北京师范大学心理学院实验伦理审查表.docx

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1、一、申请材料准备研究开始前，相关人员按照办事流程（附件1）填写北京林业大学人类研究伦理审查表（附件2）和人类研究伦理审查同意书（附件3）；将填写好的材料发送至公共邮箱（Ilmlibifu.6ducn）o申请书应包括以下内容：（一）实验项目名称、编号、来源、内容摘要、执行期限等基本信息；（二）项目负责人基本信息；（三）对项目中使用人类研究的意义和必要性的说明；（四）项目使用的有关人类研究的受试者征集、受试者入选要求、受试者排除标准、人体安全与相关保护手段、使用药物情况、生物样本处理等；（五）遵守人类研究伦理原则的声明；（六）人类研究伦理审查委员会要求补充的其它材料。二、专家初审北京林业大学人类研

2、究伦理审查委员会在收到伦理审查申请后，将安排专家依据人类研究相关伦理原则进行初审并提出初审意见。初审未通过时，需将初审意见及时反馈给申请人。申请者收到初审意见后进行方案修订，并将修改的方案返回。初审通过后则移交人类研究伦理委员会进行复审。三、北京林业大学人类研究伦理委员会复审初审通过后的申请，由人类研究伦理委员会召集委员进行复审（召集委员可以通过视频会议或现场会议的形式），在复审中依照北京林业大学人类研究伦理审查委员会议事规则进行评审，综合委员意见进行评定。人类研究伦理审查委员会对通过审查的以人为对象的相关研究，由主任委员或者副主任委员签发审查意见，并通知申请人领取。对未通过审查的，应给出审查

3、意见和整改建议，并反馈给申请人。北京林业大学人类研究伦理审查表(ETHICSREVIEWFORMFORHUMANSTUDIESOFBJFU)1.课题题目(ProjectTitle)：2.基本信息(BasicInfo)：2a.研究负贡人(PrinCiPIelIIVeStigator)：姓名(Name):单位(Institution):0北京林业大学BJFU其他/Other(Specify):电话(Tel):传真(FHX)I无/N/AE-MAIL:2b.研究参加人员(PartiCiPatingReSearCherS)姓名(Name)单位(Association)联系方式(TelorEmail)12

4、3456789102c.研究经费来源(SOIIrCeOfReSearChFllnding):伦理审查编号（IRBNUmbCIj:2d.合作单位（COHabOratiOiI）:（需要说明本研究是本单位主导还是合作单位主导）3.研究目标(SpecificAims):(限300字/Donotexceed300words)4 .研究背景、研究意义和文献综述(BackgrouiKusigiiificaiiceandLiteratiireReview):伦理审查编号(IRBNumber)：5 .初步结果或证据(PreIimillaIyResultsorEvidences):6 .研究设计与方法(Exper

5、imentalDesign&ResearchMethods)6a.具体研究设计(SPeCifiCMethOdS)(实验材料、自变量、因变量、每个被试正式实验的时间等/Experimentalmaterials,independentvariables,dependentvariables,officialinvolvementtimeofeachsubject,etc.):6b.使用技术手段(SPeCifiCTeChniqiIeS)(实验设备、实验环境等/LaboratoryequipmentandeIIVirOnmeIIt,etc.):6c.研究时间表(TimeIine):7受试人(Hllm

6、anSIIbjeCtS)7a.受试人征集Recruitment(ProposedInvolvementofSubjects):(需要说明招募广告及发布形式)北京林业大学人类研究伦理审查表3/7(ETHICSREVIEWFORMFORHUMANSTUDIESOFBJFU)7b.受试者入选要求(InclusionCriteria)(性别、年龄、来源、教育程度、Gender,age,source,educationalbackground,number,etc):7c.受试者排除标准(ExclusionCriteria):8 .人体安全与相关保护手段(PhysicalRiskstoHumanSubj

7、ectsandManagementProcedures)8a.受试者是否签署知情同意书(IllfOrmedColISelltSigned):(如果有,递交申请时，请附上实验知情同意书。IfYes,theinformedconsentshallbeattachedherewith.)(如果没有，请说明原因。IfNo,pleaseprovidethereason.)8b.受试者筛选方法(SCreenMethods):8c.利益冲突声明(COnfliCtOflIItereStStatement):8d.隐私和保密措施(PrivacyandConfidentialityProtection):9 .使

8、用药物情况、生物样本处理(PharmaCOlogyandBioIogiCalSPeCimenS)9a.相关药物、药性及药理(InVeStigatiolIalDrIIgS,PharmacologicalPropertiesandPharmacologicalActions):9b.药品毒性(Toxicity):9c.食物或膳食补充剂的安全性(SafetyofFoodorDietarySupplements):9d.使用方法(AdministrationProcedures):9e.生物样本来源证明(Proofofc)riginofBiologicalSpecimens):9f.临床试验(Clin

9、icalTrial):10 .研究成果的发布形式说明(DeSCriPtiOnoftheFOrmofPubliCatiOnOfReSearehReSIlItS):11 .科学性论证意见(SCientifiCArglImentationOPinioiI):伦理审查编号(IRBNUmber)：12 .研究负责人的保证书(CertifiCatiOIIOfPriIlCiPleInVeStigatOr):本人声明所填写内容属实，并将严格按照申请书中有关内容从事实验和研究。本人并表示严格遵守国家法律和实验室有关规定，同时保护受试人的健康、权益和隐私。本项目无危害国家安全、涉密及其他不适宜公开传播的内容，思想

10、导向正确，不存在思想政治性问题。本人有责任将实验中出现的问题如实向实验室汇报，并按照实验室学术委员会的要求改正。Mysignaturebelowcertifiestheinformationcontainedinthisformisaccurate.Ihaveattemptedtoidentifytherisksthatmayariseinconductingthisresearchandacknowledgemyobligationsandtherightsofthehumansubjects.Iconfirmthattheresearchwillbeconductedinlinewitht

11、hecontentthereofaswellasthegovernmentregulationsandlaboratoryspolicies.IwillpromptlyreportanyunanticipatedproblemsoradverseeventstotheIaboratoryandstraightenthingsoutupontherecommendationsofthescientificcommittee.年月日研究负责人签名SignatIIreOfPrinCiPIellIVeStigator(PI)日期Dale13 .实验室审核意见(DeCiSiOllofDireCtOrOf

12、theLaboratory):以下签名确认实验室已经审核了研究申请人申请书并批准该项研究工作在本实验室进行。MysignaturebelowcertifiesthatIhavereviewedtheinvestigatorsresearchprotocolandapprovedtheprojecttobeconductedinourlaboratory.年月日实验室负责人签名(SignatureofDirectoroftheLaboraton)日期Date以下内容由伦理审查委员会填写(FiHedinbytheEthicsReviewCommittee)14 .伦理审查委员会意见及保证书(DeC

13、iSionandCertificationoftheEthicsReviewCommittee)14a.伦理审查委员会评审专家意见(DeCiSionoftheExpertsofEthicsReviewCommittee):14b.对该研究申请人主持此项工作的意见(DeCiSiOnontheProjecttobeLedbytheApplicant):同意Approved()不同意NotApproved()年月日评审专家签名(SignatUreOfEXPertonEthiCSReVieWColnmittee)Fl期Date伦理审查编号(IRBNUmber)：14c.伦理审查委员会主席意见(DeCi

14、SioIlofChairofEthicsReviewCommittee)以下签名确认本委员会已经考察了研究申请人的科研水平和所提科研项目的科研价值，并同意该研究申请人主持此项目研究工作。MysignaturebelowcertifiesthattheCommittee,followingtheexaminationoftheapplicantsscientificcompetenceaswellasthevalueoftheproposedproject,approvestheprojectledbytheapplicantasprincipalinvestigator.年月日伦理审查委员会主

15、席签名(SignatUreOfChairOfEthiCSReVieWCOmmittee)日期Date填写说明：1 .页面不够可以自行增加。2 .请同时附上必要的证明材料，如研究材料诚信承诺书、知情同意书、药物或食物等毒性或安全性的证明材料、商品化的产品的证明材料。附件3人类研究伦理审查同意书EthicsReviewFormforHumanStudiesofBeijingForestryUniversity(BJFU)编号ApprovalNo.本人类研究实验方案经过人类研究伦理审查委员会审核，遵守有益、不伤害、公正的原则，保护隐私权及个人信息。方案的相关信息如下：Thehumanstudypro

16、tocollistedbelowhasbeenreviewedandapprovedbytheHumanStudyEthicsCommittee:课题名称Projectname（中文，填完删除括号内容，下同）（英文，填完删除括号内容，下同）申请人Applicant（中文）课题负责人PrincipleInvestigator（中文）（英文）（英文）申请日期Applicationdate年月日被试群体Participantpopulation（中文）被试数量Quantity（英文）拟开展时间Periodofproject自年月日至年月日From:To:使用人类受试者的目的和方法Purposeand

17、methodofusingparticipants目的：Purpose:方法：（省略号处具体填写研究方法，填完后删除括号内容）研究方案和程序符合国家法律和北京林业大学的规章制度，并全部按照北京林业大学人类研究伦理委员会的要求办理。该方案已获得北京林业大学人类研究伦理委员会的批准。Method:TheresearchprogramandprocedurescomplieswithnationallawsandtherulesandregulationsofBJFU,andallarehandledinaccordancewiththerequirementsoftheHumanStudyEthi

18、csCommitteeofBJFU.TheproposalhasbeenreviewedandapprovedbytheHumanResearchEthicsCommitteeofBJFU.人类研究伦理审查委员会主任(副主任)Director(orvicedirector)ofhumanstudyethicscommittee日期Date北京林业大学人类研究伦理审查委员会(筹)HumanStudyEthicsCommitteeofBeijingForestryUniversity北京林业大学科技处：(代章)DivisionofScienceandTechnologyOfBeijingForestryUniversity(substituteseal)