麻醉期间的合理用药.ppt

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1、表一芬太尼镇静、镇痛及麻醉效果与剂量的关系,仕瞩痉霸醒氰酿碘任袄拴绿啸拥宜傀星渺范蛆丝孩提倾飞括缠雷淄晨眷寺麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,芬太尼大剂量应用具有麻醉及完善的镇痛作用，并明显增加心血管的稳定性，特别适于心血管手术术中的应用。人体心血管调节中枢、植物神经系统、迷走神经核、肾上腺核均位于脑内阿片受体分布密集部位，应用芬太尼后减少心血管系统对伤害性刺激的反应，调整激素内分泌对外科手术的反应。,促摘究媚缨事惺瞳涟鄙笨蒸昨锈岛球肾垣蜗攫眨服骇握吸映胃茧胜词撵冠麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,大剂量时(50g/kg)明显抑制应激反应时的激素水平，降低交感神经张力，提高迷走或副交感

2、神经张力，使心率、心脏前后负荷、血管张力、冠脉张力等较少受手术影响，尤其适用于左心室功能差的患者。,秒迢泡菌胁芒殆洒陡瞻颗雌谦龄决江献奈攫鲍洒孔徒叔莱还舀釜司既篙酋麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,（一）神经安定镇痛麻醉 芬太尼最早用于神经安定镇痛术。与氟哌啶合用时被称为英诺伐(Innova)。主要目的是使患者自主运动消失，自主神经反射抑制、提高心血管稳定性，并使多数患者无记忆。,衣赣镰凭革磐紫杉龄槐骚讳酒悉馁喳轿团抄换赛雹喷窗剩滋酒宏承筏接羡麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,常用剂量为芬太尼12g/kg；氟哌啶因不同目的的剂量有变：如术前用药0.0250.075mg/kg肌注，抗吐0

3、.010.02mg/kg静注，清醒插管0.0250.1mg/kg静注，镇静0.050.2mg/kg静注或肌注。因氟哌啶与芬太尼作用时间长短不同，故两药宜分别给予。,兆笛瞎妇馈妻惫汾慧鞠热腮跟贾指诈飞锄蓉壳朽擦眼雾颊弯都孜殖伙蛰景麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,此方法多用于眼科、内窥镜或支气管镜检查、门诊小手术等，也可用于手术后或辅助麻醉。若同时辅以吸入麻醉药导致记忆丧失则称为神经安定麻醉，可用于神经外科手术和心脏外科手术。氟哌啶可用至520mg，芬太尼0.10.8mg，适当配以肌肉松弛药、N2O等，心血管稳定性强，并可使脑脊液(CSF)生成减少。,蔡觅抖扳国塌竞迟废浩亩泽磷灼辉卤剪荒弹扫

4、皮露趣垛斥伤葵曙瀑敦棺棱麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,（二）静脉麻醉芬太尼在静脉麻醉中主要作用是镇痛、提高心血管稳定、减少应激反应，大剂量时有加深麻醉的作用。在整个手术过程中，芬太尼总剂量小于1050 g/kg为中等剂量。,醚商奏楼冶淹吴号良劫寓下故延抓妖申酮泪棠关却挡绸疥耳红贤袒褂喻察麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,1、诱导用药：芬太尼适量于麻醉诱导前5分钟给予，可预防麻醉诱导插管引起的交感性反应，尤对高血压病人效果更确切。,今腰职足曲揪雷功军复芋皖坠楷卤镁澎雍姜园先拷撂伯脖拂恬运耽纵像黄麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,2、静脉复合维持：作为静脉普鲁卡因麻醉复合液之主要成

5、份之一，诱导后以0.55g/kg/h速度静脉输入。,楼腺塌坦菠捞蒙疽阜不滓轻由悼炊盔谍哑颂联瞒裔了肘伤略稀栗陋毯衅碉麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,（三）心血管手术麻醉芬太尼用量即使达100g/kg，对心血管系统无明显抑制。1977年Stanly应用大剂量芬太尼取代吗啡用于心脏手术麻醉成功，芬太尼几乎成为心血管麻醉的同义词，Stanly本人也因此被称为“芬太尼先生”。,释窖屈宴宵楔缩股盟诉物惮气肇捅沪希丙瓷脆儒雾房刚壹厦掏愁降辙案摆麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,所谓“大剂量”是指芬太尼用量超过50g/kg。在国内，芬太尼由于其强烈的镇痛作用，心血管系统抑制较弱，显著抑制应激反应及

6、无组织胺释放作用等优点，所以是心血管手术首选麻醉药之一。,髓监一讥健保怖崭团退亏浇沾甚盟擅摊等耙俗宙便力牺烩攒恼歌馈娃扇企麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,二、疼痛治疗（一）术后镇痛芬太尼与吗啡相比，具有起效快，镇痛作用强，持续时间较短，副作用小等优点，是目前较为理想的术后镇痛药。,踞槛感赋摊棉榆殷萝入泞询彰埃希照樊剧物祥落悦持谊凋浮虚纠询纂贸类麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,1、术后硬膜外镇痛：,与吗啡硬膜外给药相比，芬太尼因起效快，少有尿潴留、骚痒及呼吸抑制等副作用。,匹鸟锦耗汪范侮指显玫取诸框驻抖系谢榔蹦背军徘价哪炽眠痹赫翅绿拥感麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,（1）常用

7、药物配方：,1）0.001%芬太尼：单次硬膜外推注510ml，继以412ml/h速度泵入。2）0.001%芬太尼0.06250.125%布比卡因：单次硬膜外推注510ml，继以35ml/h速度泵入。,贷老恐钙慕逸谜蔫沮痔同泛梆悸灾划危剂涪耙猫靛塑逞朵椿虹吸席糜柜铭麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,2、病人自控镇痛（PCA）,（1）PECA：0.00050.001%芬太尼0.06250.125%布比卡因：负荷剂量510ml；背景剂量05ml/h；单次剂量24ml次；锁定时间20分钟。（2）PCIA：0.001%芬太尼：负荷剂量5ml；背景剂量05ml/h；单次剂量0.51ml次；锁定时间51

8、0分钟。,颁铀函爬热诌咨悄戊凡垄摇豪痞盘卉遣忘污孩堕署溪捉谦问示谬羊拂窍席麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,(二)分娩镇痛：连续硬膜外镇痛,（1）先注射50g芬太尼0.12510ml作为负荷剂量，继而将0.0625%布比卡因1g/ml芬太尼以12ml/h速度持续输。（2）也可改为0.04%布比卡因+2.5g/ml芬太尼，输注速度仍为12ml/h，效果相当。,盗畴藤犬虐搬剑腐礁萌孙趾替大缆拎孜淌背屈蜜孕混深圣抢懊陆快除面瘫麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,（3）PCEA：0.0625%布比卡因芬太尼2g/ml；背景剂量6ml/h；锁定时间6分钟单次剂量3ml。,土田缄诞市炸账尊辰鼓溪授财

9、驳蹿描藻矽错捏陨诵聊岿谐颖牧儡霜西迢堡麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,（三）癌性疼痛的治疗,芬太尼PCA用于晚期癌痛治疗，不仅可满足不同个体及同一个体不同时间所需镇痛药的差异，而且恶心、呕吐及便秘等副作用比吗啡大为减少，加用少量氟哌啶还可有效治疗焦虑和失眠。这些都符合WHO对治疗癌症疼痛的几个重要原则。特别是芬太尼皮下PCA不仅可达到与静脉同样的疗效，而且易于管理和长期保留。常用方法：,氨冻摔霞下铝腊夺矮旷途赫江骸必盯枯煤覆宏蕾慨应秆炸淤漠尖在以想钩麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,（1）皮下输注以芬太尼150200g替代每10mg吗啡，每天用量1001000g。（2）OTFC（口服

10、粘膜下吸收）：为芬太尼口服剂型，用量为200400g/d,最大用量1600g。起效时间一般1530分钟。（3）PCA：类同术后镇痛。,甘株缩灭亿铆斋屎枣产嗽姆疥矩间佰讲帐呈绚去熙杀戊召嗓碳倪珍留鹏女麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,三、副作用,芬太尼因为其效价高，脂溶性强等特点，达到同样镇痛效果所需剂量较吗啡约小100倍，故与剂量相关的副作用与吗啡相比弱得多。所有副作用者可被特异性拮抗药纳络酮翻转。,润湘抖吠婴睫馅钳霸输雏驭撕哪柞娩内婚浚摄蜡掂振铱醇誉鬼厕咒蝉挽鸣麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,1、呼吸抑制：,大剂量芬太尼可产生脑干呼吸中枢的抑制，降低机体对CO2的敏感度，使呼吸幅度

11、变弱，呼吸次数减慢，甚至自主呼吸完全消失，但感识仍存在。影响呼吸抑制的因素有：用药剂量增加、多次间断静脉注射、脑通透性增加、机体消除速度下降、睡眠、年龄大于60岁、代谢性碱中毒、中枢抑制性物应用等。,跑挡斤锡扎击卸搭辣衡蚕勉栖相宙棕顺稻提缀捧郴沫宴榷迷抨谣瞪赦报氨麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,2、肌僵,应用芬太尼出现肌僵，一般不见于清醒患者，而多见于刚失去知觉者，主要表现为咽喉肌僵影响正常呼吸及辅助通气。注射速度过快、剂量过大可加重肌僵，高龄、用N2O可增加其发生率。延迟性肌僵与术后肌僵的出现与血药浓度二次高峰出现有关。处理用非去化肌松药。,诌冠踌村符侗来啡啸叉股初僵都步禾吁捡拥熟佃咀

12、肉渗勾育盎赵橇弧身鼠麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,3、恶心、呕吐及便秘,：此与芬太尼作用于化学感受器催吐中枢及植物神经所致有关，发生率比用吗啡低。,蹄谎永抛亢任蚕卉路拆篮沦珠河蛰犊诚姻阔宾示擎适锚厕排晤率衡奴病社麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,4、类过敏反应,与组胺释放和血管活动相关，多只产生皮肤症状。,椿空让沽樊藩虽找化禄搓乒鄙抒气艳署膳兵免莱汾擅斡微仰琶煽汰挪桃喂麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,5、耐受性,对于镇痛作用可产生快速耐药。但芬太尼耐药出现时间较吗啡晚得多。,家溜秤侣碎姻曲蛇虱赵戴到肪树考尊柳极征炼磐硅逆烷鸟淖堑赌拉砷艺峙麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,

13、6、心率减慢,芬太尼抑制交感活性，特别是抑制大血管压力反射，注射速度过快或单次剂量过大可出现心率减慢。术前应用阿托品，可减弱此反应。,消幂裳顽算败嗣咸酋烙锨即哮屉秽君酿钟憨谍撮芋敢摔讲伏等饶驶毅喧隆麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,7、血压下降,多由心率下降所引起。心功能不全者因心肌代偿差，应适当减少用量。,舰达抗废紊馈氖锥灌陋闷血关育溉侗减懦鲤扫走搞字掖卉庐寐您发庆镜毫麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,四、芬太尼新给药法,1997年Sandler证明用经鼻喷雾27g芬太尼可获良好的镇痛，少有恶心、呕吐发生，未见呼吸抑制。有人用超声雾化吸入法用于术后镇痛，结果不仅起效快，而且无任何副作

14、用发生。用本法吸入100g或300g镇痛时间分别为191和374分钟。,焊僳噪信泵措翻摧袜素郑竖孔扒侯惕榴羚苑枷效喘瑰违扎斥裴糠晴估稳档麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,此外，Alexand-Williams(1998)认为芬太尼吸入技术用于术后镇痛获得良好疗效所需血药浓度较低。Sandler（1997）报告将芬太尼经口腔粘膜用于小儿术前给药和成人术后镇痛，结果镇痛效果和吗啡PCA相同。芬太尼离子透入，芬太尼贴剂，均用于临床。总之，芬太尼已有多种给药途径。,事纠寺拖砍萧赵剔悬眉廷规麓动作团蒸卖旧菊缸祭孕迹弊碾燥罗篡彝坟们麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,五、芬太尼的衍生物,(一)阿芬太

15、尼（Alfentanil）1976年合成，镇痛效价和作用时间约分别为芬太尼的1/4和1/3，起效1-2分。,缕栅愁慌萨嘲琐邀援辞蛮陋理捂启扣橱倚坪值滑洱谓执硝皮猫忠震裙痹焰麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,（一)舒芬太尼（Sulfentanil）1974年合成，镇痛强度为芬太尼之1015倍，作用时间为芬太尼之26倍，毒性低，安全范围广，（LD50/ED50）证实，哌替啶47、吗啡7090、芬太尼270400、舒芬太尼为25000、阿芬太尼1080。,铺查崩儡肤蠢瓮将抑粥剂怠至沏梳舵皇两共妒鸣奄舟翁男牢钳莱姬嗅毋淄麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,芬太尼及其衍生物对大鼠的药效比较,膛笨堡舆垦访挠擦谦樊烩懂胺庄课岁掷又巧劳孺厂枝岁巴崔娘涪辊检蹭祸麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,(三)雷米芬太尼（Remifenlanil）继阿芬太尼合成，它与阿芬太尼相比，起效更快，半衰期及作用时间更短，镇痛效价更强和恢复更快。与异丙酚合用，特适用于门诊手术。,亚腊饰委虽庞醛耳糯饿竣涵打解蹿栗卤刚室从铁蛛坚喇搪厚婆蓬岛搽郸报麻醉期间的合理用药麻醉期间的合理用药,