《2021医院感染监测计划》.docx

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1、XX年医院感染监测计划按照国家相关规范要求，依据科室主要疾病特点、重点环节、重点人群及危险因素的分布等将临床科室的感染风险进行评估，分为高危、中危、低危科室，制定了XX年医院感染监测计划及管理目标，监测频次也有所区别。采用监控指标管理,控制并降低医院感染风险,提高风险防范能力。（一）医院感染管理科负责定期对全院各相关科室进行环境卫生学监测包括对空气、物体表面、医护人员手、消毒液、无菌物品和无菌液体等，做好相关记录。针对全院临床、医技科室众多，有重点、有层次的开展监测工作，开展空气、物面、医务人员手等项目监测，严格采样，严格管理。监测频次有所区别：每月对1类环境的层流洁净手术室、药物配置中心、准

2、分子室进行环境卫生学监测；每月对供应室的灭菌器械灭菌效果、血液净化系统监测。每季度对类环境的普通（门诊）手术室、导管室、产房、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房（ICU、ccurcu）血液病区、供应室无菌区，111类环境（儿科病房、母婴同室、妇科检查室、人流室、注射室、治疗室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心、急诊室、化验室、各类普通病房、感染性疾病门诊及其病房）等重点部门进行环境卫生学监测。监测频次及采样时间见附表1。（二）检验科应配合医院感染管理科做好消毒、灭菌效果监测工作。医院感染管理科每周检查一次供应室的高压消毒灭菌工作，每月对全院重1点科室和重点部门消毒、灭菌效果进行监测，每

3、季度对其他普通科室进行轮流抽样监测。消毒灭菌效果监测率必须达到100%。不合格物品不能进入临床科室及有关部门使用，做好相关记录，按期存档。（三）凡接触完整皮肤、粘膜医疗用品应进行消毒。消毒后的各种物品应每季度进行检测，细菌总数不高于20cfug,不得检出致病微生物。凡进入人体组织、器官或接触破损皮肤、破损粘膜的医疗用品必须灭菌。灭菌后的各种物品应每个月进行检测，不得检出任何致病微生物。（四）血液净化系统必须每月进行检测，检测样品包括入、出透析器的透析液，透析器入口液的细菌总数不得超过200cfum1.,透析器出口液的细菌总数不得超过200cfum1.,并不得检出致病微生物。当疑有透析液污染或遇

4、有严重感染病例时，应增加检测采样点，如原水口、软化水出口、反参水出口、透析液配液口等；当检测结果超过规定值时，必须采取适当处理措施，复查合格后方可以再使用。（五）对于药物配置中心的监测。空气进行每月一次监测，物体表面、消毒液及医护人员手每季度进行一次监测。（六）对医院感染发病率进行监测。院感科每日登记所有临床科室报告感染病例的情况，并对出院病历进行抽看检查漏报，每月对感染情况进行总结与分析。每年开展一次医院感染现患率调查，对1cu开展了目标性监测。并开展了1类手术切口的感染调查。对医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。（七）每月一次检查全院各科室空气消毒记录及紫外线灯保养情

5、况，每半年监测一次紫外线灯强度，做好检测记录。检查污水的处理情况，定2期监测其余氯量，做好粪大肠杆菌培养，并做好相关登记。（八）对一次性使用医疗用品的进货、使用、用后处理各环节进行监督，每季度进行一次抽查。每年两次调查全院抗生素使用情况，并进行统计分析。每月对各种消毒液浓度进行抽样测试，发现问题，及时分析，及时整改。医院感染管理科XX年04月07日第二篇：XX医院感染监测计划中医院XX年医院感染监测计划为了有效预防和控制医院感染，提高医疗护理质量，保障病人医疗安全，按照医院感染管理办法、医院感染监测规范、消毒灭菌技术规范医疗废物管理办法环境保等相关法律法规的要求,我院拟采取以下监测管理计划：1

6、、开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率（年度发病率低于8%）、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等为医院感染控制提供科学依据。2、各临床科室对住院患者进行医院感染病例监测，及时通过医院感染实时监控系统确认。3、医院感染管理科采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测，每月对监测资料进行汇总、分析，编辑医院感染监控工作通讯，通报监测情况，反馈监测信息。每季度在医院感染管理委员会会上向院长、医院感染管理委员会成员汇报和反馈监测情况。4、每年开展一次在院病人现患率的调查，调查人数达当日在床病人的96%以上，医院感染现患率W8%；对出院病历开展医院感染漏报调查，调查样本量不少于每年监测人

7、数的10%,漏报率低于20%。5、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，开展耐药菌的监测。6、开展目标性监测，对重点部门和重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、血液透析相关感染、手术部位感染等）制定监控指标，每月统计完善资料。7、开展消毒灭菌效果的监测。严格执行医院消毒技术规范，按要求对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。8、每月对血液透析室入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染时，增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检

8、查结果超出规定指标时，必须进行原因分析，提出改进措施，复查直至合格。9、环境卫生学的监测，对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、血液透析室、供应室清洁区、治疗室、换药室等重点部门重点环节进行环境卫生学监测（包括空气、物体表面和医护人员手的监测）。当有医院感染流行、暴发，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测，增加监测范围，并分析原因，提出改进措施。监测方法及卫生标准符合国家规定。10、污水污物排放处理按国家有关规定标准执行，并定期进行污水相关指标监测。每年定期对监测资料进行分析评估，发现问题，及时反馈科室，向院长、医院感染管理委员会汇报，并采取有效的预防控制措施。第三篇：医院感染风险管理

9、与监测计划重点环节、重点人群和高危险因素管理与监测计划为控制并降低临床医院感染风险，按照医院感染监测规范要求，应高度重视重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制工作,强化安全意识，严格执行医院感染管理办法及有关医院感染预防现控制标准操作规程，明确关落实各部门预防和控制医院感染的职责，并加强监管。针对医院感染的易感特点及及医院感染预防与控制的各个环节，制定并完善相应的制度和工作规范，切实从管理及技术操作等方面采取有效措施，加强管理，具体如下：1、对重症医学科（1cu）手术室、新生儿室、血液透析室、内窥镜室、消毒供应中心等医院感染重点部门的管理。贯彻落实重症医学科建设与管理指南（试行）、医院手术

10、部（室）管理规范、医疗机构血液透析室管理规范、医院消毒供应中心管理规范等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项措施，如对1cu开展综合性目标监测，重点关注留置中心静脉导管、导尿管、使用呼吸机的患者，院感专职人员定期下临床科室督查，进行现场指导，每季度定期对重点部门进行环境卫生学监测，加强监督，要求重点部门的监控医生和监控护士明确各自职责，加强对本科室医院感染危险因素的监控。每月不定期对全院所有科室进行巡查，发现问题，现场提出整改意见，下一月复查，每半年对感染较高风险的科室进行风险因素评估，制定针对性的控制措施并实施。对全院手术科室手术病人开展不同感染风险指数手术部位感染的监测

11、工作，要求手术科室的主管医生积极认真配合填表工作、监控医生负责督导检查1和汇总及按时上交院感科。2、进一步加强口腔科、手术室手术器械等可复用医疗用品的消毒灭菌监管工作。消毒灭菌是预防和控制医院感染的重要措施。应严格按照医院感染管理办法和医疗机构消毒技术规范等有关规定，切实做好手术器械、穿刺器具及其他侵入性操作医疗用品的消毒灭菌工作。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具（包括手术室的所有硬式内镜）应当首选压力蒸汽灭菌，对不耐高温、耐高湿的医疗器械、器具使用过氧化氢低温等离子灭菌。手术室应增加硬式内镜数量、合理安排手术、停止使用戊二醛（液体化学消毒剂）进行硬式内镜的浸泡灭菌。供应科室使用的消毒药械、一

12、次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。临床科室的湿化瓶、口腔科的所有器械全部交供应中心集中处置，力争从源头上切断传播途径，达到防止院内交叉感染、保障医疗安全的目的，每月定期抽查消毒物品进行清洗效果和细菌学监测。3、严格执行无菌技术操作规程。医院医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生医院感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用

13、及环境和物体表面污染导致的医院感染，院感科专职人员不定时到手术科室查看医生换药、侵袭性穿刺过程中的无菌技术执行情况。4、加强医院感染监测工作。要加强重点部门（重症医学科、手术室、新生儿病室、血液透析室、内镜室、消毒供中心等）、重点部位（导管相关性血流感染、外科手术部位感染、医院内肺炎、导尿管相关尿路感染、皮肤软组织感染等）和关键环节（各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作等）以及多重耐药菌感染患者的医院感染监测、接触隔离措施执行的督查工作，做到及时早发现、早诊断、早隔离感染病例，有效防控医院感染暴发事件的发生。5、重点关注留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下、严重营养

14、不良患者、频繁使用抗菌药物的、手术后患者等易感的重点人群。院感科专职人员定期到科室翻阅病历及查看科室电子病历，了解科室的重点院感人群，督促临床科室医务人员在诊疗操作过程中，加强观察、合理治疗、避免医院内感染的发生。6、加强对全体医务人员医院感染预防与控制知识的培训，特别要加大对重点部门医务人员医院感染预防与控制措施的培训力度，强化防控意识，加大对消毒灭菌、无菌技术操作、手卫生及接触隔离等措施的落实力度，重点部位医院感染预防与控制措施的执行力度，提高医务人员有效防控医院感染的工作能力和处置能力，切实保障患者和医院的医疗安全。医院感染管理科第四篇：医院感染病历监测制度医院感染病历监测制度一、为掌握

15、本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据，开展医院感染现患率调查、医院感染病例的综合性监测和医院感染漏报率调查。二、为及时掌握医院感染发生情况、及时发现医院感染暴发趋势,开展医院感染散发病例24小时报告制度，定期总结、分析，并报告医院感染管理委员会。三、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。四、医院应每年对监测资料进行评估。五、根据本院的特点有计划地开展目标性监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监

16、测结束，应有终结报告。六、根据医院的耐药特点有选择的开展医院感染耐药菌的监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。七、当发现医院感染暴发趋势时按我院医院感染暴发报告与控制制度中的流程进行处理。医院感染病例登记报告制度一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，并及时进行病原微生物检测。三、感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期认定。四、明确诊断后，由经治医生认真填报“医院感染病例报

17、告卡”,并于24小时内报告医院感染管理科。五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第四条的规定进行报告。七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。八、在本科室建立的“感染病例登记本”上登记感染病人的信息、。九、对所经治的病人，如在相对较集中的时间内出现较相同的感染，除了向本科室负责人及时报告外，还应及时向感染管理科进行报告，共同查找感染

18、原因，避免发生医院感染的暴发或流行。第五篇：医院感染病例监测制度医院感染病例监测制度1、科室发生医院感染散发病例，监控医师应在24小时内登记，并报告感染管理办公室。2、临床医务人员发现有医院感染流行、暴发趋势时，立即向科主任报告，科内应在12小时内向感染管理办公室报告，并积极协助调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效控制措施，控制蔓延。3、医院感染管理办公室每月对散发病例进行汇总，对监测资料进行分析并向主管领导报告。4、发现有医院感染流行趋势或医院感染暴发流行时，医院感染管理办公室人员应深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染病例的蔓延，3小时内向医院领导报告。5、确定有医院感染暴发、流行趋势时医院应在6小时内向所在地疾控中心报告。