秦皇岛市市本级职工大病保险实施细则.docx
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1、秦皇岛市市本级职工大病保险实施细则第一章总则第一条为进一步完善医疗保障制度,缓解职工高额医疗费用负担,提高参保人员的医疗保障水平,根据国家、省有关政策,结合市本级实际,制定本实施细则。第二条职工基本医疗保险参保人员,必须同时参加职工大病保险。第三条参保人员年度内发生超过职工基本医疗保险统筹基金支付限额规定的住院(含门诊特殊疾病)合规医疗费用,由职工大病保险基金按照规定比例支付。第四条职工大病保险按照“以收定支、收支平衡、保障适度、持续发展”的原则运行。第五条职工大病保险制度,采取政府主导、专业承办的实施方式。医保部门负责职工大病保险的组织管理、投保和监督检查;财政部门负责职工大病保险基金财政专
2、户管理,审核、监督财政专户基金使用;审计部门负责职工大病保险基金的审计工作;受委托经办职工大病保险业务的商业保险机构(以下简称受委托的商业保险机构)负责职工大病保险业务的经办。第六条本实施细则适用于我市行政区域内受委托的商业保险机构、定点医疗机构和参保职工。第二章基金筹集第七条职工大病保险费筹集标准,坚持与我市经济和医疗保障事业发展相适应的原则。第八条职工大病保险费原则上由用人单位缴纳,灵活就业人员由个人缴纳。第九条参保单位或职工每年1月在缴纳职工基本医疗保险费的同时一次性缴清当年职工大病保险费。缴费标准为每人每年150元。第三章基金管理第十条职工大病保险基金执行国家统一的社会保险基金财务制度
3、和会计制度。基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理,单独列账、独立核算、专款专用。第十一条市级财政部门设立职工大病保险基金财政专户,用于归集市本级职工大病保险基金收入。税务部门征收的职工大病保险基金缴入市级国库,市级财政部门按旬将国库收到的基金收入转入市级财政专户。第十二条受委托的商业保险机构按季度向市级医保经办机构提出基金拨付申请,市级医保经办机构审核无误后报市级财政部门核准,财政部门将基金从财政专户拨入职工基本医疗保险基金支出户,再从职工基本医疗保险基金支出户拨付给受委托的商业保险机构。受委托的商业保险机构负责拨付资金。第十三条职工大病保险基金按自然年度进行清算,当年结余基金结转下年继续
4、使用。基金亏损时由受委托的商业保险机构先行支付,对其合理部分经医保部门认定后,通过调整保障政策予以解决。第四章待遇标准第十四条职工大病保险待遇享受期为参保当年1月1日至12月31日。调入、新参保等年度内缴费职工待遇享受时间从缴费当月至当年12月31日。第十五条职工在基本医疗保险最高支付限额以上、大病保险最高支付限额以内的住院(含门诊特殊疾病)合规医疗费用采取“分段计算”的办法支付。具体比例为:10万元以下为90%,10万元(含)至20万元(含)为92%,20万元以上为95%o省外(不含京津直接定点)异地就医报销比例降低5%o第十六条职工大病保险基金支付范围参照职工基本医疗保险规定执行。第十七条
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