EORTC-QLQ-C30&LC13中文版.docx
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1、EORTCQLQ-C30(version3)1生涯质量查询拜访询卷我们很愿望懂得一些有关您及您的健康状态的信息,请自力答复以下所有问题,并圈出对您最合适的答案,答案无“准确”.与“错误”之分.您供给的信息我们将绝对保密.请填写您的姓名:出诞辰期(年,月.日):今日日期(年.月.日):没有有一点有一些异常多1.当您做一些辛苦的动作,如提沉重的购物袋或行李1234箱时,您是否觉得艰苦?2.长距离步行时,您是否觉得艰苦?12343.在户外短距离漫步时,您是否觉得艰苦?12344.在白日,您是否必须卧床或坐在椅子上?12345.您是否须要他人协助进食.穿衣.洗漱或上厕所?1234在曩昔的一周中:没有有
2、一点有一些异常多6.您的工作或者日常运动是否受到体能限制?12347.您的业余快活爱好和休闲运动是否受到体能限1234制?8.您曾觉得气短吗?12349.您有过痛苦悲伤吗?123410.您曾须要歇息吗?123411.您曾觉得睡眠不好吗?123412.您曾觉得衰弱吗?123413.您曾觉得没有胃口吗?123414.您曾感触感染到恶心想吐吗?123415.您曾吐逆过吗?123416.您曾有便秘吗?1234接下页在曩昔的一周中:没有有一点有一些异常多17.您曾有过腹泻?123418.您曾感到疲惫吗?123419.痛苦悲伤妨害您的日常运动吗?123420.您是否很难分散留意力做事,例如读报1或看电视?
3、23421.您曾觉得重要吗?123422.您曾觉得放心吗?123423.您曾觉得轻易起火吗?123424.您曾觉得情感低落吗?123425.您曾觉得记事艰苦吗?123426.您的身材状态或治疗进程,妨害了您的1家庭生涯吗?23427.您的身材状态或治疗进程,妨害了您的1社交运动吗?23428.您的身材状态或治疗进程,造成了您的1经济艰苦吗?234以下问题,数字17代表从“很差”到“很好”的等级,请在1至7之间圈出对您最合适的答案.29.您若何评定曩昔一周中您的整体健康状态?1234567很差很好30.您若何评定曩昔一周中您的整体生涯质量?1234567很差e很好EORTCQLQ-LC13生涯质
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