PEP心理教育量表-评估实施报告.doc

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1、-PEP心理教育量表-评估报告儿童： 出生日期：实际年龄：开展年龄： 围工程总分已有能力P分局部能力E分简要评价功能开展模 仿16强处:知 觉13小肌肉16大肌肉18手眼协调15弱处：认知理解26认知表达27评分合计131行为表现R情感关系12评分：AMSM游戏及兴趣8评分：AMSS感觉反响12评分：AMSL语言异常11评分：AMS教育训练纲要：-受试者合作程度： 测 试 人： 测试日期：PEP心理教育量表-评估总结儿童： 评估日期： 评估者_ 围已有能力P分局部能力E分未到达的能力(F分)功能发展模 仿I知 觉P小肌肉GM大肌肉FA手眼协调EH认知理解CP认知表达CV行为表现R情感关系M游戏

2、及兴趣S感觉反响L语言异常家庭养育环境及家长期望:_ _ _ _ _PEP心理教育量表测试工程 测试员 开展评分：第一页： 工程RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期： 总分1281211总16131618152627测试时间： A P性 别： ME年 龄： SF偏用：利眼利手利足合计: A_ M_ S_ 合计：P E F 行为表现 能 力 发 展工程及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反响S语言异常L工程编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV泡泡瓶1.拧开泡泡瓶盖12.吹泡泡23.目光追随泡泡移动34.目光追视跨越中线4三个触摸块5.不适当的考察 无/轻

3、/重5万花筒6.操作万花筒67.表现出使用惯用眼：右左无7手按铃8.按两次: 第一次_第二次_8胶泥及竹棒9. 手指插入胶泥910.抓握竹棒 (假设12=P,给P)1011.搓胶泥1112.用胶泥做碗12手偶及动物叫声13.操作手偶1314.模仿动物叫声1415.利用物件模仿做动作(3): 喂食_饮水_刷牙_抹鼻_1516.指出手偶的身体部位(3)：眼_耳_鼻_嘴_1617.指出自己的身体部位(3)眼_耳_鼻_嘴_17图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试工程 第二页 行为表现 能 力 发 展材料及任务关系情感R游品戏喜及好物M

4、感觉反响S语言异常L工程编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV18.与手偶作复杂的交往游戏 (假设13=F,给F)18几何形状拼版19.指出拼板位置3:圆形_ 方形_ 三角形_1920.完成拼板3: 圆形_正方形_三角形_2021.说出形状名称3): 圆形_正方形_三角形2122.挑选形状(3): 园形_正方形_三角形_22四件式拼板23.拼出图形(4): 小鸡_雨伞_蝴蝶_梨子2324.跨越中线，取拼块(1)24大小拼板:手模型25.指示出拼块的正确位置(3):大_中_小_2526.完成拼板(3): 大_中_小_2627.说出物件大小(4): 第1次:大_小

5、_27第2次:大_小_28. 挑选大小物件4第1次：大小28第2次：大小 相连拼图：猫29.指示出拼块应放的位置4*自行/示,29完成块数：假设23=F，给F30.紧扣拼块4: 紧扣块假设23=F，给F306块拼图：牛31、完成拼图6 *自行/需示31假设23=F，给F 完成块数： 颜色碟及积木32.在碟上将颜色积木配对532红黄蓝白绿 不明白指示.示.33.说出颜色名称533红 黄： 蓝： 白： 绿： 积木34、挑选颜色5 34红黄蓝白绿纸碟响板35、聆听及转向响板声3536、对响板声的反响: *无反响/怪异反响36图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计

6、：SFPEP心理教育量表测试工程 第三页行为表现 能 力 发 展工程及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反响S语言异常L工程编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV体能活动37、单独步行3738、拍手3839、单脚站立 (假设23=F，给F)3940、双脚离地跳跃 假设37=F或E，给F4041、模仿大肌肉动作341举单手：摸鼻：举手+摸鼻42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作342球43、接球1/3 第1次第2次第3次4344、抛球1/3 第1次第2次第3次4445、踢球1/3 第1次第2次第3次4546、表现出使用惯用脚; 惯用脚4647、持球4步

7、假设37=F，给F4748、推球4步 假设44=P，给P48梯级49、双脚交替地上梯级 假设37=F，给F49儿童椅子50、坐上椅子50四轮车51、用脚在地上推动四轮车51杯子或毛巾及喜爱的玩具52、婴儿社交游戏 假设18=P，给P5253、找寻隐藏的物件 假设108=P，给P53镜子54、对镜中自己影像的反响 *拒绝/过分兴奋54身体接触55、对身体接触的反响 *拒绝/过分抗拒55搔痒56、对被搔痒的反响 *拒绝/过分反响56A/M/S图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试工程 第四页 行为表现 能 力 发 展工程及任务关系情

8、感R游品戏喜及好物M感觉反响S语言异常L工程编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV哨子57、聆听及转向哨子声5758、对哨子声的反响: *轻微/无反响58手势59、对手势的反响: 叫名字+招手59坐下拿走积木交回颜色笔其他： 杯子及果汁6060、用杯子喝饮品罐及喜爱的物件61、示意求助61珠子、绳子及纺锤62、对绳子的反响 *无兴趣/怪异反响6263、用绳子串珠子1 完成粒6364、摆动串上珠子的绳子6465、拿走包绒织线上的珠粒6完成粒6566.使用纺锤串珠子3完成粒假设63=P,给P6667.协调地运用双手6768.将物件由一手交到另一手68识别自己69.

9、你是谁 儿童答案:6970.你是男孩还是女孩 儿童答案:70书写簿71.自发地涂写7172.表现出使用惯用手 惯用手:7273.仿写 垂直线1/3 假设71=F,给F7374.仿书圆形1/3假设71=F,给F惯用手:7475.仿写正方形1/3 假设73=F,给F7576.仿写三角形(1/3) 假设73=F,给F7677.仿写菱形(1/3) 假设73=F,给F7778.界着色 (假设71=F,给F)7879.沿线描书圆形 假设74-77=P或E,给P79圆形:正方形三角形:菱形RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试工程 第五页行为表现

10、能 力 发 展工程及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反响S语言异常L工程编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV字卡80.生字配对(9)80人口上山刀天火手田81.说出生字(9)81人口上山刀天火手田82.区分生字(9)82人口上山刀天火手田书写簿83.抄写字母(7) 假设73=F,给F8384.绘画1个完整的人形 假设73=F,给F8485.写知名字 (假设83=F,给F)85纸及剪刀86.用剪刀剪纸865件物件及布袋87.区分及交出物件(4)87铅笔球积木蜡笔硬币88.触觉辨物(4)(无视觉提示)88铅笔球积木蜡笔硬币绒板及绒块89.用绒块拼出男孩89头发

11、脸双眼鼻口身脚自由活动90.单独玩耍 *无兴趣/怪异行为9091.引发社会沟通 *被动/完全无反响9192.对测试员的声音的反响 *无反响/缓慢92小积木及盒子93.叠积木(8)93第1次:块 第2次:块 第3次:块94.将积木放进盒中(1) 放入块9495.数出2块及7块积木(1) 2块7块9596.交出2块及6块积木 2块6块9697.执行2局部的指令97把1块积木放在杯子里，然后把杯子放在地上图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试工程 第六页行为表现 能 力 发 展工程及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反响S语言异常L工

12、程编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV积木、筹码及透明罐98. 2种物件分类(6) 假设94=F,给F98完成积木块完成筹码块99.将积木投入罐1 假设98=P或E,给P99投入块数字背诵100.重复数字2及3个数字1007- 95- 32- 4- 15- 7- 9101.重复数字2及3个数字101102.重复数字: 4及5个数字(假设100或101=F给F)1025-8-6-17-1-4-23-2-9-4-87-4-8-3-1103. 重复数字: 4及5个数字(假设100或101=F给F)103唱数104.唱数 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8

13、, 9, 10104数字卡105.认识数字(10) 1,2,3,4,5, 6,7,8,9,10105心算加减数106.解答第二人称数学问题(2)假设95=F,给F1061.你有1个球,我再给你2个球,你一共有几个球呀(3)2.你有2元,我再给你多4元,你一共有多少钱呀(6)3.你有5粒糖,你吃了2粒,你还剩几粒糖呀(3)107.解答第三称数学问题(2) 假设95=F,给F1071.小明有5个球,我再给你2个球,你一共有几个球呀(3)2.大文有2元,妈妈再给他4元, 他一共有多少钱呀(6)3.小珍有3只积木,爸爸再给他1只,他一共有多少只积木(4)3只杯子及糖果108.杯下寻物(2) (假设53

14、=F或E,给F)108第1次第2次第3次109.利用前二指钳法109物件功用圈卡110.假装使用物件(5)110哨子球鼓钥匙雨伞图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试工程 第七页行为表现 能 力 发 展工程及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反响S语言异常L工程编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV手摇铃111.聆听及转向手摇铃声111112.对手摇铃声的反响: *无反响/过分反响112手摇铃、响板及匙子113.模仿使用发声物(3) 响板手铃匙子113形状色卡114.根据颜色或形状作圆卡分类(1

15、2)(假设32=F或E,给F)114*自行完成/局部示/全部示完成实物及圆卡115.实物配对圆卡(5)115鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔116.说出物件名称(5)116鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔117.在要求下交出物件(3)117鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔118.示使用物件(4)118杯子匙子剪刀梳子铅笔灯制119.开关灯制(按钮)119测试用书120.对图书感兴趣120121.识别图书(14)121122.说出图书名称(14)122重复声音、字词及名子123.重复声音(3)123练习：da-da; 1.124.重复字词(2) 街街车车拜拜124125.重复短句(2)(假设124=F,给F)1251.BB看着2.我要饼干3.他大声哭126.重复简单句子(2) (假设125=F或E,给F)1261.BB要红色的球2.我那架飞机飞得很高3.小明要玩具娃娃和1辆车子127.重复复杂句子