人民医院关于巡查组反馈情况针对医疗质量管理的督查整改报告.docx

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1、人民医院关于巡查组反馈情况针对医疗质量管理的督查、整改报告202*年4月14日根据卫建委下发的关于针对巡查组反馈情况要求各医疗机构加强医疗质量管理的通知要求及巡视组反馈的问题，我院领导班子高度重视并组织相关科室召开了专题会议，由医政科、护理部、控感科、医保办等相关科室立即对全院进行督查：一、根据巡视组反馈的问题进行全面督查：1、定点医疗机构服务不规范，如存在住院病人无床头卡、输液卡、未发放日清单、病历书写不及时不完整。2、门诊慢性病与用药不符。图1：护理部主任在科室检查医疗文书书写情况图2：检查床头卡图3：控感工作检查图4：检查输液卡图5：医政科长在科室检查医疗文书书写情况图6：*副院长和医政

2、科长、总护士长、控感科长在科室督查图7：医政工作简报二、督查中存在的问题（1）病历未及时打印纸质版，未按时归档。(2)纸质病历上级医师查房记录无手签字；(3)首次病程记录不规范，诊断依据及鉴别诊断书写不规范；(4)检查单、检验报告单粘贴不整齐，重要辅助检查报告单结果未记入病程中。(5)慢性病药物用法用量不规范；处方刊头项目填写不全；超剂量用药。(6)住院病人床头卡记录不完善，无输液卡，每日清单未按时发放。针对以上问题我院再次召开会议，分析存在问题，查找原因症结，明确具体负责，对照医疗质量检查反馈的问题结合我院实际情况，讨论并制定了相应的整改措施，具体内容如下：图5：为班子成员和各科室主任护士长

3、对此次检查中存在的问题进行分析讨论总结三、进一步完善医疗质量管理制度医疗质量管理制度(一)、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。(二)、医院建立健全质量保证体系，成立全院性医疗质量管理职能部门，配备一定数量的专(兼)职人员，负责全院的医疗质量管理与监控工作，各科室质量管理小组，承担本科室的医疗质量管理和监控工作。（三）、医疗质量管理职能部门根据卫生管理法律法规,上级卫生行政部门和医院自身医疗工作的管理需要，建立切实可行和行之有效的质量管理方案。（四）、医疗质量方案主要内容包括：制定质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价和信息反馈等。（五）、医疗质量监控工作应有文字

4、记录，并由职能部门形成报告，向有关领导和相关部门通报。（六）、医疗质量考评结果与评优、奖惩、科室的奖金和职称评聘相结合，并作为奖金分配的指标之一。四、整改措施1、加强医疗相关法律、法规、规章制度的学习。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员质量意识、安全意识与防范意识。2 .加大监督力度，保证核心制度落实。进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。3 .加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。4 .加强病案质量的管理。积极开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历及时归档和安全流转。5 .进一步坚强医院感染的监控。严格执行各项医院感染管理制度，进一步加大医院感染知识培训和宣传力度，让每个医务人员都要意识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件漏报。6 .进一步加强慢性病管理，严格按照慢性病管理开具相关药品，杜绝超范围、超剂量用药。7 .加强医务人员职业道德教育，切实提高医务人员服务水平。人民医院医政科