铁路安全事故案例解析.docx
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1、陇海线咸阳北站调车挤岔脱轨一般事故一、事故概况2000年元月24日晚,咸阳车务段咸阳Jt运转一班值班。3807次23时50分到达咸阳北站进5道,进行挂车作业。值班员编制的调车计划为:5西顶岔外21,5东出,6+20西出岔外+21连结,代车开车。向信号员、调车长下达了调车计划。调车长向担任连结员及机车司机传达了调车作业计划,随即开始作业。当作业到5西岔外-21时,担当前方瞭望的连结员中途下车,中断瞭望和信号显示,致使推进车列越过关闭的D5信号机,挤坏1号道岔。此时,控制台上挤岔铃响,值班员、信号员在未弄清挤岔铃响的真实原因的情况下,继续按计划进行作业。当作业到620岔外连结,挂好车后,在带车进6
2、道的途中,由于1号道岔被挤,而导致了守前第2、3、4位车脱线,构成调车挤岔脱轨T殳事故。二、原因分析1 .连结员中途下车,中断瞭望和信号显示。2 .值班员编制调车计划心中无数。3 .值班员、信号员在发现挤岔铃响、1号岔区出现红光带后,未弄清其真实原因,仍继续进行作业,造成挤岔后脱线。三、事故责任及处理1 .连结员负主要责任,给予行政记过处分,罚款500元,下岗重新学习调车助理。2 .值班员负重要责任,降职为助理值班员,罚款500元,下岗半年,给予行政记过处3 .信号员负重要责任,给予行政警告处分,罚款300元。四、采取措施1 .加强对职工进行责任心教育,培养职工敬业爱岗、遵章守纪的良好风尚。2
3、 .组织职工认真学习铁路调车作业标准和6502电气集中设备使用办法,提高处理非正常情况下的应变能力。3 .严格劳动纪律,坚决执行“八不准”的规定。4 .由安全、技术、教育科的有关人员组成帮教小组,对咸阳北站的职工进行帮教,以提高其政治和业务素质。5 .扩大教育面。将此次事故,以段文下发各站,认真传达学习,吸取教训,采取措施,争取安全形势的好转。宝成线宝鸡车站运转车长漏乘一般事故一、事故概况1995年8月12日,在宝鸡车站。西安列车段运转车长值乘306次,在10道发车。由于值乘运转车长臆测行事,未确认阿所值乘的列车在哪股道,就盲目地上到6道停留的空客车底上。发车前,助理值班员与运转车长通过电台对
4、话、联系,其用语、程序均不够标准,以致互相误认,助理值班员在没有得到运转车长的发车信号的情况下,发出列车。10道306次开车2分钟,信号楼及发车助理值班员从无线电台和对讲机司机与运转车长的对话中发现有异常情况,而且列车尾部通过发车人地点时,未见运转车长出来对信号,很快确认运转车长漏乘,构成一般事故。二、原因分析1 .运转车长臆测行事,未确认所值乘列车在哪股道,上错列车。2 .运转车长与助理值班员用对讲机对话,其程序、用语不标准,并同意助理值班员直接向司机显示发车信号。3 .车站助理值班员违反原技规相关规定,仅通过对讲机联系征得运转车长同意后向306次司机显示了发车信号,而没有做到发车人员应依式
5、中转运转车长的发车信号J4 .少数干部放松管理、要求不严,对现场标准化作业和规章制度方面存在的问题,措施不力,暧昧迁就,动真格的少,特别在对讲机管理使用中,只看到线路短、弯道大、列车长现场作业困难,而忽视了不安全因素。三、事故责任及处理事故发生后,经分局安全部门分析确定,由西安列车段运转车长负主要责任。宝鸡车站助理值班员负次要责任。决定给予助理值班员行政记过处分,降低两档技能工资,免发3个月岗位工资和各种奖金,党内给予警告处分,并责成在全站党员会议上做出深刻检查。运转车间主任党支部书记负有直接领导责任,决定给予行政警告处分,免发3个月岗位工资和各种奖金。运转车间副主任免发3个月岗位工资和各种奖
6、金。运转三班站调(班组长)扣发当月各种奖金。站安全室主任扣发当月各种奖金。车站站长、党委书记、主管安全副站长、主管运转副站长(均为包保领导干部),负有领导责任,请求分局给予行政警告处分,写出书面检查报分局。四、采取措施1 .运转车长出乘时,要详细了解值乘列车的所在站台、股道等有关事项,防止臆测行事、上错车。2 .运转车长要严格执行发车作业标准,在确认发车条件具备,并得到车站发车人员显示的发车指示信号后,方准显示发车信号,不得当面口头或用对讲机答应车站代开。3 .扩大8.12事故的教育面,深入开展“四查、对规”活动,打好安全翻身仗,确保安全生产。4 .严格执行接发列车作业标准,车站在发车条件具备
7、后,方准向运转车长显示发车指示信号,在看到车长显示的发车信号后,方准按规定依式中转。5 .严格无线列调电台和对讲机的管理使用,加大车机联控的考核力度,禁止利用对讲机代替行车命令。6 .转变干部作风,经常深入现场巡视检查,发现问题,立即纠正。对干部发现问题不纠正不处理,要严肃处理。五、强化职工教育的措施此次事故的教训是深刻的。安全生产的基础和管理工作的主体是人,人的素质不行,基?出和管理就是空话。要提高职工队伍的素质,必须把职工培训放在首位。对职工培训,一是要抓好标准化落实,广泛开展学标、对标、达标活动,使职工自觉执行标准化作业程序;二是要开展群众性的岗位练兵活动和标准化作业鉴定,特别是在非正常
8、情况下的接发列车的演练,提高职工的技术业务素质;三是健全各种培训机制,使长期脱产培训I、短期业余培训和岗位练兵并举,强化业余知识和事故案例的学习,以夯实安全生产的基础。宝成线宝鸡南站调车车辆溜逸一般事故一、事故概况1992年元月29日6时30分,宝鸡车务段宝鸡南站。1207次到达宝鸡南站后,甩补机(三补机均挂在列车前部),又要加挂隔离车。利用1207次补机在北头作业,计划:1-2台补机出,4+2,2-1,4-1,2道+本列准备开车。7时05分,2-1后,机车去4道时,由于2道减的1辆车未连挂上,调车长又未采取任何防溜措施,造成油罐车溜逸。7时11分,被参加调车作业防护的扳道员拧停在15号道岔岔
9、心处,造成132次客车宝鸡南站进站信号开放不了,机外停车,构成调车车辆溜逸一般事故。二、原因分析1.调车长违反原技规相关规定,在未确认是否连挂的情况下,盲目动车,又未采取任可防溜措施。2.替班调车员对调车长的违章指挥不闻不问,明知道未采取任何防溜措施,也不采取补救措施。三、事故责任及处理1.调车长负主要责任,给予撤职处分,调离宝鸡南站,另行分配工作。2.替班调车员负次要责任,给予行政警告处分,罚款100元。四、采取措施1 .严格执行车辆防溜的有关规定。2 .在未确认车辆是否连挂的情况下,不准盲目动车。3 .要严格执行规章制度、命令、指示,但对于违章指挥要敢于说不o4 .加强互控,发现问题要采取
10、补救措施。陇海线西安东站调车脱轨一般事故事故概况1990年9月16日13时20分,西安东站调车场。调五机车计划自北郊专用线返回后三场12道交车,交车完毕后调三作业,此时调三在三场13道待避。扳道员根据计划将310号道岔开通12道。后该计划变更,调五交车取消。13时37分调三自13道牵出要道,扳道员未恢复310号道岔就盲目还道,调三牵出将310号道岔挤坏,在往三场15道推送时进四股脱线,造成车辆小破3辆,构成调车脱轨T殳事故。二、原因分析扳道员接到计划变更后,忘记已经将310号道岔扳到12道,又违反铁路调车作业标准中“平面牵出线作业标准(GB7178.596)之牵出车列关于准备进路的规定。未按作
11、业计划确认道岔开通位置,就盲目还道,从而造成车辆挤岔,又违反同标准之关于立岗还道的规定,没有立岗监视机车走行,因而未及时发现车辆挤岔,进而造成车辆脱轨。三、事故责任及处理给予西调车间扳道员记过处分。四、采取措施1.加强职工的遵章守纪教育,提高责任心,杜绝违章违纪现象。2 .严格执行要道还道的规定,认真确认进路,坚持立岗,密切注视机车车辆运行状态,发现问题,果断处理。3 .加强车间干部作风建设,举一反三,吸取教训,加强班组管理,确保运输安全。五、事故教训重视并加强调车辅助工种的职业技能教育,组织扳道员认真学习扳道作业标准,教育职工严格按章作业。充分发挥三级教育网的作用。车间领导在班前班后检查监督
12、,班组长在布置计划时更要加强督促。陇海线西安西站错办列车一般事故事故概况1989年4月28日15时29分,西安西站车站值班员擅离工作岗位外出吃饭,私自让助理值班员值台。在办理2144次货物列车进路时,未核对阶段计划,将进站停车的列车,错误地办理通过,构成行车一般事故。二、原因分析1 .车站值班员严重违反劳动纪律,当班时外出吃饭,埋下隐患。2 .违反低职不能代高职的规定。3 .助理值班员在办理接车进路前,未核对阶段计划,臆测行事,误将停车列车办理通过,是直接原因。三、事故责任助理值班员负主要责任。车站值班员负重要责任。四、采取措施1.加强纪律教育,抓典型,严肃处理,使大家都受到教育。4 行车工作
13、要坚持统一指挥的原则,实行分工负责制,严禁低职代高职。5 .接发列车时,要认真核对阶段计划,以防止误办。陇海线西安东站调车脱轨一般事故事故概况1988年3月10日14时50分,西安东站调四作业计划:三场6道拉15个车,向二场2道6745次加挂。当调四推送15个车进入二场2道时,压上脱轨器,致使推进前方第一位车脱轨,造成调车脱轨一般事故。二、原因分析1.连结员违反调车作业标准,未认真看道和坚持领车时瞭望制度,主观臆断,盲目显示信号,指示调车前进,直接造成这一事故。2.信号楼未与二场助理值班员联系确认技检情况,就办理进路,开放信号,是造成这一事故的诱因。三、事故责任及处理给予西调车间连结员记过处分
14、。四、采取措施1.加强调车作业人员的遵章守纪教育,严格执行标准化作业程序,严禁主观臆断,杜绝违章违纪现象。2.加强各工种的联控制度。五、事故教训连结员未检查线路就盲目对信号,同意作业,违反了技规的有关规定。因此,职教工作要教育职工提高遵章守纪的自觉性。同时,要发挥三级(站、车间、班组)教育网络的作用,车间领导、班组长要经常检查、监督职工作业标准的执行情况,并加大考核力度。宝成线宝鸡南站调车冲突一般事故事故概况1986年8月13日13时15分,宝鸡车务段宝鸡南站(原任家湾站)调机在工业站内作业完了后,去铁塔厂专用线作业。调车计划:塔专+10,正线2,塔专-8,正线+2,塔专-20运转一班调车组4
15、人作业,其中调车员未向调车长请假,擅离岗位(去厕所),由学习调车长指挥机车,当作业到塔专-8时,调车长让学习调车长提了活钩,调车长利用线路坡度进行溜放对货位,致使车辆溜逸,撞上尽头线车挡,车辆脱轨,车辆中破一辆,小破一辆,损失19000元,造成调车冲突一般事故。二、原因分析1.违反原技规相关的规定,作业中未连结制动软管。2.违反原技规相关的规定,在超过2.5%。线路上摘挂车辆未采取任何防溜措施。3.违反原技规相关的规定,违章利用线路坡度进行溜放,并对货位,并严重违反站细规定。三、事故责任及处理调车长负主要责任,给予行政记过处分,罚款250元,调离任家湾车站。学习调车长负次要责任,给予行政警告处
16、分,罚款100元。重要关系者调车员,给予行政警告处分,罚款50元。站长负领导责任,给予行政警告处分。四、采取措施1.认真查找车辆溜逸的薄弱环节,不断教育职工真正从思想上认识到车辆溜逸的严重危害,在作业中自觉做好车辆的防溜工作,特别是动态防溜工作。2.强化车站管理,车站干部必须经常督促检查各项作业制度的落实情况。3.进行摘挂车辆作业时,必须严格执行技规、行规及站细的有关规定,坚持标准化作业,杜绝违章违纪、盲目乱干的现象。胧海线西安东站调车冲突一般事故事故概况1985年5月11日21时30分,西安东站调三计划:四场3+6,三场3+8,10-1,13-4,然后调四三场3+12,10-7,13-2。扳
17、道员未按布置计划等调三作业完毕,就擅自扳动四开道岔,让调四先向三场10道溜放。溜放时,经人提醒发现不对,又匆忙扳动道岔,导致调四10-7第一位车进四股脱线。同时,扳道员在向调四还道时,又未按规定地点站立,导致调三作业人员误认为他是向调三还道,于是调三也向10道进行溜放作业,与调四10-7第一位车发生侧面冲突,致使车辆小破3辆,造成调车冲突一般事故。二、原因分析1 .扳道员未认真确认计划和掌握两台调机的动态,作业前没有掌握安全关键,疏忽大2 .扳道员还道时违反作业标准,未在指定位置站立,造成调车作业人员误认。3 .扳道员有章不循,违章蛮干,在发现错误后,盲目扳动道岔,导致事态扩大。三、事故责任及
18、处理给予西调车间扳道员记过处分。四、采取措施1 .强化职工安全意识,吸取教训I,严格按照计划作业,落实各项安全措施。2 .今后对于越区作业和变更计划的作业,由扳道组组长在下达计划的同时,布置安全关键。五、职教工作应吸取教训1.组织扳道员认真学习扳道作业标准,教育职工严格按章作业。3 .组织扳道员进行岗位练兵,将越区车和计划变更情况下的安全重点牢记在心,并正确运用到生产实践中去。宝中线黄牛铺车站调车脱轨一般事故事故概况1984年8月14日20时20分,宝鸡车务段黄牛铺车站。3144次20时10分到达,进3道。调车计划:3+6出,4-1,3+本列。调车长在运转室接到计划后,提出要去看电影的无理要求
19、,值班员回答:干完活再说,走出运转室后,调车长把应自己担当的调车指挥工作推给刚定职两个月的助理值班员,自己擅自离岗去看电影。助理值班员指挥机车3道牵出拉过Dl信号,值班员在排4道进路时,颠倒了顺序,由近及远,先开放Dl后,在开放D5时,13号道岔因夹有木棒,呈四开状态,便单操来回扳动数次,助理值班员仅看到Dl开放,不顾D5在关闭状态,指挥机车推进,盲目闯过关闭的D5信号,使前部2车在13号道岔处进四股脱线,影响4、5道接车,于次日9时15分起复。货车小破2辆,损坏岔枕56根,普枕15根和部分道岔零件,经济损失8000元,造成调车脱轨一般事故。二、原因分析1 .助理值班员违反原技规有关的规定,不
20、顾信号显示,盲目指挥调车作业。2 .车站值班员违反技规及电气集中设备操纵办法的相关规定,颠倒进路排列顺序。3 .调车长严重违反劳动纪律,擅自离岗去看电影,置自己本职工作于不顾,将调车指挥权交给刚定职的人员。三、事故责任及处理1 .助理值班员负主要责任,给予行政记大过处分,罚款100元。2 .车站值班员负重要责任,给予行政记过处分,停发半年浮动工资。3 .重大关系者为调车长,给予留路察看1年处分。4 .黄牛铺站站长负领导责任,给予行政警告处分。四、采取措施1.严格劳动纪律,值班中要坚守工作岗位,坚决禁止做与行车无关的事情。2 .调车人员要认真确认进路上信号的显示状态,不得臆测行事,盲目指挥作业。
21、3 .车站值班员要认真执行电气集中设备操纵办法,按程序办事。发现异常,应查明情况,再妥善处理。4 .车站领导要加强检查监控,教育职工遵守劳动纪衡口技术纪律,做到安全生产。陇海线西安西站车列脱轨一般事故事故概况1983年1月17日,西安西站一班调一,计划9+23,因末端距警冲标不足IOm,制动员未向对区要通道,盲目挂车造成出标,与对区10+25牵出的车列发生侧面冲突后,造成脱轨T殳事故。二、原因分析1 .“安全第一”的思想不牢固,简化作业程序。2 .连挂车辆有越出警冲标的可能时,未采取措施,盲目作业,臆测行事。3 .未执行原行规有关车辆有越出警冲标可能时作业的规定。三、事故责任西安西站制动员。四
22、、米取措施1.加强安全教育,增强职工的安全意识和责任心。4 .调车作业要严格执行要道还道等规章制度,严禁简化作业程序。5 .严格执行行规停留车距警冲标较近,连挂该车(或车组)有越出警冲标可能时,应采取防溜措施或通知道岔操纵人员开通前方道岔后方准作业。此时,禁止对方在上述道岔作业的规定。陇海线宝鸡东站调车脱轨一般事故一、事故概况1982年6月6日6时05分,宝鸡东站运转二班调四,计划调车区9道拉车5辆,南场1道溜放7辆,编组3847次。作业前站调楼临时变更计划,南场1道溜放作业前,先接4081次单机带守,但计划调车区长未及时向有关人员传达,调车人员溜放作业时与原存车相撞脱线,造成调车脱轨一般事故
23、。二、原因分析1 .车站调度员盲目变更作业计划。2 .计划调车区长未及时向有关人员传达。三、事故责任及处理事故责任者:调车区长。给予行政警告处分,赔偿事故损失2%;免发责任者及有关人员当月全部奖金。四、采取措施1 .组织职工认真学习变更调车计划的处置办法。2 .把学习规章制度和在生产实践中运用结合起来,做到有的放矢。3 .召开职工大会,让责任者作检查,以教育本人和其他职工,吸取教训,共保安全。略阳车站调车挤岔子一般事故事故概况1981年3月9日,略阳车务段略阳车站。调车机作业计划:78,6-80当7+8后牵出时,因机车车辆压绝缘,需原路折返。调车长不按规定与信号楼联系,盲目指挥机车牵出。此时,
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