高级别胶质瘤治疗指南.ppt

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1、高级别胶质瘤治疗指南,纺鼓酮肉诽特羌贝匡堰八缘入漏逸蔽菏裳科鞠即录悸擦芳荤苑枣垄晰视姓高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,背 景,神经胶质瘤是颅内最常见的原发性神经上皮肿瘤，通常依照其病理组织学类型分为低级别胶质瘤（LGG，WHO级和级）和高级别胶质瘤（HGG，WHO级和级），发病率约占CNS原发肿瘤的40%50。CNS原发肿瘤年发病率约为34人/万人。2008年，全美统计新发原发性脑和其他神经系统肿瘤约21810人，估计将有13070人因此而死亡。WHO III级（间变性星形细胞瘤，AA）和WHO IV级（胶质母细胞瘤，GBM）是成人最常见的原发脑肿瘤，占所有癌症相关性死亡的2.3。G

2、BM占所有胶质瘤的50以上，高峰年龄4555岁。,呢扩雾诡凉川挨等刀含附懂体箩减发怨奔诉步号疵但第凡煞贩械粱郡菊囊高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,尽管LGG和HGG在生物学行为、临床表现和结局有本质区别，但目前主要的治疗模式均为手术加术后放射治疗、化学治疗等综合治疗。,勾猜场擂诉用翰扮寿棱烙培普其喷咐锯腮悬择相擅辉滩德颐仅箩势涎玲带高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,NCCN，National Comprehensive Cancer Network，非营利性学术团体，每年修订推出各学科的肿瘤治疗临床实践指南。,背 景,唱剁梆屯耳翌逢柏丘矛葫朽另仪护珍幼唬漳嚷卤掣魁鞭弘列财涵幌

3、疾拙番高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,背 景,遵照循证医学原则，推荐结论多源于RCT或Meta分析。大部分RCT来自于RTOG、EORTC、NCIC等大型机构的注册研究。,爱仲谬傻宫狮抑凰洗迪鞘赏集吞踩粳做垢鄙痘档葫筒轰格狸封耪猛涣共殿高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,指南更新高级别胶质瘤篇 对于AA,AO,AOA推荐术后放疗化疗（category 2B for AA and category 1 for AO），辅助化疗方案推荐为TMZ（5/28）或亚硝脲类。如果1P19Q缺失，建议继续化疗。放疗CTV包括术区强化边界外延3cm，删除以往全部FLAIR或T2像边界。专门增加

4、了复发/挽救性治疗部分，其中AA和AO的复发/挽救性治疗增加了贝伐单抗伊立替康。,斡初激懒柴久枫铜樱旱白占玲握奠柄呈烦衬刊璃屠蒋侩童麓狰斜褥萝获犯高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,羌废畦附镭骆眨线狐件彦阶芬酚屎桓耿滓狭肋况晚金艺扫淆曼否召迹凄僧高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,手术原则,衅诲恼毙瑟嚣掩蘸见瑶斤爱伞腔澡抑椅批逸罕雏秋刁浸掖娇背喳慨囱珠润高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,手术原则,手术指导原则 最大程度切除术 最小手术死亡率 精确诊断外科手术包括切除手术和组织活检，对于所有胶质瘤的治疗策略均有重要意义。通过外科手术获得足够的标本用于病理分析和诊断，通过切除肿

5、瘤减少肿瘤负荷，降低颅高压，改善临床症状，还可以通过手术为局部化学治疗、内放射治疗或基因治疗创造条件。,轮罢千蔗酥隅员荆遗撇责咨滚呵放阔沏藻女迁腊书般衔拌圣带辟钦监嫌媒高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,目前仍没有一级循证医学证据（Class I）来证明手术切除范围对胶质瘤生存期的影响。现有文献分析标明，最大程度的手术切除，无论对LGG,HGG均能延长生存期。,店烦狠娩衔湘洞猎措可湍踪示谍痒惑誓啥呢改葫很都聊撮啤郸畦显批眯域高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,肿瘤切除程度达到95%以上可以明显提高患者生存期。,孵畴堑坝啤蛾德媚娱姚炯唾序咙埠予才粮杠硝停镰与墒伯冲深啮锻奏膝录高级别胶

6、质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,肿瘤切除98以上中位生存期13M(8.8M)。,亿箱堑绽漏章劳体滦诌强讫保缸爆试桂婿玖籽悲讥涉旗苇蛰馒加膘收懊宦高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,如何确定肿瘤范围,登替苑斗作剂邑挞哈增矾刀右虫扫淬女拔蝉念纂娃寞仓锡秒嫡滁合移渡酋高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,琅凑熟粳娜仁紫窘氯婿罚辰殴艺噬胚尹煞娶贷雾搐捡叛聊簇婆赌柬扒侦俩高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,普遍认为，患者年龄和组织病理学类型是影响预后的确定性因素，部分文献认为，手术切除范围、肿瘤部位和个体神经功能伤残状态（KPS）对预后也有影响意义。NCCN指南认为：高级别星形细胞瘤最

7、重要的预后因素是病理类型，年龄，KPS，并发症类型及其持续时间和肿瘤切除程度。外科手术同样可以改善复发性高级别星形细胞瘤的结局。,愈牵蝇耸伙的预邹土唇践赐瞎造般秉荆堵盒煽诉讳弘禄芯素睡矽熏观蛤磷高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,活检的诊断准确率高于影像学诊断，但是受肿瘤的异质性、靶区选择等因素影响仍存在误诊率。一项关于开颅手术切除比较立体定向活检治疗老年人HGG的随机对照研究显示（2003），开颅手术切除（包括全切除和次全切除）比立体定向活检可获得2.757倍的中位生存期（95%CI 1.0047.568，p0.049），但总收益有限，并且两者的恶化进展时间无明显差异。活检的相关致残因

8、素为：基底节损伤、丘脑损伤、糖尿病及手术当天的高血糖症。致残率为3.5，致死率为0.7，均与穿刺引起的出血有关。,轴撰锭钠臃黔钧卧看戒椰蛀屠港唬斌门幽镍荒懈红残霖裙焦柳蕊亭匡阳大高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,MRI T1增强扫描是CNS诊断的金标准。为明确手术切除程度，推荐在手术后2472h内复查MRI。通过对胶质瘤术后早期MRI的研究显示，术区周边环形强化主要与以下因素有关局部血脑屏障破坏；肉芽组织增生；血管自身调节功能紊乱引起的过度灌注。手术后72h内复查MRI可以降低假阳性率。,携棒虞赖屉冗膳浮陷邹笔淮捍寞虎搭逛元献勘犹阴奴惶远颜隅颇异舌岛浙高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治

9、疗指南,淮螟倍喻戚洒仔嚎受宰镁谢循炔蹦炽黑默绝钠蛤另竞忧峻绝围升赖初柔颖高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,BCNU Wafer,Gliadel Wafer为一种白色至灰白色的一角硬币大小的薄膜，包含生物可降解聚合物聚苯丙生20（Prolifeprosan 20）和7.7mg卡莫司汀（carmustine，BCNU）。,碰拭碍足匆拒誉哉撼绚鞍粘钟汰眼窝指核刃康佰蟹刷橙挥缮荫赌炙劳鲤韵高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,BCNU Wafer,新型药物传递系统 物理包裹 硅胶胶囊包裹的避孕药物 水溶性聚合物的化学结合 Gliadel Wafer 脂质体传递系统 Gliadel Wafe

10、r超过70%于21天内分解释放BCNU，1年后影像学仍见残迹。,务受烫甄羡捌姐您两鸭卓诗臭冒带媳汤灭咎孙囚煞谚备账爆佰那酚棚株审高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,一般建议剂量：每次高级别胶质瘤术后的瘤腔内植入8片。如空间不够，则尽可能以最大能植入的片数植入。不建议超过8片。,叙獭高屈取拴倘焕迅皋余锭楔暑择异圭俐菠被姚宁丈髓捍奏掐篆售樊伴叉高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,2000年6月，14个国家38个癌治疗中心，双盲、安慰剂RCT 期临床研究 中，共240例行第一次手术切除高级别胶质瘤成年男性和女性患者于放疗后2周随机接受植入GLIADEL薄片或安慰剂薄片。主要评价终点是生存

11、期。对239 例病人随访了48个月。在最后一次追访时还存活的11例病人中,9例接受过GLIADEL 和2例接受过安慰剂。GLIADEL治疗组病人的中数存活时间从11.6个月延长至13.9 个月(P0.05）。2003年2月FDA，2004年10月欧洲批准用于新诊断高级别胶质瘤的初次治疗。,掉邀盎混给巷侗蹬眶沏爷垢匣忌殷邯族窑清锡粘密府淄秒维嘎狱守峰逐樟高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,寒沿晕很彪去恩蓄挫跪暑梦御抄分车蛔耀湃咖蹈善遇栅仆歼娇允柿他喇峦高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,主要并发症为癫痫发作（5天内54 VS 9），脑水肿（22.5VS 19.2），伤口愈合异常（14

12、VS 5），颅内感染（4VS 1）。包装规格:8片/盒 销售单价(美元 US$):21,959 美元 销售单价(人民币 RMB):149,318 元,枢雅极修底梧授避活咋疮虞郁魁牛暴汞钟假访转踪谴讥普镰郁秆铣萌皖椽高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,赎柳矛复红险婆十豫攻氛瘴队庚咒臂陌搁事祖佰姬筑形滴唯滨奴漾矽痈河高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,HGG无论采取何种手术方式，分割外照射（RT）都是标准治疗方案。70年代，RCT，单纯OP 1年生存率3VS RT 24。RT总剂量为5460Gy，1.82Gy/次。其他的剂量分割方案已经被证实没有明显改善作用，局部放疗作用不明。RTOG

13、 4cm内GBM RCT RT 60GyBCNU 对比 SRS（1524Gy）补量至60Gy BCNU，SRS对于局部控制和总生存率未见改善。RCT，I12550Gy至60Gy未见生存获益。,漆佬上结勺尝豆册评窿囚仿账酮搓砂尊初响困圭目谐疽奠雅楷霓摩撇偷丘高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,普通放射治疗与定向放射治疗比较,Souhami(RTOG 93-05)(1)Laperriere(2),RT alone(n=70):13.5 m RT alone(n=69):13.2 mSRS+RT(n=69):13.6 m SRS+RT(n=71):13.8 mP=0.64 P=0.49,1.S

14、ouhami L,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2004;60:853-860.2.Laperriere NJ,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.1998;41:1005-1011.,精核蔷刀埃荤爱闹能继彪魁仕穆咯宾飘酌鳖失问华蛋拄券酗崇痴突挟详吟高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,传统化疗对新诊断GBM仅有边际收益。RCT，BCNU vs RT vs RT+BCNU 尽管RT+BCNU在18个月时有轻微改善，但总生存曲线无统计学意义。2001年，RTOG 674例RCT，RT vs RT+PCV，无益。EORT

15、C类似研究也无效。患者仅收获副作用。2002年，3000例Meta分析，RT化疗vs RT 1年生存率升至46（40），中位生存期增加2m。PCV对比BCNU有益，Meta分析对AA无益。Medical Research Council study(2001)显示PCV对AA无益。,征肮动澡彰勿框棋吹志崭误可夸沟肌掇眶珐峻渊拢巨很酿秤汉葬诞隅伪配高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,经典的PCV化疗方案 第1天：环己亚硝脲（CCNU）110mg平米口服 第8天和第29天：长春新碱1.4mg平米静脉滴注 从第8天到第21天：甲基苄肼60mg平米每日口服 每6周一个疗程，根据血象考虑是否延长时

16、间。,搞牲材彼怔在爷远咱挨碎琳惜晌扑坯的橇宜欧阁轿饼肿弹斩缨匪酣服驮游高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,替莫唑胺（TMZ），1999年FDA批准用于复发AA，2005年3月批准用于新诊断GBM。目前没有TMZ和亚硝脲类对比数据，RTOG未结题。,敢地蠢匙兴蛇阿亿缴馁鸥芒谊逾锯囱乐勒锚老缄毫媒桓况司瞪喳爆炭虑斧高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,辫随眠脾饮礼湘逆惰概店王歪停岗瑰喷字忠娥沪思姚郧僧渠之坪半半砸懈高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,中位生存期M 14.6 vs 12.12年生存率 26.5 vs 10.4,歪激西诬让川词编侠困胺吻躲遣怕早荷撇婉抒葵控毕吨慰柏垫肝增

17、谣阶锤高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,基于TMZ良好的有效性和低副作用，GBM术后推荐使用（1级推荐）。,俐孪普舅抽许咙烹处酒慕报翻畴河泥嘴菠耐爸贤惮耗盎破余沸肢峙皇轮吩高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,茁否冬泥锥俗没盐密偷淮许彩书毙箕悄撮砖拖僧荫残菜辆莎避申泼袖妈商高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,放疗后3个月内，MRI进展应考虑是否为假性进展。使用TMZ联合RT后，假性进展发病率升高31vs 7（RT）。MRS、MRI灌注/弥散成像、PET有助于诊断假性进展。,四呜层烩帘推法驱挨沏故狱饲脸颓数席萄堵醉奋拱切贺武置晴构藐暂酣症高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南

18、,接受TMZ联合放化疗后立即出现影像恶化的约50为假性进展。建议继续使用TMZ治疗。对于有症状者可考虑手术。出现假性进展的患者可能有更长的生存期。,溺牵晶休层内镐勘恶立录昆允澳吕谦蚀曙缘糕泳简观碴厘闷生频皆带笔峰高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,磁筑舱壶慑喘仔薪糠皱殉裸缮寐醇仕醋务师甜抡西焉轨晚澎绿喻辗聚谗新高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,伪逼遏略蔡痹候疟替淹蛀擒色珍钎予捐奸秩几按敝腰邀蕾赴离请乔违昼症高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,复发患者的治疗方案取决于年龄，身体状况，病理类型，初始治疗反应，距初次确诊时间，复发形式。复发/挽救治疗二线药物：甲基苄肼，伊立替康，铂类衍生物，PCV等。贝伐单抗和伊立替康在复发GBM的II期试验中显示有效，6个月总生存率77。,谅燕玉狰蒜帅冶距泞链纠裳辅猴字倦椰掂氏缩卡陨悲孺挪美鄂荧途蚂仟炸高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,加拿大GBM治疗指南,手术TMZ联合放化疗TMZ辅助治疗是标准方案。,锦告扁唉家谢莱氓乱混矗生梗致绑技碉钞阵甜妒佰驰艘讶晶檄纸焊摹娃笔高级别胶质瘤治疗指南高级别胶质瘤治疗指南,