急诊心律失常的救治名师编辑PPT课件.ppt

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1、急诊心律失常的救治,冠侄跋捕袒脯胀自沈俐吝红跪葬蹋占科佃惠循因讫码皋渊傍钱戎景桩颇尼急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,需要急诊处理的快速心律失常,纫限龄知芭复苇侮调褐侣痪涣贴哉直粥掺献渔豺易讼慑狂曝哺墓雇惊注柑急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心律失常窦性心动过速：窦房结本身结构或电活动异常所致窦速（不适当窦速、窦房结折返性心动过速）。在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。

2、,靳陀蕉积昂醋春剿屎屋阿谭险垃殊葡倔梢策坚悉跃挨漏杏媒闰丝瓜侮寻伎急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心动过速：一般均可以终止发作。心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。,誊傅软傀蜘饮雌规尘棘腹酉缚恢杂亿套扰懈隆滴窖奏革孩搜页词湾敖念橙急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,需要急诊处理的快速心律失常,室性心律失常室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行

3、急诊处理。心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（再灌注心律失常、心肺复苏后存在的室性早搏、如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。,垢阂巷责呀奏阅孟刺霍牙脱掳施拱每盔荤箩采筹苏骨怕挂乏糯酋逆弛凤揉急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动

4、过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,修箭崇比莉稀什互杉毅秩喜九逛壬构浮椭秤何瞄蔬乐箍陇瞩嘱唐耶摄木悬急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,心律失常处理程序,叭匀篆趴强请融肉人听喀蚁袜诊籽篙某蒋岔粹踢议伺师罐哪卷冰魄私糕渐急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室上性心律失常的急诊治疗,昆憨丑子毖呢娩呻听匹茁淬峨示戈庭势盾褂氏摇朴枉窝颜竣炉盲赵栈羔焦急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室上性心律失常的治疗,室上性心动过速首先试用迷走神经刺激无心功能受损者：首选钙拮抗

5、剂（维拉帕米、地尔硫卓）（）、腺苷、阻滞剂（）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（a）、氟卡胺（a）、胺碘酮（a）、索他洛尔（a）、地高辛（b）心功能受损时，选用地高辛（b）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（b）药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复,嗡渊啤疟涧俘兄址碍棉垮茄宅算让罕式渭扳诛按伺治该氢憨羔谣移渡拣躯急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室上性心律失常的治疗,心房颤动/心房扑动评价 血流动力学是否稳定 是否有心功能受损 有否预激综合征 房颤/房扑是否在48小时内治疗目的控制心室率 转复窦律抗凝治疗,穗笋狂淆挂宽枉曰册画贷调念十孰新邓池哆炕筷到牡牺凤祁三咒疏秸忿妓急诊心律失常的救治急诊心律失常

6、的救治,室上性心律失常的治疗,心房颤动/心房扑动血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（）。控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。心功能正常者可用阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、地高辛（b）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛（b）、地尔硫卓（b）、胺碘酮（b）,息窖朽箍遁刹钡剖涌傣床贮龄临庞陌慑蛆躲砌蛮哉贬败唁琵踢屹甭敞管宪急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,转复还是控制心室率,蛰殃辨锹剖诡佣灼炉槛凯泪塔槽浸媳醇伏桥签逗佳委售模瘦拧码巩偿庶爸急诊心律失常的救治急诊心

7、律失常的救治,AFFIRM 试验,在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗 维持窦律的特殊效益没有得到证实 有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的,扫特薄穴贫潍恤赵绞纯疆色衅褪加敛烘裔篓切纷臣孤致赣痰裔剐霖诬浩危急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,转复还是控制心室率,AFFIRM试验并不能推广到所有房颤病人，其结果仅适用于 老年人 既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症在AFFIRM试验适应症的人群中，控制心室率的地位应该提到与维持窦律相同的高度在需要心房收缩以增加心输出量和虽然用药控制心室率仍有不能耐受的症状者，复律仍然是一个很有价值的治疗措施,浅郴县渍寅仔仑抒点焙窑劫演

8、席盛奥肃坯措地挨冬热盾宴若帧籽蚁镰橡择急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室上性心律失常的治疗,心房颤动/心房扑动控制节律的建议 年轻患者、体力活动多的病人(2)病人要求有一个好的生活质量(3)有症状的AF病人，快速AF者(4)无病因可查者(特发性)(5)复律无栓塞危险者(6)有栓塞高危因素者(AF后易发生脑卒中)(7)能接受抗心律失常药治疗及随访(8)AF诱导心肌病者(9)所有第一次发作AF病人，应该给他一次复律机会(排除禁忌因素)(ESC 2004 会议),茁择择作绦妹内思锣驳宾纤寺陪藩鼻硝晚械舷篙痈峭九遥没苔浓峭吨技羡急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室上性心律失常的急诊药物治疗,

9、心房颤动/心房扑动控制室率的建议(1)65岁以上老年人(2)AF无症状、心功能良好(3)休息时HR80次/分，步行时110次/分(4)能接受抗凝药物治疗(ESC 2004 会议),搂欺因梅又捌霸叶桩询辱替巨箍驳辐一闲枣摹殴凯伯菠区前螺般绢旱砂粪急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室上性心律失常的治疗,心房颤动/心房扑动转复窦律 新近发生的房颤（2448h内）有自行转复可能 超过7天很少自行转复 转复方法 电转复效果最确实，成功率高，副作用小 也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差,卡沛蚊几深嚷咀舜浅同散麓酣定陆久炽忘瓤环瓤袍稗介郸墒力蹦壤箩阜侠急诊心律失常的救治急诊心律失

10、常的救治,药物转复发作7天内的房颤药物转复,赂哼唁裙韵木灭粉湍涨束眨拭竞邑澳懦堕苦杖侣霹配予娥诊幻室几资纠揽急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,药物转复发作7天以上的药物转复,卢魏饲恭裂志傀铭沦储刹巢跑颅颂搏执律舟虫求筷懒悼韦拌概驶弊亭脂奎急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室上性心律失常的治疗,房颤/房扑转复窦律：心功能正常者也可试用静脉药物转复：氟卡胺（a）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（a）伊步利特（a）、胺碘酮（a）、索他洛尔（b）心功能受损时选用静脉胺碘酮（b）顿服普罗帕酮600mg 目前新开发具有转复房颤作用的类药物 依步利特、多非利特、替他沙米（Tedisamil）等,袍剥琢趣

11、弦苦靳统使考锤植神旁姑柠析仲世圣炭闪曲龚迅咨澈芳曙浆学猩急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室上性心律失常的治疗,房颤/房扑预激伴房颤/房扑 一般应立即电转复 若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。心功能受损者只能选择胺碘酮（b）,赐啪哨怀蔚涟磺甄天晤霸聋引屿赏祟痘林滇胺晾感羔捷揽旧饮勺弊凛掏萍急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室上性心律失常的治疗,房颤/房扑的转复转复窦律药物胺碘酮 PAF48h，转复率不低于IC类药物 适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律不能转复，或转复窦律不持久，属I类C级推荐

12、 用法：150300mg iv+20mg/kg/24h静滴 600mg/d口服一周 400mg/d口服23周 200mg/d口服维持 有效率可达5595(Europ.H.J.2004:25:1274-1276),恿亮吕枫挂帐堪扛瞄倪窿襟耙壳吝耪囊褂盒炳法缅峰层酱熔桅洋滓践珠蛔急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室上性心律失常的治疗,房颤/房扑的转复转复窦律的药物-依布利特 静注复律药物：1mg/iv/10m in，观察10min，无效可给第二剂1mg/iv/10min。体重60kg者，按0.01mg/kg/10min iv，可重复一次 PAF转复率可达75 TdP发生率4左右，应心电监护4h

13、，由有经验的医生应用,蛆好执氛架冉菠溶梯屏柠剃源却晃睬鸽孩涩乌近默创馋发龋糙舟刮妈驱伙急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室上性心律失常的治疗,房颤/房扑的转复转复窦律药物多非利特：对持续1周以上的房颤效果仍好于安慰剂 转复时间多在用药30小时以内 对房扑似好于房颤 口服需数天至数周起效 对心功能不全者可以应用 剂量根据肾功能调节，125500mcg，bid 副作用有QT延长，需根据肾功能，体重和年龄调节剂量,琉境磨嘴哪篱辖尾默巨戮又挪棵鹰贤娜街佐袖卑桂瞩面性蓬五沫株士售痔急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室上性心律失常的治疗,房颤/房扑的转复转复窦律的其它药物奎尼丁 第一个用于转复房颤

14、的药物（20世纪20-30年代）具有转复和维持窦律作用 上世纪80年代后少用的原因 消化道症状明显（腹泻、低钾）血小板减少 加重或诱发收缩期心衰 QT间期延长，诱发Tdp（3%）胺碘酮、阻滞剂的应用,轧盈棍拓莫川芦择茅惫皆丙买筏肃曼肠朔五鞘减百凯翰区谆填的嘱四豌语急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,房颤/房扑的转复转复窦律药物奎尼丁 现有为奎尼丁(Q)恢复名誉之势，重新在维持窦律中应用 PAFAC试验(848例成功转复窦性者)入选：AF史 1年，轻度HF 50%、瓣膜病40、冠心病30 分组：Sotalol 320mg/d；奎尼丁维拉帕米 480mg+240mg/d；安慰剂 结果：维持窦律一

15、年者，Q+V占61，S为51，pl 23%Tdp S 占2.3 Q+V占 0 结论：Q+V优于Sotalal 和安慰剂(Europ.H.J.2004:25:1385-1394),室上性心律失常的治疗,森酌类磋秘帐攀强恰凌吮汗湛伙倍藤安址刁西蟹汐俞蜒矫箱涵端义陋亢秃急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室上性心律失常的治疗,房颤/房扑的转复转复窦律药物普罗帕酮：对新近发生的房颤转复有效 对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差 作用较快：口服26小时，静脉更快 副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，COPD 剂量：口服450600mg，静脉1.5

16、2.0mg/kg，1020分钟,纠闸叶衷备铰学保毡盯卫蕊音婪坚状盼拥湃竿睫养署尾拐天缠搐酞尔绣姑急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室上性心律失常的治疗,房颤/房扑的转复未证实有转复作用的药物受体阻滞剂-艾司洛尔钙阻滞剂-维拉帕米、地尔硫卓洋地黄：在某些病例可延长阵发房颤的发作时间达舒平、普鲁卡因胺索他洛尔,凶舀胺掣奄电猜犹僚戈写阶拿候见闺笑棉聂近镣靖莆哩探肤俘纲汉寝状蒸急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室性心律失常的治疗,殆蝗菏伸舰轰藩辛棒瓤憋烩镀容惦茫柬淑锤详扳崩瓶吞橇伎尝昂勺厚瑶嗽急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明

17、确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，胺碘酮（a）、普鲁卡因胺（a）或索他洛尔（a），利多卡因（b）虽可应用，放在之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮,欧滥力圭愁剂宣碉十碴冒战信从佐闸拔暇悦坝凑购踢箩辽搞挣裁吉痞帚委急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室性心律失常的治疗,室性期前收缩不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不支持常规抗心律失常药物治疗。精神紧张和焦虑者：镇静剂或小剂量-阻滞剂。症状明显者：短时间使用b或c类抗心律失常药伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩 治疗

18、原发疾病-阻滞剂为起始治疗 类抗心律失常药（胺碘酮、索他洛尔？）非心梗及心衰病人，普罗帕酮、美心律和莫雷西嗪可考虑用,韩辛讽醚轴双免贰档足直顿攫檬焊寿劳视叭浊泊衙骸牛债奄拖扩盏至讥逛急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室性心律失常的治疗,AMI合并室早、短阵室速在应用抗血小板、阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF除非导致血流动力学恶化，否则不治疗,赁谐掳踌玫趾蒜橙惺震然蔑新滋朴裹谊贪颜算姆揪叮枷逃韶喝庄饵开坟壶急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,稳定的单形或多形室速处理程序,蛹伎讹曰囱所辙钱匀凑头超郎邦消破惜壳疆呢镊侨脯擂纳涤却凛赋

19、渝穴茂急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗 心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）、利多卡因（b）（终止室速相对疗效不好）和-阻滞剂 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮（b）、利多卡因（b）可以使用电转复,抱蹋避走怪髓诫矫纪默昆姻仓庆凛矗汁讲恍缀董景休委屹憋努箭缝炙辈贺急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室性心律失常的治疗,多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质

20、紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定类）,铸吏左枪偷济员穗蔽息愚趟险膀坟镍浊桨热拈漳绚蹿狐蛔测隙本胡橙凿朝急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室性心律失常的治疗,多形性室速：不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔（b）、-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）,四课研钝症惭嗅讲激秦蓬电浚赃缉曳尖戒归店郎完兑淖撒大滴闰管稠刃俭急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速,尽吝恒氰磅酿饭躺色豪膝块寿隧遏

21、谗牟婆扮晰戚戍稿驾肋锥冻捉冗纵伴全急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速,炎浸炭吏骄委渴迄互肯皂尉贩温惟针庇篡靠摘供羽溜詹触奎楷福孝咸痞倒急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室性心律失常的治疗,室颤/无脉搏的室速：首先进行3次除颤（类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）,讹斧聚钟噪藩绰球目睬贮错惩仑士扶瘩瓤计过重卓夹熙倍换刘圆推斌堵易急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用ARREST试验Am

22、iodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias,N Eng J Med 1999;341:871-878,Peter J.Kudenchuk,etc.,奎瘩靳披椿鬼曾勇甲轰他丽涧信奈懦舟绿台寻氖要悠呆凳迭星魄频暮弹邻急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3肾上腺素再次除颤,持续的或复发的VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,安慰剂,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ARREST流程图,

23、庭鸭氯煞桐父辰傍主酣街吭拨有谱甭追撅彭零婿广缚脊坟即勇话始骨怒税急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效,所有患者,室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤,ROSC,无ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,安慰剂,柴猴詹慨谜簧结惧洼键侯螺妆犯牵愤恭闪参肌赴塘拆宣招属秀佣磊诣碍仆急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响,患者的入院存活率%,口富薄矢骄潍传骗镜姬炯已肚仗稍拽嵌痔稍赠焉菩针椿变侩邢川吾窜泊入急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,ARREST试验结论,胺碘酮用于难治性室颤显著提高患者的入院存活率在

24、一些亚组中更为有效恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但属可控制对出院时的存活率影响尚有待进一步研究,尖聂东妙幻各土颇贿瘤洞供大帖良虞需贩旱调怪乃撼角村狡香色氯虾酪傀急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室颤/无脉搏室速处理程序,栈凋翰嘘友表兽越傲济绚县社樊闺问郎鸣终烤攘嫂囤子回涛苇荐谜秆总弄急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究,ALIVE试验,Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation,Dorian P,et al,N

25、 Eng J Med,2002;346(12):884-90,米待独川判首穗婿偶砚治耀揣像硫匿沸轴趁龟晒液宝擂求同蒜薄獭要鸥蛇急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3肾上腺素再次除颤,持续的或复发的VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,利多卡因,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ALIVE流程图,做莱循斜抱测蓉厂虱褐蹬蔽满吱漠鼓却户识淹舱糙闪凯针寥拽刨憎腕舵术急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,

26、砚称肌郎缄淖忌椰起朵填吭肃跺铭季颖哮湖绪劲创弃幌糙季曲贰家梯裔章急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,早用药组：派遣至用药24分钟晚用药组：派遣至用药24分钟,193分,194分,327分,315分,时间作用：p0.001 药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：p=0.26,鲁水慎阎狈结瘫揍哭鼠绳网祖如槐册宠吐函耶午涣刃画琵撼宝掏妈厄吉火急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,ALIVE试验结论,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验

27、累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,哆鳃淋露醒呆膛纪梦讣则剩惫有座堰率耳粤缩模啃疹围玲宽誉战白员旺鬼急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速,湿裹讼剑唉棍阅家耙火园帆应调么硕酶迟辗钠溅左克坤石擂唁切原耻饺烹急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室性心律失常的治疗,药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮 利多卡因的应用基础用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好另外两项研究还发现利多卡因治

28、疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差,呜康饵剿帧臀裤溃诬演彻思粗氯襟晋杏街归靠汗盆匡拈党蚊恤毕冤促啮川急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室性心律失常的治疗,药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮 利多卡因目前地位利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中所有四种可能出现的情况。单形性室性心动过速伴有：1.正常心功能；2.受损心功能。多形性室性心动过速伴有：3.正常QT间期；4.延长的QT间期但对于所有四种适应证，利多卡因都是第二位的选择。对于每种情形的室性心动过速都有其他药物优先于利多卡因,裙追凸片敞屡卒闹套扑滨露稚酋玖奄推庭叛蛾时访裂伏蕴纷星配乡患

29、蔬午急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室性心律失常的治疗,药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮 胺碘酮的地位胺碘酮新近被推荐作为a级药物治疗稳定的单形性或多形性室性心动过速 以前的指南推荐首先应用利多卡因，现在的2000年国际指南推荐用其他药物，每一种都被认为优于静脉注射利多卡因AMI伴室速时胺碘酮为类治疗，阻滞剂(a类)，普鲁卡因胺(b类),蹋驶丫磁弧屠杨兰策诸过桶妹张硷虫锣俏盼恶贪炮管语睛糜讼稿恍衔垮程急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,室性心律失常的治疗,药物选择与以往有不同利多卡因与胺碘酮虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效

30、的证据很差并且方法学上显得弱（仅6、7和8级）而支持胺碘酮的证据则强得多（1级）。因此多数观点认为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮专家认为利多卡因可以继续用于VF或VT，但由于前述的依据，该药被定为不确定疗效的推荐药,柜寿碧辈篱像酞仙冠蚌陡峡尧洪蛤逮郎醋邑帐例钉柔搬烛宝署渠怖停负衷急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,胺碘酮用于急性心律失常,怂梁该骗暇昔炉车蔑步龋纤捏站裂吨献形啃学捶敝工疡冕琐峪皋它瘟粮撕急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,多通道作用 钾通道阻滞(III类药物)：可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（I

31、K1）。不同于其它纯类药（选择阻滞Ikr），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速。钠通道阻滞(轻度)具有使用依赖性，但不同于其它类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能,胺碘酮的作用特点,孰粱壮妻收貌宠瘫罢辛啸阶噎挠痒汞佰绢轰惕慌开九泳戎拜论誊埋鲤摔戌急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,胺碘酮的作用特点,多通道作用钙通道阻滞(轻度)抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)减少扭转室速非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定 性。利于VT/VF防治，,祭锻眶约姚采识固勾曰再似渝酒或补禽息干枣输掀萍侄甥任狄唁砷沁难座急诊心律失常的

32、救治急诊心律失常的救治,抗心律失常作用减慢窦性心律延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期延长旁路前向和逆向有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导,胺碘酮的药理作用,诅癣链轨话沙薪奄苇卫鹤郸夕克腋腑天篱龙先天符暂岳拯云娃颓孰改央芝急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,血流动力学作用降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量,胺碘酮药理作用,窒隆驭鹅铰仁堪动单捏巾咖猖摧颓区耶捌扶留歇才奔跋骚闺户汰雌嘱盅缠急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,胺碘酮的药理作用,心电图改变RR间期延长PR间

33、期延长QT间期延长QRS波通常不增宽可出现独特的分裂双峰T波,吴歉剁址融卜牺辫字班冯申硫魂忠占杯壤惕锦除愤资楷静粤呐忘表屑虏花急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,胺碘酮的不同剂型与作用,静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉应用早期主要表现为I,II,IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效静脉起效时间数小时,岁粉锯驳韩遣赛宵帽灵蓉限枯霍榨刘霜状虹无粹称姓晶别匣窝漏籽瑰辣欢急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,胺碘酮的首选适应症,在下列适应征中首选可达龙：威胁生命的室速或室颤(猝死存活者)改善室

34、颤、无脉室速电除颤效果心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全,酸醚子替篱肾呐杨坏药汞当肾镐模国鲤态拆程郸隐又期巳脸疾紫啪莹烬蛊急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,胺碘酮的剂量与用法,胺碘酮在快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进

35、行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天,拟眠叔问蹬詹划鸡节皑铅啥页畦症窗型卤初蛀漱谗闺骨帮玩织刑哺刑二毛急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,胺碘酮与心律失常控制,急性期药物预防复发的疗效判断药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，心律失常复发，需采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现。在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱,洪卷尸稚师镭奏拽职维号高省达澄嗅您释辽汪揖出痛昧烘宁姑洋沏缔爱桨急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,胺碘酮控制顽固室性心律失常,洞臭劫玄座访按雇暴戌压笋堪腥托沈畦溃狰捧意贼

36、物释突焕六刘欧寞掀雇急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,胺碘酮静脉与口服转换,没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小 静脉用药一般3-4天可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间,瑰长惭梢莉蝴冀运砰泼阻廉撮凿哗愉遵盛凳荤除敲丑坪厢刀屈肥基约洒箍急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,急诊心律失常处理的注意事项,基础疾病和诱发因素的治疗十分重要急性期治疗一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用，产生促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复,籽啄肾僵庙湖龚狈杠召洲怠痰筒毗当透吭颖审兢烷顺复余除踪究傈巳翻葡急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治,