医院病历书写基本规范与管理.docx

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1、医院病历书写基本规范与管理一、目的落实医疗质量管理办法医疗质量安全核心制度要点要求，规范病历书写与管理，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全。二、定义病历管理制度，指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。三、适用范围全院各科室、病案室、病历管理部门。四、制度内容（一）病历书写医务人员应当按照病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准（修订版）中医病历书写基本规范和中医电子病历基本规范（试行）要求书写病历。电子住院病历书写应符合卫生部电子病历基

2、本规范和*省电子住院病历管理规定要求。（二）病历质控1.病历质量控制体系病历质控是指按照规范化、标准化病历书写标准检查各级医师在日常医疗活动中所完成的病历记录，并根据检查结果判定病历书写质量等级，从而评估临床医疗质量和水平。本院实行病历三级质控。(1)一级质控：各临床科室成立由科主任、护士长及医疗技术骨干(质控医师和质控护士)组成的科室病案管理工作小组。主要职责：确立本科室病历质量管理目标；对本科室病历质量进行全程监控；对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。(2)二级质控：由医务部人员、病案科专家、临床药师及病案专员组成病案管理办公室。主要职责：负责全院运行病历和出院病历的全面质量检查；

3、病历书写培训、考核、分析和质控等工作。(3)三级质控：由医院病案管理委员会负责，分管院长任主任，医务部主任和质控办主任，各临床科室指定一名高年资医师任委员。主要职责：研究论证和审核本院病案管理制度，并指导、督促落实；确立病历质量管理目标和考评标准；对全院病历质量进行全程监控；对重大病历质量问题进行研究处理；对病历质量进行督促检查并提出改进意见。2 .病历质量控制标准(1)门(急)诊病历检查采用本省病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准。(2)住院病历检查采用本省病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准。3 .病历质量控制管理(1)培训和指导新入职医务人员入院教育期间，医务

4、部负责统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训和考核。各临床科室质控医师、质控护士对新入科室的人员等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。带教医师或护师,负责指导、检查、修改新入科室的人员的病历书写工作。医院每年开展一至两次以病历质量为主题的评比活动，并以此为契机营造氛围，以加强全院医务人员病案质量意识。(2)检查和监控各科室要在即时控制的基础上，注重病历书写各环节的质量。各经治医师在书写病历后首先要进行认真的自检；科室病案管理工作小组依照住院病历质量考核评分表对每份病案进行全面核查和评分，将每月评分表于次月5日前提交医务部，将存在的问题及改进意见记入科室保管的医疗质量管理与

5、持续改进记录本。病案管理办公室以每两周为一个周期制定病案质量专项检查计划，每季度要完成一次全面整治。每位病案专员依据分工对所负责科室，每个科室每两周随机抽查5份运行病历。安排专人对全院危重患者的病案进行每日动态监控。安排临床药师每两周提取20份病案，对合理用药，尤其是合理使用抗菌药物进行专项检查。病案室专家负责各科出院病历的质量控制。病历、病案检查均应认真填写住院病历质量考核评分表，每月根据检查情况进行汇成书面报告。医务部定期组织医疗质量管理委员会和病案管理委员会实施病历全面检查。检查对象涵盖本院各级医师、进修医师及实习生。检查内容包括门、急诊病历，住院时间7天或术后三天以上的运行病历，重点为

6、出院病历。(3)反馈和整改科室病案管理工作小组在发现运行病例存在问题后应及时通知责任医师进行整改；对共性问题，定期向科主任汇报，科主任对整改合格的病历签字确认后方可提交病案科,严禁不合格病历出科。病案管理办公室对收集汇总的问题要利用周会、专题分析会进行讲评，将病历存在的问题反馈到责任人及责任科室，并督促整改；定期对病历归档、储存、保管、借阅、复印等情况进行检查，提出整改意见，并督促整改。病案管理委员会每半年召开一次病案质量分析会，听取各部门的病案质控情况汇报，将病历缺陷和整改意见及时反馈到各科室，对不明确的问题经讨论达成共识后统一执行。(4)奖惩和考核各级病历检查结果由医务部按月、季度完成资料

7、汇总及分析，提交院经管办实施奖惩，并与科室绩效考核结合。(三)病历保管1 .门(急)诊病历(1)门(急)诊病历和门诊病历手册由患者自行保管，死亡病例的病历由医院保存。(2)门(急)诊检验检查结果由患者到相关医技科室指定窗口领取并自行保管。2 .运行病历(1)患者住院期间住院病历(运行病历)由所在病区负责集中统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回收到病案科的检查结果单，要到病案科补贴。(2)住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；患者转科时，病历不得交患者或家属转送；患者转院时，病历不得借

8、出。(3)病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，患者或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段(如偷窃、抢夺)获取的病历资料视为无效。3 .归档病历(1)患者出院后，住院病历由所在科室按规定整理后及时提交病案科统一装订、保存、管理。住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。(2)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。4 .其他病历资料影像学资料统一由放射科按照有关规定保存与管理，其保存期限同病历保存年限。(四)病历封存1.病历封存(1)患者或其代理人提出病历封存要求时，由医务

9、部负责受理。(2)病历封存的处理程序依法需要封存病历时，应当在医务部、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。我院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；如患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。病案管理室负责封存病历复制件的保管。封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。2.病历启封(1)当封存病历需要启封时，由医务部负责

10、处理。(2)病历启封的处理程序开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。(五)病历使用1 .病历借阅(1)本院工作人员因医疗、教学或科研等原因需借阅病历资料者必须按照相关科室(如病案科、放射科)病历资料借阅管理规定办理借阅手续，阅后及时送还。(2)病历资料一律不外借。非本院人员因医疗、教学、科研或其他原因需查阅病历资料者，需持单位介绍信以及本人有效身份证明，经医务部同意后通知病案科办理查阅手续,阅后当即归还。(3)严格执行病历保密制度，不得泄露患者的隐私，否则将承担法律责任。(4)任何人不得私自保存、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取病历，一经发现严肃处理。凡因上述原因造成不良后果者由当事人

11、依法承担有关法律责任。2 .病历复制我院受理下列人员和机构复制病历资料的申请，并依规定提供病历复制服务。由医务部负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。(1)复印病历需要提供的证件和资料：申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料：申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定

12、继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书；申请人为保险机构的，应当提供该保险机构出具的调取病历的法定证明，经办人本人有效身份证明，经办人本人有效工作证明（需与该保险机构一致），保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供该保险机构出具的调取病历的法定证明，经办人本人有效身份证明，经办人本人有效工作证明（需与该保险机构一致），保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。公安、司法、人力资源社会保障以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办

13、理案件、依法实施专业技术鉴定等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，需提供该行政机关、司法机关，或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明，经办人本人有效身份证明，经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。（2）受理申请后医院可为申请人复制归档病历的所有资料。（3）按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。(4)在医务部同意复制病历资料申请后，申请人至医院病案管理室，在申请人在场的情况下复制，复制的病历资料经申请人和病案管理室人员双方确认无误后，加盖医院证明印记。复制病历资料时按照规定收取工本费。