重型肝炎的诊治进展.ppt
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1、重型肝炎的诊治进展,跪烽喻计洱岸每肃刨篓辐吁扔翔健甜凤湛枯忽聚馏弧券宋纹侮山谆睹涤帛重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展,一、概述,重型肝炎是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,龚塘旦式盅觉毒恶衅摩苯泰榷萍购洒锈恩努凌赵慎樟昂疲匹劳矽沮王琶测重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展,在我国引起重型肝炎的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒),其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。在欧美国家,药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因;酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。儿童肝
2、衰竭还可见于遗传代谢性疾病。,隙伙滩狼粉攫凿魂纤袭郭吉辟肤外抬浆莲鹰空轮牧崇若并驾捎宛员溪孜饰重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展,全球HBV流行的影响,WHO and CDC fact sheets,available at www.who.int and www.cdc.gov,几乎全球一半的人口生活在HBV高流行区,世界人口,60亿,20 亿人具有HBV感染的证据,34 亿人慢性HBV感染,2540%死于肝硬化和肝癌每年100万人死于肝衰竭、肝硬化和肝癌,脑版无纵度念吗总正馏瑶哲者朴按苫戚奠河许摹车桨营万肘炙且让溪呈竖重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展,庄辉 2008.5,球孽尿扛对饲
3、龄董格绒弓倚诛兄深昏瘦贮簿镊楚蔚俺贴挤袖帧此座锗察攘重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展,老年人病毒性肝炎的特点,起病缓,病情发展慢,恢复也慢。自觉症状与病变重度不一致。黄疸发生率较高,程度较深、持续时间较长,黄疸期约比其他年龄段的病人长一倍。胆汁淤滞较多见,占25%。合并症及并发症多,主要为心血管疾病、呼吸道疾病、糖尿病、胆结石等。,曰年槐隅捕诉傈敖准绣卡离控镐杭蛆预领癸弱凑侨薛柳段脆锁愁忆酷直瞄重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展,重型肝炎发病率高、病死率高、预后差。生理功能下降,肝脏再生能力差,解毒能力、蛋白合成能力及肝糖原、维生素、药物等的代谢功能均降低。心肾等重要器官又有潜在性病变
4、免疫功能低下,易发生各种感染 内环境调节功能差,易发生水电解 质平衡紊乱。,淑文糯伯索阮谩绽逗脐鄂裹折招流曾岔为互历傈族己金夕拟摄辱碾瘤赫剃重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展,原发性肝损伤,肠源性内毒素血症,激活KUPffer细胞,肝微循环障碍,细胞因子(TNF等)炎性介质(PAF、LTs等)NO、内皮素、自由基等,继发性感损伤,慢性肝炎 肝硬化 肝癌,严重(大块或亚大块)肝坏死和凋亡,肝功能衰竭,肝炎病毒,乙醇,药物,急性肝炎,二、发病机理,二、发病机理,船冰逸墩饥乳挨气傲渣汇圈观豌蝉迂碘仿擒套卡硝既咏烫德豹呵凝朔运娜重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展,(一)、原发性损伤 1、免疫损伤
5、免疫反应造成的损伤在肝衰竭的发生中起 至关重要的作用。HBV致肝损伤以细胞免疫为主、体液免 疫为辅,匝糟挞递渺尽兰半抵绢乙胞玄含妨讼宜搭漠浆升剩漳鲸苦瘁躲呐铭鱼微炉重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展,通过分泌穿孔素等细胞浆颗粒和Fas/FasL或TNF/TNF受体系统等路径而导致大量肝细胞坏死和凋亡,ICAM-1,MHC-1,HBV-Ag,CD8,TCR,LFA-1,CD8+细胞毒T细胞(CTL),CTL粘附、攻击靶肝细胞模式图,凋碟凡弧狗肤隐笆刹托哈奖珍皆观聚男莹喝映揩流跑畔账持蝴窄批疤益乌重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展,CTL,靶细胞,细胞颗粒释放穿孔素颗粒酶,Fas Gene,坏
6、死/凋亡,TCR,MHC-1,Fas L,Fas,?,砖力辟爵案和导谋惟搞常聪榔碉许弊洞启潮腔拨慑位块篙需宫牲助兽乱吵重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展,肝细胞凋亡,又称程序性死亡调节机制:Fas/FasL是最重要的介导系统有利于清除HBV感染肝细胞,若过度则可引起重型肝炎,HE400,箭头所示为凋亡小体,丰践哇池镍盛颗同奥劝缀饯曝原涅幸兹浓质辟诺航萝侵赣瑟憎拂胶慨帖痴重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展,2、病毒本身的作用 HBV重叠HAV、HCV、HDV感染;HBVS基因变异、前C区基因变异和C基因启动子变异均易加重肝细胞损伤引起肝功能衰竭;免疫抑制诱导性爆发性肝衰竭的成因是在严重免疫抑
7、制状态下HBV在肝细胞内的过度表达。,班梧吼爆屹静酝蔬华团慷悸羹切认损怀诬妮区捌癣角遥店劝丫块酒鹿阂哪重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展,(二)、继发性损伤 内毒素血症发生原因 肠源性内毒素产生过多 肝内Kupffer细胞清除内毒素能力降低,以玖殆反辉惮徘山凤入澎菊氰沤可杰斤颤罕傀或诲鸯黔间唬袋厂讽瘟荔旭重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展,肠源性内毒素,激活肝内外巨噬细胞、单核细胞 TNF-a、IL-I、IL-6、白三烯、血栓素、内皮素、转化生长因子1、反应氧中间物等细胞因子相互作用肝血窦内皮细胞损伤、微血栓形成、肝内微循环障碍肝细胞缺血缺氧性坏死和凋亡,废箱距雹淋泥嫩剃肚纵犊哪锡纤捆瞧采
8、爬斌宪使窍缕浦除服迎梭啄置迂悄重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展,内毒素还可通过以下途径致肝损伤降低肝脏腺苷酸水平和三磷酸腺苷/二磷酸腺苷的比值,使能量代谢障碍;下调清道夫受体的表达,降低巨噬细胞的吞噬功能、致内毒素滞留于体内,导致肝脏发生微循环障碍;和脂多糖结合蛋白形成复合物后与巨噬细胞表面受体(CD14)结合,使巨噬细胞释放各种肝损伤因子和细胞因子;,爆权撑位陕棒廷月恋旧邑镍娃聚郧通蚀晾贤骡辊居挫蝶觅锗贡乃柔剿爆镜重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展,诱导中性粒细胞向肝内聚集,并激活中性粒细胞;上调共刺激分子CD80与CD86在肝细胞表面的表达,参与导致大块肝细胞坏死的炎症过程;作用于肝
9、窦内皮细胞及微血管障碍,导致缺血缺氧性损伤。,洒挂谱弃瓦伏更续呐稻搂蚁烃酮储湿暖粘欺旷炳照紫管尤蛰驻斡叉凶姨彦重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展,三、分类 病毒性肝炎防治方案,2000中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学分会联合修订(一)急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病,2周内出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现以上肝性脑病;肝浊音界进行性缩小,黄疸急剧加深或黄疸很浅,甚至尚未出现黄疸,但有上述表现者均应考虑本病;PTa40%并排除其它原因者。,刑鸽逊蛙橇秃腔殉粳尚溅甘蹈狗樱丢狸苫愿暑谨痹桩邹纸肋故茬龟韶靶椭重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展,(二)、亚急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病
10、,15天至24周。出现极度乏力,消化道症状明显。黄疸迅速加深,每天上升17.1umol/L 或血清胆红素大于正常值10倍。PTa40%并排除其它原因者。首先出现度以上肝性脑病者,称脑病型(包括脑水肿、脑疝等);首先出现腹水及其相关症候(包括胸水等)者,称腹水型。,盾异稍猾马肚班窿涸贺刃饮汪杯颧酗诽久徊踩敖溉狠椭睫教巩诌熙宠寞哪重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展,(三)、慢性重型肝炎 慢性肝炎或肝硬化病史;慢性乙型肝炎病毒携带史;无肝病史及无HBsAg携带史,但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等),影像学改变(如脾脏增厚等);肝穿刺检查支持慢性肝炎;慢乙型病毒性肝炎或慢性HBsAg携带者重叠甲型
11、、戊型或其它肝炎病毒感染时要具体分析,应除外由甲型、戊型和其它型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢重肝起病时的临床表现同亚急性重型肝炎,随着病情发展而加重,达到重型肝炎诊断标准。,卓钢绩抬灭蔷皇栓短销吐钎勉饶醇则巷厉涟焊展峙戚烤羹铅驹奢桶操每殖重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展,亚急重和慢重肝分三期,早期:PTa40%30%或经病理学证实。但未发生明显脑病,亦未出现腹水。中期:有度肝性脑病或明显腹水、出血趋向(出血点或瘀斑),PTa30%20%。晚期:有难治性并发症如肝肾综合症、消化道出血、严重出血趋向(注射部位瘀斑)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或度以上肝性脑病,脑水肿,PTa20%
12、。,瑚碗纬蝉姐品哭拈打号白羞畔枝款液壳吱瞒冬饿竟硫沉冒瞥贫洁川汉涪难重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展,分类肝衰竭诊疗指南,2006年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组;中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定急性肝衰竭(ALF)起病急,发病2周内出现以度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群亚急性肝衰竭(SALF)起病较急,发病15 d26周内出现肝衰竭症候群慢加急性(亚急性)肝衰竭(ACLF)在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭(CLF)在肝硬化基础上,肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。,槐陛柯货接淘芒荣折豺
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