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1、急性心肌梗死后危险性评价,急性心肌梗死的诊断:临床症状 心电图 心肌损伤性标记物 肌酸肌酶(CK-MB)肌红蛋白(Myoglobin)肌钙蛋白(TnI或TnT),概 述,概 述,急性心肌梗死的现代分类:ST段抬高性心肌梗死(STEMI)非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI),STEMI的再灌注治疗:应做到及早、充分、持续 开通绿色通道 静脉溶栓 直接经皮冠脉介入(PCI),概 述,概 述,AMI症状发作12h者:临床评价 高危患者 临床状况稳定 心导管检查 收住CCU:辅助治疗 必要时血运重建 系列血清标志物检测 PCI 系列ECG监测 CABG 影像学检查(无创),STEMI患者:临床情况不
2、同危险性差异 危险分层与评估 减少漏诊与误诊 预后预测,指导治疗 高危患者:积极监护及紧急处理 低危患者:减少入住CCU的天数,加强周转,节省费用,概 述,AMI后的危险性分层,GUSTO试验 41000例STEMI行静脉溶栓患者 分析临床变量对30天死亡率的影响:各种溶栓剂之间差别甚微 某些临床变量有独立预测性,表1 STEMI患者临床变量因素对溶栓后30天死亡率的影响*,*注:Lee KL总结的41000例STEMI患者资料,AMI后的危险性分层,STEMI伴下列情况者属于高危人群:既往心肌梗死病史 持续性胸痛 广泛ECG改变 心力衰竭 低血压 严重心脏传导阻滞或血流动力学有改变 的室性心
3、律失常 反之则为低危AMI患者。低危患者:入住CCU 24-36小时后可安全转出,AMI后的危险性分层,表2 STEMI患者预测30天死亡率的TIMI危险评分,危险评分 0-14分,AMI后的危险性分层,TIMI危险评分与30天死亡危险显著相关 8分/0分者:30天死亡危险递增40倍 同为STEMI,但低危与高危者之间:临床预后明显不同 需分别予以评价、预测,合理治疗,AMI后的危险性分层,低危AMI病人的危险性评价(一)心肌缺血的评价,1.运动心电图(ECG)试验:运动试验示心电图ST段压低者较无压低者 1年的死亡率高;能完成至少 5个代谢当量(METS)而无早 期ST段压低及运动中收缩期血
4、压正常上升,具 有重要的阴性预测价值。,低危AMI病人的危险性评价(一)心肌缺血的评价,2.动态ECG(Holter)监测心肌缺血:心肌梗死(MI)后Holter检查发现有缺血 存在,则提示心血管事件增加,预后不良。但Holter检查在所有MI患者的预后评价中 的价值仍有待进一步研究确定。,低危AMI病人的危险性评价(一)心肌缺血的评价,3.心肌缺血或梗死范围的测量:临床研究显示最终MI范围的大小是患者生存和生活质量的重要决定因素。心肌核素心肌灌注显像可用以评价梗死范围的大小,这对MI患者预后有一定预测价值。,低危AMI病人的危险性评价(一)心肌缺血的评价,不能以ECG评价者(束支阻滞,ST-
5、T异常,WPW或使用洋地黄、受体阻滞剂治疗者),可考虑影像学检查,如运动核素心肌灌注显影或负荷超声心动图(UCG)检查;不能运动的患者可以药物负荷(心肌灌注显影或UCG)检查。,低危AMI病人的危险性评价(二)存活心肌评价,心肌钝抑与心肌冬眠:铊显像:具有重要的价值 正电子发射断层摄影(PET):敏感性最 高,但价格昂贵 小剂量多巴酚丁胺负荷UCG:较高的阳性 预测准确性,低危AMI病人的危险性评价(三)心功能评价,MI后左心室功能是预测未来心血管事件较准确的预报因子之一。左心室造影显示MI后左室收缩末期容积130ML,比左室射血分数40%或舒张末期容积增加在预测死亡率方面有更好的评估价值。,
6、低危AMI病人的危险性评价(四)室性心律失常检测与评价,在MI后1年内,若出现恶性室性心律失常者,其危险性较大,它是猝死发生的重要预测因子。信号平均ECG的预测价值在再灌注治疗时代尚不肯定。心率变异性(HRV)是MI后死亡率增加的预测因素,但当单独使用时其预测价值有限。,高危AMI患者的危险性评价,及早识别与正确治疗高危患者 降低AMI死亡率,改善临床预后 高危因素:反复发作性胸痛,低血压、心源性休克、充血性心力衰竭 心脏传导阻滞或有血流动力学异常的室性心律失常 既往有MI、PCI、CABG史 前壁AMI 左主干病变或严重的三支病变 需外科紧急处理的临床情况(机械并发症,急诊CABG),高危A
7、MI患者的危险性评价,1.MI后反复胸痛发作 部分患者会出现复发性胸痛。心源性复发性胸痛主要原因有急性心包炎和心肌缺血,故在治疗之前应明确复发性胸痛的原因:急性心包炎 缺血性胸痛 心脏机械破裂,高危AMI患者的危险性评价,2.心功能不全或心原性休克 左心功能不全或泵衰竭:多为急性广泛前壁MI 稳定血流动力学 尽快开通绿色通道 右心室梗死与心功能不全:维持右心室的前负荷 加强心肌收缩功能 再灌注治疗,高危AMI患者的危险性评价,3.心脏传导阻滞或影响血流动力学的室性心 律失常 合并有度、度房室传导阻滞及左、右束支传 导阻滞者,危险性增加;伴有血流动力学不稳定的室性心律失常(包括室 颤、持续性多形
8、室速、及持续性单形室速伴心绞 痛、低血压、肺水肿等),其临床危险性增大,应 予电复律立即终止恶性室性心律失常持续发生,以 改善异常的血流动力学状态。,高危AMI患者的危险性评价,4严重的冠脉病变 左主干病变 严重的三支病变 双支病变伴左前降支近段狭窄 不宜行PCI或LVEF较低者 临床预后差,CABG有望提高长期生存率 但高龄、左室射血分数下降(LVEF)的患者急诊CABG的风 险也显著增加。,高危AMI患者的危险性评价,5.需外科紧急处理的临床情况 急诊外科修复手术:AMI合并乳头肌断裂 室间隔或游离壁穿孔 室壁瘤伴难治性快速室性心律失常而 至严重心功能不全者 其病死率高,需紧急外科治疗以阻
9、止血流 动力学恶化。,高危AMI患者的危险性评价,5.需外科紧急处理的临床情况 需急诊CABG者:AMI患者冠脉病变不适合做PCI 有溶栓禁忌,AMI发作4-6h内 其围术期死亡率与致残率较择期CABG为高 高危者应加强包括机械辅助在内的综合治疗,晋升网简介,晋升网()致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师;是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台;提供免费医学期刊在线阅读;网罗和甄选海量优秀医学论文检索,独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库;整合刊类、标题、关键词检索及全文检索,并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统;聚刊社力量,建服务平台,让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标;晋升网()标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 申明:本幻灯版权归原作者所有,我们转载的目的是用于 学术交流与讨论,仅供参考不构成任何学术建议。,
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