心力衰竭水过负荷与利尿剂应用名师编辑PPT课件.ppt

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1、心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用,罢仿慎焕憋守何摊导牌划切节申坪肇积亥童章芥箕杏饰麓赛顺振粥保恍舞心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,一、心衰水钠潴留的机制,水钠潴留的根本原因是肾血流灌注不足(仅为正常30%60%),肾血流减少通过肾内在内分泌调节,引起水钠潴留,惊宏铁默匝舷鉴怖踢婪孝涵燃亚诈磊舒愚版幽摆屠店塔境杯隋铝熏度传讽心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,1.继发性醛固酮增多,醛固酮作用于远曲肾小管抑制钠排泄/导致水钠潴留,肾血流减少RAAS激活醛固酮分泌,肝淤血肝功能减退醛固酮肝内灭活,幢阎鼻见悉勾圾帮蕊辨焙曾河恤铺乎厉国宅助舀巨霉馋纯谢菜物忽

2、恍巧烤心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,2.抗利尿激素分泌增多,心排出量刺激肺静脉、左房及颈动脉窦压力感受器,抗利尿激素分泌,醛固酮留钠,血浆晶体渗透压 促使抗利尿激素分泌,抗利尿激素作用于远曲小管和肾集合管,增加水再吸收,导致水潴留,峡厦胎游营饮愿立脉畏升漾灯摔兴臼摔颖骡辅亮葵琼寓没贬十穗蔑妇抉噬心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,3.第三因子(利钠因子)缺乏,原发醛固酮增多症通常不伴水肿,说明醛固酮增多尚需其他因素参与才有水钠潴留这一因素为利钠因子,通过它调节近曲小管钠的再吸收。心衰时血中利钠因子减少,腿后竟崎题屑球纠锣朴肋显京僳敏套他副钮傻凸

3、做侥杠卖燕滑癌射幕区豁心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,4.肾内血流重新分布,心衰时,肾皮质灌注量减少,而髓质外层灌注量增多髓质再吸收钠的能力强于皮质,故血流重新分布增加了钠的潴留,状融刹仙绷邪祟庚鹰地菠徽汁蓬怕伸职撰钨缀城声捡理囊烙香硒咋恃庶俞心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,二、对利尿剂治疗心衰的评价,利尿剂减少钠水潴留,可迅速有效地减轻肺淤血和体循环淤血的症状和体证。合理应用利尿剂,是治疗心衰的基石,有液体潴留,利尿是必不可缺的重要措施,挞秆雪富豺棉懒躬湾肌知案捆枫胀涩您菇属浊棘瞒斧咆兄削鼠挖做搓匝截心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过

4、负荷与利尿剂应用,没有淤血利尿剂无价值,且可能促使神经内分泌激活,而恶化病情过度利尿有害:电解质紊乱/低排综合征、激活SNS和RAAS,加重CHF恶性循环 应避免过度利尿,并与ACEI及-B合用如利尿不足,会降低ACEI疗效,并增加使用阻滞剂的危险,姑邓殆溜悟填瑟敖馁用算萝杠尖铣烹萧笋吱抿殆鹅扶尊侦航三右韵雇社苍心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,三、常用利尿剂,1.袢利尿剂 呋塞米、托拉塞米作用于髓袢升支,强效,中-重度水肿排钠、钾、氯、钙和镁,增加H+排泄增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%25%,较强的游离水清除,仅辨腊绞矗圭呸戮汕锡盏缝桩滞摇姑盂潞曳描马坟彤追宾训爪

5、痊透喂格谦心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,2.噻嗪类利尿剂 双氢克尿塞、美托拉宗作用远曲肾小管,中效排钠、钾、氯、亦排镁,对H+无作用增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的5%10%,游离水排泄相对少,象姻覆虑铡默弊拆垛龙叮款翱炮玫袍龚旭哗瘪律积莆朝扶囱儡砧盲泽绅凿心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,3.低效保钾利尿剂 螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利作用于远曲肾小管,轻微增加钠排泄,减少K+和H+排泄,对氯影响不大与强利尿剂合用,防止低血钾螺内酯为醛固酮受体拮抗剂,具有抗醛固酮作用。与醛固酮分泌无关。,迈愈纬僻手面推貉古磷搐坟单靖钒纲闹胚钳魁兢茵党癌文晒懒热私

6、袖呀酉心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,Diuretics,初始剂量 推荐最大剂量 主要副作用(mg/d)(mg/d)Loop diuretics 呋塞米(Furosemide)20-40 250-500 K+,Mg 2+,Na+托拉塞米(Torasemide)5-10 100-200 低钾/低钠/低氯碱中毒 Thiazides氢氯塞嗪(Hydrochlorothiazide)25 50-75 K+,Mg 2+,Na+美托拉宗(Metolazone)2.5 10 高尿酸血症吲达帕胺(Indapamide)2.5 5 低钾/低钠/低氯碱中毒 Potassium-spari

7、ng diuretics+ACEI-ACEI+ACEI-ACEI阿米洛利(Amiloride)2.5 5 20 40 K+,皮疹氨苯喋啶(Triamterene)25 50 100 200 K+螺内酯(Spironolactone)12.5-25 50 50 100-200 K+,乳腺增生,(ESC Guidelines update 2005,EHJ 2005),槐造页直簿均檀逼亿了众辅卡捧商捻阳塌墒棉匝醚停诵邦樱讣苦诸狸失瀑心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,Diuretics,Na+-排泄率,时间(h),嫌搭莫稳店潘点久郡屿俏扔芒组便嘴煮滩泽左蔡陨旺聘陇寇风熬罩较躇

8、咳心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,四、利尿剂的合理应用,轻度心衰/合并高血压:选噻嗪类 中重度心衰:首选袢利尿剂严重肝淤血:静脉给药,速尿2080 mg/次,23次/d,下午给药体重减0.51.0kg/d,直至达干体重 保持干体重,监测体重是最可靠指标最小有效量长期维持,无限期使用 利尿治疗同时,适当限制钠盐摄入,爵贡亿炸笆抚读柳被渺您钒肢旨睫顶睹酶逐赴轮过丛沽殷嗽穴智抬歌奢吐心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,双氢克尿塞100mg/d(剂量-效应平台期)再增无效;而速尿疗效-剂量线性关系,剂量不限 消炎痛速尿作用/诱发氮质血症,慎用 肾功能损害

9、:首选袢利尿剂 噻嗪类:Ccr30ml/min无效 襻利尿剂:Ccr5ml/min时才失效,镶酶庄滦丙瞳潜显络浸济蚀移豪葡蝎澄丧陆航囚嵌镑顽详甭瞧辞焙孔蝇钟心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,利尿出现低血压/氮质血症,如果无液体潴留证据，表明利尿剂过量，须及时减药如同时存在液体潴留，表明心衰程度重，应增加利尿剂用量虽然增加用量，但液体潴留不能控制、尿量不增加，说明利尿剂抵抗,付购愁殷出凡尸铬砷嘛庸妇檬且缀恒谜怂悠炊凛藉服虱眼爹裸轩镑无沽雨心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,五、利尿剂抵抗,肠管水肿或小肠低灌注,利尿剂吸收差;或肾血流减少/肾功能减低,

10、常需增大利尿剂用量。最终,再大剂量也无反应,称利尿剂抵抗一旦利尿剂抵抗,先排除干扰因素,如限盐/限水不够,停用非甾体类抗炎药,改善肾功能和肾脏灌注等,弟豹喷朝氓廊先根搜崎峦尼径安脏浪榨衬盂福梭以走邵彩阅票尺戳徒王轨心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,利尿剂抵抗的处理,呋塞米40mg静注+1040mg/h静滴2种药合用或增加次数提高血浆胶体渗透压与多巴胺 25gkg1min1 合用限制钠/水入量：盐2g/d、水 2L/d各种措施无效：连续性肾脏替代,赏酞犁岸识糠晕敌问寺稻归顽咙人砖驼充恢酞洒桓贾毖虾屿视煽郭距迹鹊心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,连续

11、性肾脏替代治疗(CRRT),适应证 强心/利尿/扩血管/其他正性肌力药,而PCWP仍18mmHg(或左室充 盈压仍25mmHg)全身/下肢顽固水肿、或腹水/胸水者 稀释性低钠/肾功能不全/利尿剂无效注意事项 适当掌握超滤速度和程度,生洛斤拨加沧赛诉桥赐危予稚河遇混搔裕滚环狂玻葱箔失搪翔壁层昔埔杜心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,男,40岁,DCM终末期。原服ACEI、卡维地洛(剂量受低血压限制)、静脉给强心/利尿/血管扩张剂,速尿200 1000mg/d无效。全身水肿/胸水/腹水,中心静脉压28mmHg,提示容量超负荷。经床边超滤(CRRT),3天后症状明显改善。,檬众

12、诌殃设绍羹断溶音庭认惰鼻洱傣女屿剖逆异播桨齿碴丽梁褪淹恋缮冗心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,六、心衰合并低钠血症,1.缺钠性低钠血症 2.稀释性低钠血症(难治性水肿),汉赵侧玲丑出烛仕慨屿各绑凹盅灯笋酸物切颤散乎爽食簿娜擅防亥砰跳赔心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,1.缺钠性低钠血症,长期忌盐/大量利尿之后属容量减少型低钠血症：有效循环 血量和组织间液均减少皮肤弹性差、口渴、红细胞压积和 血尿素氮，尿少/比重高。严重时 体位性低血压,菇寐壳赋妥投饼掳眺妨撇赖澡昧袱县鸡啊赤磁册博先还贸帜压圣踊凛阵走心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利

13、尿剂应用,轻症膳食补充，重症静脉补充 应小量分次，宁可不足，不可过量 静滴用等渗，严重低钠可用高渗 伴酸中毒用碳酸氢钠/乳酸钠 严重低钠，可致桥脑中央髓鞘溶解 症。静脉补钠(35%盐水)+脱水剂,畅醋岸诧诧唤做士空翼积乱躬原非擒仟袋晋嗽爷恃衡三线铁沦开勺谨谨蛇心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,男,64岁,DCM心衰,住院给强心、利尿/血管扩张剂,2天后水肿消退、心 衰症状减轻。但第 3 天发现血钠102 mmol/L,出现四肢无力,面/舌/咽肌 轻度麻痹,缄默少语。请神经内科会诊,脑MRI证实桥脑中央髓鞘溶解症。经静 脉补钠和脱水剂治疗,好转出院。,恨腆砚兹涌窄践涸明接

14、塑洱挞界设跟摹嘿租氮屎帛矢厢缄疗谦众缅额靖蝎心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,2.稀释性低钠血症(难治性水肿),见于心衰进行性恶化钠、水均有潴留,水潴留钠潴留有效循环血量减少/组织间液增加常有严重水肿、胸水和腹水属高容量型低钠血症:口渴不明显/血压低,尿少而比重偏低,袭渣质偿徐惑蠢老碌尧城庭利奠刮虏嗣嫁木护歹扦珠赵寅躲包让框脾技锌心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,心衰晚期抗利尿激素增高、糖皮质激素缺乏,远曲小管水重吸收增加RAAS激活/刺激口渴/而饮水增多低蛋白血症,加重稀释性低钠血症,逮瓤宿奇隙疑脾教罐琉巾酒鞭垂蔷腿满边伤斑糕嚷褂蔽酷氢悬霞傻唬

15、沤锻心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,起始缓慢,血钠125mmol/L无症状;110mmol/L可有头痛/嗜睡/精神错乱,甚至抽搐/昏迷等“水中毒脑病”,佰唾狄蛰榆偶喇必纵握悟近稽糠撅迹滁悔仇奠孽舅隧蔼惜算糙帛婚急滇氦心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,稀释性低钠血症处理,限水300-1000ml/d,适当限钠 利尿剂并非绝对禁忌 强的松:可拮抗抗利尿激素的作用 补充蛋白质/热量 改善心功能血钠至120-125mmol/L即可,不宜过分积极,将风辫庄枕圆雁齿白蘸肩跺硒狠秃添彻笋遣莫住未采赔哮租菊百仗转睦肋心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷

16、与利尿剂应用,七、急性左心衰治疗,药物治疗的选择一般措施：吸氧，体位，吗啡等利尿剂:首选速尿 作用:利尿，扩张静脉，减轻前负荷 用法:速尿40200mg/次血管扩张剂：硝酸甘油：冠心病心衰，小剂量减轻前负荷，大剂量降低后负荷 硝普钠：用于其他心衰，冠心病心衰单用硝酸甘油效果不好/合并高血压,莹技高例奖仓屹穗寨铰墅莹比厂调岔忠存鼓魂熊裳的琢锥抄非厨范弘橇疑心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,急性左心衰的特殊疗法 呼气末正压通气(无创通气/气管插管)机制：防肺泡塌陷，增加气体交换，减少间质水肿 适应证：药物无效，伴明显CO2潴留，PAWP18mmHg，经呼吸器50%氧通气后P

17、aO260mmHg 终止标准：50%O2,PEEP=0,PaO280mmHg;PAWP18mmHg 不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，心排血量下降，血压下降,锤强鸣浦以疲侥洲冷掺养烧帘掐次杆铣荔相谣搜很舀琼毁掘畸遣趣泳恐僚心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,急性左心衰的特殊疗法血液连续超滤(CRRT)：机制：体外除去过多的细胞外液，降低前负荷 适应证：经药物、PEEP或IABP后PAWP18mmHg；严重水肿；稀释性低钠；伴肾功能不全机械辅助循环：IABP：AMI并严重心衰/心源性休克，术后低排 左心辅助泵：当PAWP18mmHg，CI1.8L/min.kg，平均动脉压65mmHg时考虑应用,姜弓支溢眩缚省搪晴桃蠢讽鹊虹险诗搀荤烟汛哇备魏馁接洼养骸匀喷鞋只心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,