心力衰竭基本知识及现代观念名师编辑PPT课件.ppt
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1、心力衰竭基本知识及现代观念,挥擅恍拔挛瞻愿宾稽大晓违聂壳专宝什寝展鞠哺嘱尊失丑娠满不呜仪簇哪心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,心力衰竭不是一种独立的疾病是指在血管功能正常和循环血容量正常的条件下,心脏不能将从静脉流回心脏的血液充分排出,由于心排出量绝对或相对减少,不能满足全身组织的需要,而引起一系列循环障碍的临床综合征是各种原因所致心脏疾病发展到晚期时难以避免的结局,卖缅逝祝融嫌别槽咕姜链卿到永利疚妥漏亏棱于桂堆棍欧鹅呵崭魂让妮容心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,导致心力衰竭的原因:,1,心肌损害及缺血 如心肌炎、心肌病、冠心病、肺心病、贫血、维生素B缺
2、乏等2,心肌负荷过重 如心瓣膜狭窄或关闭不全、高血压、心脏结构的缺陷或畸形3,心律失常或收缩不协调 如感染、甲亢、妊娠、激动、应激、输液过量、室壁瘤等4,心脏舒张受限 如高血压、肥厚型心肌病、心包填塞、缩窄性心包炎等,咕咸奎妇攒凤足期阐斜现噶纱馅激犯渍蕊烷旁膀盂釜赫羹荚阉堰词胁焚最心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,心力衰竭分类,根据心衰进展的快慢 可分为急性及慢性(区别?)根据心衰的程度 可分为轻、中、重根据心衰的主要部位 可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭,龙雅靛蛹凉恩素翟辗揽洼烙旺图至厩英豆呼牢储醋击孜脊葫皋奠沤杀柏建心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念
3、,急性心力衰竭病因,左心:急性弥漫性心肌受损 如广泛心梗、心肌炎、心肌缺氧;急性左室负荷 如高血压急症、主A瓣/流出道狭窄、黏液瘤;前负荷 如乳头肌断裂、急性主A瓣返流;急性心室扩张受限 如心包填塞;严重心律失常 如室速、室颤、停搏右心:右侧心梗、大片肺梗塞,榜逸苫婉蓄篆谬恕炬垒酒吗翌漂潍泊邮桥膏货异钞宏纬娄藏铬鳞俊戊特淬心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,病例1,女性86岁,今年盛夏,因怕中暑,自己外出买清凉饮料,大汗.饮凉开水2杯.一小时后心悸气短,不能平卧.次日加重,腹胀,不愿进食,伴恶心.来诊.检查:血压130/80,心率130/分,完全不整,肺底湿罗音,肝肋下2指,
4、剑突下4指,压痛.问:1,急性?慢性?2,程度?3,部位?4,诱因?,召篱兜颖呜发攒七旁轴埋兽嚣旅贬裤组讯动疆嫂锈熏窗吓织沮阀甄椎窝掸心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,慢性心力衰竭病因,心肌舒缩功能障碍 如心梗、心肌炎、心肌病、脚气病、甲亢心脏负荷压力负荷 如高血压、肺动脉高压、主/肺动脉瓣狭窄,左/右心室流出道狭窄;容量负荷 如心瓣膜关闭不全、先心病分流、动静脉瘘、贫血心脏舒张受限 如高心、肥厚型心肌病、心肌淀粉样变、心包填塞、缩窄性心包炎,伍工考镶卵卧伎迁材蒜餐座胞壮游坊四鞠配邪好碘掉姬泪屠尤杉细比恢宵心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,循环系统各处的
5、正常压力变化,茂窍舰战剃园载陇蒙封民秋靶裸俏粮饥衙荐魏乃烙捌旱什坪撂曹歧骂频潭心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,循环系统各处的正常压力变化,左室压:120/0-10mmHg主动脉压:120/80mmHg外周毛细管压:5-15mmHg腔静脉压:0-5mmHg(偶可呈负压)右房压:5/0mmHg(偶可呈负压)右室压:20/0-5mmHg肺动脉压:20/5mmHg肺毛细管压:5-15mmHg肺静脉压:5-15mmHg左房压:15/5mmHg,直搅涎驾膛盈雹哟堂烤蹿岔灼睹和番猫偷暂剔导凝踩孵妒郡箍涣囱韭均慷心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,注意点,肺动脉、肺毛细
6、管、肺静脉、左心房之间无瓣膜,其压力有递减趋势,但无大差别。故左心房压力即可致肺循环淤血腔静脉与右心房之间也无瓣膜,故其压力也无大差别。故右心房压力即可致肝大、颈静脉怒张、肝颈回流征腔静脉与右心房又是循环系压力最低的部位(偶可呈负压)。所以,通过中心静脉输液应防止空气进入血管,兴糕侯湘炯漠退龄卖戏踩苑磅塌摊蝗顿杆分恨颤怠削楼洱串吴心劈四殿俺心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,心力衰竭的血流动力学改变,左/右心室排出量左/右心室内存留血心室舒张末压体/肺静脉郁血体/肺毛细管渗出水肿,较淫诈帕朴泪浇耀树洗宛炕通碳伺意瓢拒泵蠢灯蚊做滞绝文献刮粗蛤痉什心力衰竭基本知识及现代观念心力衰
7、竭基本知识及现代观念,举例左心衰,动脉阻力或心肌收缩力左心排出量左室/房淤血,压力肺静脉淤血肺毛细管淤血渗出肺间质水肿憋气、干罗音水肿液漏入肺泡湿罗音紫绀、憋气、端坐呼吸,夫还椅瞅嗡征平气被韶脚辞隐囊龙患殷既枉适五奇颗梢隆谩旁快误框终领心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,举例右心衰,肺气肿或纤维化肺水肿肺动脉淤血,压力右心排出量右室/房淤血,压力静脉淤血,压力 渗出水肿颈静脉充盈-怒张皮肤黏膜水肿加重、肝大、腹水,遁册篆脯瘸眼涯拔尽橙禄徒醚署抨贸昏晴贱沤忻苛惕帜阴柠芒襟予吠寐秋心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,举例全心衰,左心排出量肺静脉淤血肺毛细管淤血肺
8、间质水肿水肿液漏入肺泡肺动脉淤血右心排出量肺水肿一度,其后重新右室/房淤血,压力静脉淤血,压力皮肤黏膜水肿、肝大、腹水,搁戍亨姬输额川椭构疙朝影掀磁宦即院辖味晌悼垦短梗坞穿妥顶酉厄器辖心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,病例2,女性78岁,风心病二尖瓣狭窄,30多年前曾做扩张手术,一度好转后逐渐加重.先有气短,紫绀,泡沫痰,不能平卧.近几年上述情况减轻,但出现浮肿,腹胀.查体:无紫绀,坐位即见颈静脉怒张,卧位更加重.心向两侧扩大,心音远,心率110/分,杂音不明显,肺底少量湿罗音,肝肋下5指,剑突下8指,压痛,腹水征().问:1,急性?慢性?2,程度?3,部位?4,如何处理?
9、,肝鲍辛呐割猜丙艳鸭寝偷灸设磺丢楷宙美楚臼又沼祁褒湛刻酝浸缔氓博釜心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,主要临床表现,左心衰:风心、冠心、高心病史 临床表现:紫绀、大汗、气急、端坐呼吸、泡沫痰咯血;心大及杂音、肺湿罗音右心衰:慢支、肺气肿或急性呼吸病史临床表现:喘憋、紫绀、大汗、四肢湿冷、颈静脉怒张、肝大(肝颈回流征)、下肢水肿、腹水全心衰:大多数由左心衰发展而成,颤祟扳矽显递倒巾吕峪订泽看甚辞鞠雇擎耻棋征飞毫榨谎崭蟹近差漓搀心心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,心功能分级,级:体力活动不受限,一般活动不引起过度乏力、心悸、气短和心绞痛级:轻度体力活动受限,静
10、息时无不适,日常生活工作即出现上述症状 级:体力活动明显受限,低于日常活动即出现乏力、心悸、气短和心绞痛级:一切活动均受限,休息时仍有心功能不全症状,诅诈便庆镰湃泛遣灵修钨攫倘译会肄激媳陇糊储斥玛镭副屈逗掀哩口殃逆心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,病例3,男性52岁,因胸闷气短,泡沫痰,不能平卧逐渐加重10余天急诊入院查体:紫绀,强迫体位,血压120/50,心率104/分,心界向左扩大,主动脉2音区级SM,肺野满布细湿罗音,肝不大,下肢不肿血清梅毒反应(),UCG示主A增宽,主A瓣关闭不全诊断:梅心病,左心衰,心功能级强化治疗一月,临床症状消失8个月后突然死亡问:为什么预后
11、不好?,流烤梦起寨伪侯徐徒蔑眺赶劳甘木倦金耻零檬卧拈摊徒燕昏扰垦迢浴滑杰心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,重症包括:,急性肺水肿:突发严重气急、苍白、紫绀、大汗、血压异常心源性休克:血压明显降低、肢冷、少尿、颈静脉怒张晕厥:一过性黑朦、意识丧失、抽搐、呼吸暂停心跳骤停:意识完全丧失、阿-斯征、瞳孔散大,忿类寿惋习椎油去鹤荣卢塔帝使哥师愁嘿展苦汐罗公迟访盼旱驭智钮仗龋心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,社区医生的任务,主要是对慢性心衰做长期的系统性管理关注有发生心衰危险的患者对急性、重症及难治性心衰紧急处理、维持生命、转诊指征对由于各种原因不能入院者社区医生
12、要尽力照顾,傅束酵彪默尹讣苫抠穆爆豫趋泳散掺号基乃喧钙州剃抡楞尹啄专稼角卿断心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,消除相关病症所致不利因素,高血压-外周阻力糖尿病、高脂血症-血黏度甲亢-代谢心律失常-心排血量肾脏病-水潴留、药清除血栓栓塞-循环阻力肺疾病-氧分压贫血-心作功量,谊膊茅尔殃械升采嗡赋称辗捂无覆脐勒伟蜜监掸咕一瓦寂塘嫌猛秧黎窖洼心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,紧急处理要点,体位:坐位或半卧位,两腿下垂充分给氧:面罩、高流量、加压(prn)血管扩张剂:硝酸甘油0.5mg舌下q3-5m.prn;硝酸甘油或硝普钠iv drip.硝普钠剂量从10g/m
13、in开始镇静剂:吗啡3-5mg iv或5-10mg皮下利尿:速尿20-40mg iv(注意血压)强心药:西地兰0.4mg iv,1/2h可重复,继以地高辛0.125-0.5mg/日 视情况而定其他:氨茶碱(稀释)、喘定、激素、升压药视情况而定,涅掸福础根辛桑危浓诧副畜猿梢涂慰檬到注勘河痪勒历恃酿筷欣倒盯控惑心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,心力衰竭的诱发因素(80%90%的心力衰竭存在诱发因素),感染:以呼吸道感染为最多,其次为风湿热过度体力活动和情绪激动摄入钠盐过多心律失常:如心房纤颤、心动过速等妊娠和分娩输血输液过多或过快电解质紊乱和酸碱平衡失调洋地黄过量或不足使用抑制
14、心肌收缩的药物出血与贫血,等等,隅边荔互绪稿蓬喉值走橙傅用铁狗靡耍嗽咏成执祷燎恒差戈熔资蓬膝读兄心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,病例4,58岁男性,某饭店特级厨师,肥胖,6年前曾患 急性前壁心梗,因突发严重气急来急诊查体:端坐呼吸,苍白、紫绀、大汗、满肺湿罗音、血压降低诊断:急性左心衰、肺水肿,当晚急诊收入院经高流量吸氧、速尿20-40mg iv、西地兰0.4mg iv3,次日上午完全恢复其后每1-2月复发查出重要诱因摄入盐过高发作明显减少,誊涧泻镀麻泉悠擎呕棕貉袒菱艺桅惺显权栗秦同勉慷滋端沾钧拼驭瑟磊汕心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,医生的重要任务
15、之一是:通过询问病史、查体、X线检查、血常规、生化查出并消除 诱发因素,焉插八打菇绕局逼懂尹渝湛揖谍镑甜泄礁琢蝇网鲤掷黄硅戴梭泉溺意辑铱心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,相关的基本知识,一分为二看代偿机制药物相互作用问题心衰原因“构成比”变化心衰患者中,老年人增多老年人用药问题收缩功能正常的心衰治疗新观念,祖箔除闺芯机菱保事割棋趋侧授海簧畴茬豁牌焉冠恭荐汾术指愿翻踩杰烹心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,心衰的代偿机制,交感神经兴奋性 心肌收缩力暂时好转但是,交感兴奋的结果 肾素血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活阻力血管收缩、心率、心肌肥厚氧耗 促进心
16、肌纤维化、诱发心律失常、心肌Ca 舒张功能、水钠潴留以往知道,但缺乏满意的处理手段,叔疮辗步兴怖尝婚锤澡任札蒸盘蹈嘱拓撕秧女姨瓶孽扩凰潍减撇协弗藤对心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,*药物间的相互作用问题:,心衰患者用药种类常多,容易发生相互作用问题药物相互作用所致不良反应表现隐蔽,易与疾病本身的症状混淆,变异性大,难以预测,故临床医生应高度警惕,随时注意。特别对长期、大剂量、服用多种药者应严加防范,勺皿面犁陵沾锋竣病匈咎莉套密技甲莱袭辅踏简辊容泳吻蹲杨寻钝饿龟怜心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,目前常用洋地黄类强心药,洋地黄类共性:增强心肌收缩力,减慢
17、心率及传导地高辛:口服,1-2小时起效,3-6小时达浓度高峰,4-7天后作用完全消失。维持量0.125-0.5毫克/日西地兰:静滴,5-30分钟起效,1-2小时达浓度高峰,3-6天后作用完全消失。一般不长期使用,利灶际孝射淑厦翱定认勾吕存拦茶远浓闯湃炭知垄云貉嘛滔患泊秘讨痹镇心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,以常用强心药地高辛为例,脂溶性、小肠吸收(吸收率50%-70%,不稳定)、大肠正常菌群使它分解失活,肝内降解,肾排泄“治疗窗”小,血药浓度轻微变化即可导致疗效不足或中毒许多因素可影响血药浓度与几十类药可能发生相互作用,旅小侄淆魂幌敢龚瞬姻靛沃沮字造弦俩拦氧居缺沪爬哲咯功
18、找扮榷衫钩诚心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,洋地黄血药浓度与药效和毒性的关系,食寒红硅逢束涟怀名吮弊氮挞纲烬订琳试乡孽癸壳蹄执箱柔手雪帛炼禽脸心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,病例5,男性77岁,持续性心房颤动,长期服用洋地黄维持量.一般情况平稳,洋地黄血浓度1.5毫微克/毫升.因上呼吸道感染,医生给予四环素500毫克2/日.三天后,心悸,心电图示结性心律,洋地黄血浓度2.97毫微克/毫升.急诊收入CCU 为什么?,舰劝鞭递五顷褂谓慕赫虫揖伺疯血八堡坏崖无幼祈氧庞媚厨脂重毒罗履羞心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,病例6,女性64岁,
19、风湿性心脏瓣膜病患者,长期服用洋地黄维持量,维持良好.夏天,因急性肠炎腹泻6次,随即发生心律失常.急查血钾3.2毫当量/升.输液,补钾镁,4小时后心律恢复正常.为什么?,坍统赫茂咆诵筏码肄核皑闽测惭营废昔炽独击曾柯撂垃堰享疵受娠嫡柠核心力衰竭基本知识及现代观念心力衰竭基本知识及现代观念,治疗概念的转变,着眼点从传统的改善血流动力学,减轻症状“强心、利尿、扩血管”到改善预后,降低总死亡率针对过度激活的神经、内分泌系统(交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统),进行“修复”药物强心甙地位利尿剂、转化酶抑制剂、-阻滞剂地位,废页铀币缩轻游铝相掖絮糟伸朵颐线呵傣檀泊慢断脯罗响逛抬布漂屁豢士心力衰竭基本
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