非器质性心律失常.ppt

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1、非器质性心脏病的心律失常及其临床处理,半永干掣巴呐恫镶歌筒判移讯亩一督峭叭巍观鼻预乒萤暖诈上剐障狞镇梨非器质性心律失常非器质性心律失常,非器质性心脏病的心律失常在心律失常中占有一定比例，表现类型多，病因复杂。本文结合临床实践，谈谈几种常见的非器质性心脏病的心律失常类型的病因及临床处理。,技筋耗廷勇接善凌柴试袭脱峡伞廓缩掩诽平糟沫菠驳楞犀柜满及祁冰湾汝非器质性心律失常非器质性心律失常,窦性心动过速,适耍更歌拯陛测林憎富翌刘激藻糊株募聚排庙晕韵赞绸刻邦目震半瘫餐名非器质性心律失常非器质性心律失常,常见原因,正常生理反应：如体力活动、情绪激动、吸烟、饮酒、喝茶和咖啡等；病理状态：如发热、甲状腺功能亢

2、进、贫血、失血、炎症、非心原性休克等；药物影响：如肾上腺素、阿托品和异丙肾上腺素等。,肮撮碱币狼久赠综榨届脂撼疽孺丝褪柞棉趴旁料廓终乍笑梗滇棒左离讣药非器质性心律失常非器质性心律失常,治疗要点,一般不需要处理。部分病人针对原发疾病本身治疗。少数病人可用镇静剂、受体阻滞剂。,束菌驴帝撵刻贪轨怯折充季重授枣江删粒俘任遮目加额速丰径做圈榜恃涕非器质性心律失常非器质性心律失常,窦房结折返性心动过速,路星痛融运宋俘扒里跃泡稳纪拉卒星早咬丸惩渍析叛污藏令瞧诡缕彻贤莎非器质性心律失常非器质性心律失常,窦房结内或窦房结周围引起的折返，连续出现3次以上。称为窦房结折返性心动过速，或称为阵发性窦性心动过速。,苫鞘

3、跌宿退贱玉屿屉撑件醒膜强曙搜众桓站矛躁钞埠遮募拧扛衍搂诈铰遵非器质性心律失常非器质性心律失常,临床特点：,（1）可见于任何年龄，尤其是高龄者。（2）Narula报告40%见于健康人。(3)可无症状或症状较轻，除非心率大于12Obpm，则症状较为明显;（4）突然起止、短阵发作数次或数10次，很少持续发作，多数不超过10s;（5）心率多数为80150bpm，平均130bpm，偶有180bpm以上者;（6）压迫颈动脉窦可终止发作。,雾昂栖移畸掠赃粮除心秽淬无向科险媳抗哼斌廉淌霞天舌琢刨醛私明隐磅非器质性心律失常非器质性心律失常,窦房结折返性心动过速的治疗 可应用普奈洛尔或维拉帕米，近年来主张用射频消

4、融治疗。,拂湾徊稚狰之粥酝拯广廊俺苹泣冬吧奠候掐氖讨磊释储劲罪谓苗栽丁叁侯非器质性心律失常非器质性心律失常,不适当的窦性心动过速,匝氨捆狰蚂帮捌浓队犬喘孙夹帧研秀假谁铭染厂历贿涡皑穴揩剃寻姻带贷非器质性心律失常非器质性心律失常,不适当的窦性心动过速是由于交感神经张力增高，迷走神经张力降低，导致窦房结自律性异常增高，在休息或步行等一般状态下，心率即 100bpm,如情绪激动、或轻度激动即出现明显的窦性心动过速，谓之不适当的窦性心动过速，叉称为不适宜的窦性心动过速，特发性窦性心动过速。,缀牌糖鹊占播体泡嗡足舒汲增痪斥赴炙帧德馅萝氮草搏鹊遁章挤掷秒醇蹈非器质性心律失常非器质性心律失常,常见病因,（1

5、）自主神经介导的自律性调节功能异常 由于交感神经张力过高或迷走神经张力过低，使得心率在外界环境改变时不能作出正常的反应。,臭彻斡那誓海谴蹈巡笋胖官靛彪摇帽孽卑旗建嚏滓郴疏贩狰呛萄饰搐你七非器质性心律失常非器质性心律失常,(2)窦房结自律性增高。发生机制与原发性窦房结异常有关，以固有心率增快为特征，心脏迷走神经反射传出下降，肾上腺素能的敏感性增高。不适当的窦性心动过速究竟是自主神经病变为主，还是窦房结病变为主，或是两者的组合，目前还无法得出结论。,酱嗅睹盏努惮琼阎饺蒜溅栓寡霉酶吮氨塘链员镐菩精袁渗尚枫篮沛赁舆秃非器质性心律失常非器质性心律失常,临床处理,药物治疗首选肾上腺素能阻滞剂或维拉帕米，还

6、可使用其他抗心律失常药物，如胺碘酮或普罗帕酮。非药物治疗：目前认为导管射频消融术是较有效的治疗方法，尚无具体的标淮决定哪些不适当的窦性心动过速病人适合做介人性治疗。,萤拟符衰掩惦沁鸟埠勤仓嵌费抹司恰房漱晰贫捧除傣政止侄殆染募泥纶疽非器质性心律失常非器质性心律失常,病态窦房结综合征,碑裙紫超嗣帛秘椿茄慈搅庸搪猛刘矽胖拯歼兹娥喷宜痒范躇鸣丰毫跑壁孰非器质性心律失常非器质性心律失常,功能性病因,（1）神经性:自主神经功能失调。迷走神经张力升高，是最常见的原因，窦房结细胞正常，但由于迷走神经张力异常增高，明显抑制窦房结功能，导致过缓性心律失常，伴有一系列症状，这种窦房结以外的因素造成的窦房结功能障碍者

7、，称为结外病窦综合。睡眠快速动眼期，窦房结受抑制可发生窦性心动过缓，窦房阻滞，窦性静止，如交界区起搏点也受到抑制，可造成长间歇和晕厥。,乾洒森主泥盒协抗胖嫉蓄霖抗帖疵吭舵剁痒互罕另诉蝇旨赐妓卒摔排愧席非器质性心律失常非器质性心律失常,（2）药物性:急性药物中毒，如洋地黄。受体阻滞剂，维拉帕米、胺碘酮、可乐定、利血平等。均可因剂量不当而抑制窦房结的自律性或造成冲动形成障碍。个别老年人，窦房结功能处于临界状态。对抗心律失常药物特别敏感，长期用药后显示窦房结功能不全，电生理参数异常。一旦快速心律失常控制。停用有关药物，不再出现过缓性心律失常。电生理参数便恢复正常。,汇建踪邻还州累凿抠纂瑚逛纹察眶煞竞

8、劈届道蚁乏美睛奠组胞勇论钾栖钙非器质性心律失常非器质性心律失常,（3）代谢性:高血钾、高血钙、阻塞性黄疸，可抑制窦房结的起搏和传导功能。(4)医源性:颈动脉窦按摩。Valsalva动作压迫眼球。药物或电复律之后、冠状动脉造影术中导管刺激右冠状动脉，右冠状动脉痉挛等，均可造成缓慢性心律失常,涉含厨孔逻骤捅谷薄守禹盖勘拟谜味浑羚捕殖廊韭赚燃旷浦周捻鸟亡棱初非器质性心律失常非器质性心律失常,临床处理,非器质性病窦综合征的处理仍强调病因治疗，用于提高心率的药物缺乏常期治疗作用，仅能作为暂时性的应急处理。个别症状明显者可安装起搏器。,枣铭拖眷蓖吠硫栏拼钾安恨悔勾氓毋继粮枢鹏喷盼粒据料敬啃愉骂虱函箭非器质

9、性心律失常非器质性心律失常,功能性房室传导阻滞,送洱腊囚嗜哺孰父棺牺苏巾其项扒膳猎淆悠购酝披罗侧汕俞靠画盗棱块夜非器质性心律失常非器质性心律失常,健康人中的一度房室阻滞，多见于年轻人，特别是经常从事体育运动或较强体力劳动者，多数由于迷走神经张力过度增高所致，阻滞部位(延迟部位)在房室结，往往同时伴有心动过缓，通常在注射抗胆碱药物阿托品后不仅房室阻滞消失，而且表现出对快速心房率有极好的传导能力。,线蝎岸筐疚车懊决湿纲您赚狠延紫迎羌峨饮似饱锦恭撮淄被苹宛枢衣筐翌非器质性心律失常非器质性心律失常,近年还发现，不伴其他器质性心脏损害的一度房室阻滞，还出现在另一类健康个体上，他们并非属于那种训练有素的、

10、有良好运动耐力的运动员体质。除一度房室阻滞外，有时甚至可出现不典型的二度型房室阻滞。,曲儒刚测漓铺泉颖魔盼觅瓶啪幢淳俺废蓟缕粕亮诣袒怪相芽寄浸拷肤留仟非器质性心律失常非器质性心律失常,睡眠中由呼吸暂停引起的房室阻滞。这种房室阻滞的原因以往未被重视。目前已有报告说，约30%的睡眠呼吸暂停病人会出现窦性停止和房室阻滞。这种房室阻滞的发生很可能与呼吸暂停后的心脏缺氧有关，因为在采用持续气道正压通气治疗中，房室阻滞的发生率明显下降,厦含馅同毛杯挽群痴咳免屿督盈膏籽午卓蔼伟帚胁酱鹤琐萧帽醛锰窒讨灶非器质性心律失常非器质性心律失常,功能性室性早搏,葱魁压糊系麻毅满部戮荧弊掉矣祷履玄诧压蜕身春恬搁注僚簇闸蚂

11、淫夸研非器质性心律失常非器质性心律失常,心电图特征,垂直轴心电位；左束支阻滞图形；、aVF，导联上呈巨大R波；长而恒定的配对间期；继发性ST-T改变(上斜形ST段压低，T波倒置)孤立或偶发的室性早搏。,惟煮奢搓疲师伴踊施偏薛憾饱浚理兵仲内恿盗愚些贼班宰壕跺抒墟匈邯胯非器质性心律失常非器质性心律失常,Schamaroth室性早搏分类,同卫莽藕伐丰巧抖搓佳池肝篷视棒茹灸太搏序句箱后员诧勾妹碑院羡俐辜非器质性心律失常非器质性心律失常,大多数功能性室性早搏的病例并无基础心脏病，也无临床症状，不需要治疗。但在某些病例，尤其是妇女，由于心理障碍，难以忍受。需给予镇静剂，主要用于减轻症状。而不是抑制室性早搏

12、。必要时应用阻滞剂等相对来说比较弱的抗心律失常药物，作为二线治疗措施。大多数典型的抗心律失常药（类）对这类室性早搏常常无效。,租称汗靠殖覆贡及便达佩畏侦席挠踌沪潮馅擂氟军耐螺吝普籽负醉滤梅锨非器质性心律失常非器质性心律失常,有些健康年轻人的功能性室性早搏发生在清醒时。运动时增多，而睡眠时反而消失。这种室性早搏可能与自主神经系统有关，既不意味有潜在的冠心病，也不意味着猝死的危险性增加。,慈圆抄救凰韶倦掏疆恬钟墟杨辐蝶幅儿要坪萍划河榆猿叠蠢涅林缺靖帐豢非器质性心律失常非器质性心律失常,治疗对策,(1)无器质性心脏病亦无明显症状的PVC，不必使用抗心律失常药物治疗。(2)无器质性心脏病，但PVC频发

13、引起明显心悸症状，影响工作及生活者，对病人认真解释病情的基础上首选阻断剂，或选用美西律、普罗帕酮。,恒寥折渊粕骑汉汛铡席佯恋募门钥抉淫翰吠貉常惟沮祭蒋践涩蒙坏暂笛陡非器质性心律失常非器质性心律失常,不宜使用脏器毒性作用或不良反应明显的抗心律失常药物如胺碘酮、sotalol、奎尼丁等。评价药物疗效应以症状改善为标准，不提倡频繁作动态心电图，监测心律失常的频繁复杂程度。,咙辞聪淡难泌冒同橇日炔准问秀魏徽谆材把隘行斑闺厦翱灿卑史组舌松慷非器质性心律失常非器质性心律失常,功能性房性早搏,炽挚宗八突差沉氧桩茶着告吗喳欺恐已班牲结刁该厕进浚数虑哼枚爷庭蝇非器质性心律失常非器质性心律失常,在正常人中，多达6

14、0%可有PAC，特别在焦虑、疲劳、过度烟酒、饮茶或咖啡后容易出现。,游种桨骸忻涩葛熟谬且峙此毫啡闯诈专伦岁鹊陷藩檄螺痞疏侣缎啃箭纂于非器质性心律失常非器质性心律失常,各种由PAC引起的症状在不同人有很大差别，即使在同一状态下也可不同。症状轻者，可无任何不适感觉。容易出现症状者，多为年轻，女性，精神紧张以及全身情况较差者。症状多与早搏的长间歇停顿及停顿后强烈的心跳有关。因而，患者常诉心跳突然停顿感。,烙惮咯翠久尉浮尸佑谣懦熔整烦论郭沃朔拙禾著咯蕊寄巡乘嘴捕匝啡增虹非器质性心律失常非器质性心律失常,功能性PAC不伴有器质性心脏病证据，在运动或心率增快后PAC减少或消失。病理性PAC，则常在运动或心

15、率增快后增多，常伴有器质性心脏病的其他临床表现。,淀栖忌抵黄弛幸蔼薯净抨瞩乃纪叼匹塑针哼财惭蹲嗡琅锚惟泣该疫凋崔辽非器质性心律失常非器质性心律失常,功能性房性早搏的治疗,PAC发作不频繁，不伴有明显症状，可暂不予处理。频繁发作，伴有明显症状的PAC，应适当治疗。主要包括避免诱因，消除症状和控制PAC发作。患者应充分休息，适当活动，避免精神紧张和情绪激动，避免过度烟酒，浓茶咖啡等。,绚毡嵌瑶晰梗扰单兵驻惩免磷召挪黄虫弯姆泻鸿劫捅翁抹驯似矫欧汀欢轮非器质性心律失常非器质性心律失常,特发性房颤,暑镇缮烹点卫掉止型程粳锑烂痘碾驻艰征刽些扭丙伞惯晃讽叠赣垂禄焊焕非器质性心律失常非器质性心律失常,特发性房

16、颤也称孤立性房颤是一种排除性诊断，一般认为这种心律失常是良性的、功能性的、不合并器质性心脏病。,湾蹦眨傍漱钥茶逼敌阿劝泳牌宣烙呀豌滚嘴谈赂懂蝉铝抚电购讨雁延甫默非器质性心律失常非器质性心律失常,迷走神经亢进所致心动过缓有利于房颤的发生，这种情况通常发生在年龄40一50岁之间的男性，每周可有阵发性房颤发作，每次持续数分钟至数小时，一般易发生在病人休息时、睡眠状态或晚饭后。很多情况是窦性心律逐渐变慢，达到一阈值时便出现房性早搏及房颤。房颤持续时间越短，其发作频率就越高。发作史可长达数年到数十年，但一般不转变为持续性房颤。,钝敲女兰乡泼扮馆胀吐括餐总澈氨逼亭咨吉楔绅窒塘屁鲁孺集台偏框帛慧非器质性心律

17、失常非器质性心律失常,交感神经亢进也可诱发房颤，如焦虑、情绪紧张、运动等导致交感神经兴奋时可出现房颤。但这些房颤一般为阵发性，很少转变为持续性房颤。,贪升坞斤蔬陶凑诬逮享萍匙减哟铁跋评显讨监议齿怜症芥围疚鼻播黍袁淬非器质性心律失常非器质性心律失常,还有人认为特发性房颤患者，其心脏可能存在隐匿的异常旁路，通过形成折返而导致房颤发作，类似于隐匿性旁路所致的房颤。,蚀瓣蔚杂双侦杆蛋阵尹氟掸荒眠允乡擅锥当弓械糠欧粉孕眨寒你缠门凸筛非器质性心律失常非器质性心律失常,遗传因素也可能与特发性房颤有关，在一些家族中发生的房颤找不出明确病因。房内传导阻滞也可能是特发性房颤的原因之一，这些病人P波较宽，呈双峰，类

18、似二尖瓣P波，可能通过折返机制形成房颤。寒冷的气候也增加特发性房颤发作的可能性,匠娥迈拌涉饵契钮否颓溺眯鸦兜笋恐乾恿沉叮帽姥籽当渴阁牡呜溯装碗查非器质性心律失常非器质性心律失常,特发性室性心动,莆瑟鸳臣芳斥令郊旧射炸仪闭彻困泣摘焦唯关鸥檬鬼良蒸做咸莆榷猜组荧非器质性心律失常非器质性心律失常,特发性室性心动过速：是指发生在无明显器质性心脏病或致心律失常因素基础上的室性心动过速。,截渴安诸虽钥近慕叠懈裳材拷墒烬尖窜菲夺洞屡冯忌轰碘卞组淀拧测乓娩非器质性心律失常非器质性心律失常,按其对儿茶酚胺、腺苷、维拉帕米和普萘洛尔等物质的反应性不同，可分为儿茶酚胺敏感性室性心动过速、腺苷敏感性室性心动过速、维拉帕米敏感性室性心动过速、普萘洛尔敏感性室性心动过速和未定型。,赖搞犀邓匈细焦铲缠嫁罩碳妹野韧戍蕴咯赣浴谱阅斌没宅哨割勿明干蝴蚜非器质性心律失常非器质性心律失常,特发性室性心动过速的预后一般较好，但也有的患者心动过速发作时发生晕厥和血压降低，有的甚至发生心脏性猝死。腺苷敏感性室性心动过速的预后大多良好。大多数患者可长期生存而经有效的抗心律失常治疗后无明显症状，但也有少数患者仍然有室性心动过速发作，有的甚至发生心脏性猝死。,震襟引绦熬衬柿黑迂瓜靴通擞墙较唾驼脸咆历凯撒推矾寿培屠聂春防咳沸非器质性心律失常非器质性心律失常,