视觉诱发电位神经肌电图尿：铅汞碑镉镒氟血：铅尿：6-氨基乙酰丙酸血：锌原口卜啾尿：2-微球蛋白全血：胆碱酯酶（U）肺功能FVC%FEV1%FEV1/FVC%纯听阈测试左耳右耳双耳平均听阈（db（八）化验及其它检查报告粘贴处:体检结论：处理意见：主检医师签名：年月日年月日（公章）复查项目：复查的时间/次数：复查结论：处理意见：复查劳动者签名：主检医师签名：年月日年月日（公章）附件5编号：类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急照射（）事故照射（）放射工作人员职业健康检查表姓名：

11、工作单位：单位电话：体检单位：检查日期：中华人民共和国卫生部印制单位地址：邮政编码：联系人：电话：（个人基本资料）姓名：性别：出生日期：年月日出生地:民族：职务/职称：居民身份证号码：家庭地址：邮政编码：个人联系电话：文化程度：Ol小学02初中03技校04职高05高中06中专07大专08大学09研究生以上职业照射种类：照射源职业分类及其代号1核燃料循环铀矿开采IA铀矿水冶IB铀的浓缩和转化IC燃料制造ID反应堆运行IE燃料后处理IF核燃料循环研究IG2医学应用诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗2D介入放射学2E其它2F3工业应用工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3C放射性同位素生

12、产3D测井3E加速器运行3F其它3G4天然源民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E其它4F5其它教育5A兽医学5B科学研究5C其它5D非放射工作职业史起止年月工作单位部门工种有害因素种类、名称防护措施放射工作职业史项目年月年月年月年月年月年月工作单位部门工种放射线种类每日工作时数或工作量累积受照剂量过量照射史备注既往患病史（包括职业病史）编号疾病名称诊断日期诊断单位治疗经过转归月经史经期（天）周期（天）初潮（岁）末次月经或停经年龄：婚姻史结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：配偶职业及健康状况：生育史孕次：,活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，畸胎

13、：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：现有男孩人，出生日期：年月,女孩人，出生日期：年月子女健康情况：个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）不吸烟偶尔吸烟经常吸烟一支/天，共年，戒烟年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒共年家族史（家旗中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿痛，结核病等）其它自觉症状症状程度出现时间（症状程度：偶有以“土”，较轻以“+”，中等以“+”，明显以“+”表示。）体格检查项目检查结果项目检查结果内发育正力型、无力型、超力型皮肤及其附属脱发、脱毛（部位）营养良好、中等、差出血紫瘢（部位）身高cm皮疹（

14、部位）体重kg干燥（部位）血压（坐位）mmHg脱屑（部位）淋巴结皱裂（部位）色素沉着（部位）色素减退（部位）过度角化（部位）甲状腺多汗（部位）疣状物（部位）皮肤萎缩（部位）科器溃疡（部位）肺脏指甲其它心脏心率次/分医师签字：耳鼻喉科*听力心律嗅觉其它心音肝脏医师签字：妇科*脾脏医师签字：心理测试#肾脏脊柱四肢神经系统医师签字：其它临床检查*其它医师签字：医师签字：（注：*根据具体情况选查；#特殊岗位人员，例如核反应堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试）眼科检查项目检查结果色觉眼别右左视力裸眼远视力近视力远视力近视力矫正远视力近视力远视力近视力眼前部晶体裂隙灯检查所见晶体环面及正面图1t玻璃体眼

15、底视野*医师签字：注1：*必要时检查注2：眼部检查的要求：使用国际标准视力表检查远近视力，远视力不足1.0者，需查矫正视力。40岁以上不查近视力。按照解剖顺序，依次检查外眼，借助裂隙灯检查角膜、前房、虹膜及晶体。指触法检查眼压及未散瞳检查眼底，注意视乳头凹陷，以除外青光眼。再以托品酰胺或其它快速散瞳剂充分散瞳，用检眼镜检查屈光间质及眼底，然后用裂隙灯检查晶体，记录病变特征，并绘示意图。实验室检查项目化验结果项目化验结果血常规血红蛋白(gL)内分泌T3(nmolL)*红细胞(1017l)T4(nmolL)*血小板(109l)TSFH(mL)*白细胞(107l)睾丸酮(nmolL)*白细胞分类中性

16、杆状核粒细胞伊)其它*中性分叶核粒细胞(%)淋巴细胞(%)单核细胞(%)外周血淋巴细胞遗传学染色体畸变分析#分析中期分裂细胞数(个)嗜酸性粒细胞(W染色体畸变率(%)嗜碱性粒细胞(%)畸变类型该类型畸变数量其它必要项目*尿常规外观葡萄糖蛋白镜检*其它必要项目*微核方法：常规培养法.，CB微核法分析细胞数量(个)微核淋巴细胞率(%。)淋巴细胞微核率(%。)血液生物化学检查肝功能丙氨酸氨基转移酶(uL)其它“血清总胆红素(molL)其它*其它化验检查痰细胞学检查*肾功能血清肌Sf(molL)精液常规检查*全身计数器检查*血清尿素氮(mmolL)其它*血糖(mmolL)*其它必要项目*检项目；#上面

17、欷离冏、应1/事故检查时必检，在面期间定期检查为选检；*在面期间定期检查为必检，其它情况选检）器械检查项目检查结果检查医师胸部X线摄影（X线号：）心电图腹部B超肺功能*心功能*电测听*脑电图*（*必要时检查）特殊检查及化验报告粘贴单备注页医师（签字）：职业健康检查结果及处理意见检查日期检查结果处理意见主检医师（签字）：日期：一年月.日检查单位（公章）曰期：一年一月0复查日期复查项目复查结果处理意见主检医师（签字）：日期：一年月.日检查单位（公章）日期：年月日注：“处理意见”栏中填写对受检者从事放射工作的适任性意见或建议复查的必要项目或诊疗建议。主检医师应根据放射工作人员健康要求及监护规范（GB

18、Z98）提出对受检者放射工作的适任性意见。上岗前放射工作的适任性意见可提出：可以从事放射工作；或不应（或不宜）从事放射工作。上岗后放射工作的适应任性意见可提出：可继续原放射工作；或暂时脱离放射工作；或不宜再做放射工作而调整做其它非放射工作。附件6职业健康检查复查报告*职检第号一、基本情况姓名：性别：身份证号码：工作单位：接触职业病危害因素：总工龄：接害工龄：上次检查日期：年月日本次复查日期：年月日二、复查项目及结果复查项目：复查结果：1、2、3、三、结论与建议主检结论：1、2、处理建议：1、2、编制人：审核人（主检医师）（公章）年月日注：1、本报告书一式二份，一份交用人单位，一份体检机构存档。

19、2、用人单位应及时将本次复查结果告知劳动者，并依照相关法规规定妥善处理本次主检结论及处附件7疑似职业病告知书（用人单位/劳动者）：我机构于年月日至年一月一日在对你单位进行职业健康检查时，发现你/你单位（劳动者姓名）为疑似职业病病人（疑似职业病名称：）o根据职业病防治法有关规定，用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行职业病诊断；在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同。疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。劳动者可以在用人单位所在地、本人户籍所在地或者经常居住地依法承担职业病诊断的医疗卫生机构进行职业病诊断。特此告知。职业健康检查机构（盖章）

20、用人单位签收人签名：劳动者或代理人（签名）：附件8报告人：疑似职业病报告单姓名性别户籍所在地用人单位名称用人单位地址疑似职业病名称来源口职业健康检查其它：处理意见口对疑似职业病病人进行复查口建议疑似职业病病人申请职业病诊断其它：编号：单位负责人：报告单位（盖章）：报告日期：年月日备注：本报告一式二份，一份报卫生行政部门，一份单位存档。附件9职业禁忌证告知书（用人单位/劳动者）:根据我机构一年月一日对你单位职业健康检查结果，你单位（劳动者）等下列人员有职业禁忌证。你单位应按照相关法律法规要求对劳动者进行妥善安置。特此告知。职业健康检查机构（盖章）年月日用人单位签收人签名：劳动者或代理人（签名）：

21、*职检总J第附件Io-I职业健康检查总结报告书受检用人单位：地址：联系电话：体检类别：口上岗前在岗期间口离岗时XXX职业健康检查机构（盖章）职业健康检查总结报告书说明一、对本报告书有异议的，请于收到之日起十五日内向本单位提出。二、本报告书无编制人、审核人及批准人签字无效，本报告书无本单位盖章无效。三、本报告书涂改、增删无效。四、此次职业健康检查按委托协议的职业病危害因素及类别对受检者进行检查，注意保密性及尊重个人隐私。五、用人单位应及时将职业检查结果告知劳动者，并依照相关法规规定妥善处理本次检查结果及处理意见。资质影印件（职业健康检查机构批准证书影印件或复印件）邮政编码:电话:传真:加盖单位公

22、章后生效年月日职业健康检查总结报告书()职检总第号共页第页一、受检单位基本情况用人单位：地址：联系人：联系电话:职工总人数：;其中女工人数;生产工人总数：其中女工人数接触有毒有害作业人数：;其中女工人数主要职业病危害因素:二、本次职业健康检查基本情况体检类别：口上岗前口在岗期间口离岗时体检日期：年_月日一年_月日体检地点：职业病危害因素及项目：职业病危害因素职业健康检查类别应检查人数实际检查人数目标疾病必检项目增检项目三、职业健康检查依据1 .中华人民共和国职业病防治法2 .职业健康检查管理办法3 .职业健康监护技术规范GBZ1884 .放射工作人员健康要求及监护规范GBZ985 .*诊断标准

23、四、检查结果与处理意见/医学建议:1、一般情况：分别列出本次体检接触不同职业病危害因素的人数的实际体检情况，包括应检人数、实际检查人数(率)、缺检项目及人数等。2、检查结果：本次职业健康检查发现：目前未见异常人，疑似职业病人,职业禁忌证人，需要复查人员人，其他疾病或异常人。3、处理意见/医学建议：(1)疑似职业病：(2)职业禁忌证：(3)需要复查：(4)其他疾病或异常：(5)缺检、缺项:(6)目前未见异常者：编制人：审核人（主检医师）：批准人:职业健康检查机构（公章）年月日附件：表1、疑似职业病人员名单姓名性别年龄接害工龄体检类别工种接触职业病危害因素异常指标疑似职业病名称处理意见/医学建议表

24、2、职业禁忌证人员名单姓名性别年龄接害工龄体检类别工种接触职业病危害因素异常指标职业禁忌证名称处理意见/医学建议表3、需要复查人员名单姓名性别年龄接害工龄体检类别工种接触职业病危害因素异常指标复查内容复查时间表4、其他疾病或异常人员名单（除职业健康监护目标疾病以外的其他疾病或异常受检人员）姓名性别年龄接害工龄体检类别工种接触职业病危害因素疾病名称或异常指标医学建议表5、职业健康检查结果汇总表序号姓名性别年龄接害工龄体检类别工种接触职业病危害因素体检结果体检结论处理意见/医学建议附件10-2职业健康检查报告签收单编号：我机构于年一月日至年一月日为你单位进行了职业健康检查。安排前来领取职业健康检查

25、报告。用人单位共收到劳动者职业健康检查表份；用人单位职业健康检查总结报告份，编号：（）职检总（）弟节/职业健康检查个体结论报告份，编号：（）-（）。根据职业病防治法有关规定，用人单位应当及时将劳动者的职业健康检查结果如实告知劳动者本人。用人单位签收人签字：职业健康检查机构人员签字：年月日邮寄送件记录：附件10-3*职检总第号放射工作人员职业健康检查总结报告书受检用人单位：地址：联系电话：体检类别：上岗前在岗期间口离岗时应急照射或事故照射XXX职业健康检查机构（公章）年月日职业健康检查总结报告书说明1、对本报告书有异议的，请于收到之日起十五日内向本单位提出。2、本报告书无编制人、审核人及批准人签

26、字无效，本报告书无本单位盖章无效。3、本报告书涂改、增删无效。4、此次职业健康检查按委托协议的职业病危害因素及类别对受检者进行检查，注意保密性及尊重个人隐私。5、用人单位应及时将职业检查结果告知劳动者，并依照相关法规规定妥善处理本次检查结果及处理意见。资质影印件（职业健康检查机构批准证书影印件或复印件）邮政编码:电话:传真:加盖单位公章后生效年月日放射工作人员职业健康检查总结报告书*职检总（）第号：共页第页一、受检单位基本情况受检单位:地址:联系人:联系电话:接触放射性职业病危害人数：主要放射性职业病危害因素：二、本次职业健康检查基本情况体检类别：口上岗前口在岗期间离岗时口应急照射或事故照射体

27、检日期：年_月日一年_月日体检地点:检查职业病危害因素及项目：职业病危害因素职业健康检查类别应检查人数必检项目补充检查项目三、职业健康检查依据：1 .中华人民共和国职业病防治法2 .职业健康检查管理办法3 .放射工作人员职业健康管理办法4 .放射工作人员健康要求及监护规范GBZ985 .*诊断标准四、检查结果与处理意见/医学建议：（一）一般情况：分别列出本次体检接触放射因素类职业病危害因素的人数的实际体检情况，包括应检人数、实际检查人数（率）、缺检项目及人数等。（二）检查结果、对受检者从事放射工作的适任性意见或诊疗建议。1、上岗前职业健康检查（共检查人，其中）（1）可从事放射工作（人数）（2）

28、在一定限制条件下可从事放射工作（人数）（3）不应（或不宜）从事放射工作（人数_）（4）需要复查：复查的必要项目（必检项目人数；必检项目人数；.）（5）诊疗建议2、在岗期间职业健康检查（共检查人，其中）（1）可继续原放射工作（人数_）（2）在一定限制条件下可从事放射工作（人数）（3）需要复查：复查的必要项目（必检项目人数；必检项目人数；.）（4）诊疗建议（5）暂时脱离放射工作（人数_）（6）不宜再做放射工作（人数_）3、离岗时职业健康检查4、应急照射或事故照射的健康检查（三）缺检、缺项情况及处理建议：对于必检项目缺项的或未复查的应指明“本次检查不对受检者出具从事放射工作的适任性意见，建议在何时间

29、进行补检。”等。（四）疑似职业病的处理建议：对于疑似职业病者，应建议按照有关要求，进行职业病诊断。编制人：审核人（主检医师）：批准人：职业健康检查机构（公章）年月日附件：表1、需要复查人员名单姓名性别年龄接害工龄体检类别u/-X.网位接触职业病危害因素检查结果或异常指标复查必要项目复查时间表2其他疾病或异常人员名单姓名性别年龄接害工龄体检类别U-I/上冈位接触职业病危害因素疾病名称或异常指标医学建议表3职业健康检查结果汇总表序号姓名性别年龄接害工龄体检类别UU/上冈位接触职业病危害因素体检结果适任性意见/复查的必要项目/诊疗建议附件11疑似职业病报告卡20_年表号：卫健统89表制表机关：国家卫

30、生健康委批准机关：国家统计局批准文号：国统制202l95号有效期至：2024年08月姓名：身份证号：联系电话：卡片序号省（自治区、直辖市）地（市）县乡镇用人单位基本信息名称组织机构代码-通讯地址邮编联系人电话经济类型行业企业规模1大型口2中型口3小型口4微型口5不详口性别1男口2女口出生日期年月日疑似职业病名称可能接触的主要职业性有害因素统计工种专业工龄年月日发现日期年月日信息来源：职业健康检查口职业病诊断门诊治疗口住院治疗职业病事故其他：报告单位（盖章）：单位负责人：填表人：填表人联系电话：填表日期：年月日填报说明L职业健康检查机构在职业健康检查中发现的健康损害,怀疑为职业病需提交职业病诊断

31、机构进一步确诊的，在出具职业健康检查报告后15日内报告此卡。2 .职业病诊断机构在职业病诊断过程中，无法明确职业病诊断，又无法排除与职业接触有关的，在15日内报告此卡。3 .医疗卫生机构在门诊或住院诊疗过程中，发现的健康损害可能与职业接触有关，并排除其他原因的，在15日内报告此卡。4 .在职业病危害事故中，劳动者短时间接触大量职业性有害因素.导致急性健康损害的，由救治的医疗卫生机构在24小时内报告此卡。附件12档号档案室号职业健康检查档案案卷题名立卷单位保管期限J密级秘密卷内目录（封二）保管期限长期案卷题名职业健康检查档案档号顺序题名文（编）号责任者日期页号备注1职业健康检查委托协议书2用人单

32、位基本信息表3职业健康检查劳动者信息表4作业场所职业病危害因素定期检测材料5职业健康检查总结报告书6职业健康检查报告书签收记录7职业健康检查汇总表（网络报告存根）8疑似职业病报告书（如有）9职业禁忌证告知书（如有）10疑似职业病报告单（如有）11疑似职业病报告卡（如有）12职业健康检查质量控制记录卷内备考表本卷情况说明档号：卷内件数：,页数：与其他类别档案互见号：说明：立卷入：立卷时间：检查人：检查时间:注：1、卷内备考表，应排列在卷内全部文件之后，或直接印制在卷盒内底面。2、卷内备考表应标明案卷内全部文件总件数、总页数以及在组卷和案卷提供使用过程中需要说明的问题.3、档号，由分类号（或项目代

33、号或目录号）、案卷号组成；并与案卷封皮保持一致。4、互见号，应填写反映同一内容不同载体档案的档号，并注明其载体类型。5、立卷人，应由立卷责任者签名。立卷日期，应填写完成立卷的时间。检查人，应由案卷质量审核者签名。检查日期,应填写案卷质量审核的时间。检查容矽值存胡题分值体检受理（10分）Is体检协议的签订是否规范；2、体检项目确定是否正确，必检项目覆盖率100%；3、职业健康体检表填写的完整性和规范性。体检过程（30分）1、体检项目与方法是否符合标准；检查结果填写是否规范，完整；2、检查医师的签名及其资质；3、仪器设备能否良好运行，通过检定；4、检查项目的质量控制（是否建立有效质控）体检结论（2

34、0分）1、主检医师是否具有相应的资质；2、结论和处理意见是否准确，确切；3、主检医师的签名。体检报告书的制作（20分）K报告书的规范性（编号、必检项目、方法、标准是否正确，结论和处理意见是否确切、签发规范等）2、主检、审核医师是否具有相应的资质，签名。体检结果报告（10分）1、出具报告书是否及时交用人单位和所在地卫生行政部门（用人单位的签收）；2、发现疑似职业病是否及时向所在地卫生行政部门报告，告知用人单位和劳动者。体检档案管理（10分）1、职业健康检查档案资料是否保存完整、齐全；建档率100%；2、是否按规定及时归档。附件13质量控制检查人（签名）：职业健康检查质量控制检查记录表受检科负责人（签名）：检查日期：职业健康检查年度总结报告职业健康检查年度总结报告的内容主要包括：1、本职业健康检查机构基本情况；2、本