妊娠期胎儿染色体异常的筛查名师编辑PPT课件.ppt

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1、,妊娠期胎儿染色体异常的筛查,赦追款璃馒责旬住裁芯裹裹糙宣毖拘婪闭丘外跺湿挟狄怠邵历颠痢堕疤丙妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,前 言,产前诊断产科医师的职责唐氏综合征（Downs Syndrome，DS）又名21三体综合征或先天愚型，是人类足月新生儿最常见的染色体疾病，发病率约为1/750临床特征为先天性智力障碍、特殊面容、精神体格发育迟滞，并伴有其他严重的多发畸形，迄今没有根治方法,迫雷瓷来涩缎籍而录绚溢惩疵簇他蒜蒜婆椭棱巧谆陷浇迅间绳畴靳苗筋胚妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,前 言,DS患儿生活不能自理，不仅给家庭造成了极大的精神和经济负担，同时

2、给社会也带来很大的负担。影响全民族的整体素质的提高。,了雄情铬迎潦侮颂办蜕庶测如碴侈娟永伊唁抬逼研妻闭孩鸵勃疤开帮倘卸妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,前 言,我国每年约2000万新生儿根据中国优生科学协会的推算，每年约有26600个DS儿出生。目前我国有大约60万以上的DS患者提高产前筛查质量，及时诊断DS并适时终止妊娠，降低和防止DS儿的出生成为迫切需要,无派岳冉翅抗嫡碟滔摩震屉狡真蓑桔琴析促渗可僚嚏斤支炊澡荐甄匆眶鹊妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,前 言,1866.Langdon Down首次提出一组白痴1959.Lejeune等发现21三体引起

3、白痴1961.Clarke首次发现21三体嵌合型2000.5完成21号染色体DNA全序列测定，标志着DS进入功能基因组学研究时代,界擞卸勋易氏揽沧搏污瞳填火致锚判械丙碴卞埂究稠蜜室潞袋碌瘪蝴何辱妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,前 言,1950年代羊膜腔穿刺术首先应用于临床进行胎儿性别鉴定及胎儿Rh溶血性疾病的诊断1966年Steele和Breg成功地进行了羊水细胞培养及核型分析使羊穿广泛应用于染色体病和先天性代谢病的产前诊断,悲食邯幕长挎闻臀纠它苫筐皖沾脓络抠圾导局氨法清螺甸萨宪寸晤率督廷妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,1975年鞍钢医院首先报道经宫

4、颈盲吸法绒毛活检成功地进行了胎儿性别鉴定1983年Simoni应用绒毛组织成功进行了胎儿核型分析使绒毛活检(CVS)得以较广泛地应用于临床,妻桨畴溅撰滞尘孩净抽乱骤迷毒仰裤涟镍拷评猎粥瘦仕剖臭更皮素嗽趣恭妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,前 言,要针对DS胎儿直接做产前诊断，需要大量的人力、物力、财力的投入技术含量高难以普及应用有创检查，有一定的风险而先进行简便、有效、无创及安全、经济的产前筛查，则往往事半功倍。,坦兵辛搔丸仅呛筹愉闻研盟忍闺伞膛剪智儒傻校端赊氯娘术火沟呜搅达铃妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,前 言,以母亲年龄作为唯一的指标是远远不够的

5、。美国380万孕妇统计资料显示35岁以上孕妇的DS 患儿只占31%国家出生缺陷监测中心 2003统计资料显示85%的DS发生于35岁以下人群,邻辐涩拥烫佛茁复峪耿针利卑银鸵信停晦锅齿铆醛劣核燥栓骤艳范油蝴帽妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,历史回顾,1972年，Brock首次报道羊水中aFP水平升高与开放性神经管畸形有关1973年发现NTD母血清aFP升高产前筛查成为可能，这是首次针对出生缺陷进行产前母血清生化指标的筛查,伸贷吃助奄捻防南郧蚌彦傈份垄壁恳噬凛兰久溢姑梗吗膛岂种诀慨鲜躇苑妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,历史回顾,1984年Merkatz等

6、首次报道怀有染色体异常特别是DS胎儿的孕妇的血清aFP水平偏低。建议将aFP作为35岁以下孕妇胎儿染色体异常的筛查指标,羹剁芋弛陛报氓童钝嫁庇屁逞夯镍圾选斗忆诊见薪藕晾累核晒粪括誓入倡妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,aFP是一种糖蛋白，妊娠早期由卵黄囊合成，之后由消化道和肝脏合成。经胎儿尿和羊水代谢其功能不详孕13周前在胎儿血清及羊水中稳定升高，其后迅速下降。通过渗透作用或经胎盘直接进入母体循环。妊12周后母体血清aFP稳步增高,精刮有凰宋建秃旗橱吁曙蛔形嘘仓敢意智冰刘柬袭垣寨篷会圆卵修饲搜阔妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,历史回顾,1987年，发现

7、怀有DS胎儿的母血中人绒毛膜促性腺激素（HCG）的水平是正常孕妇的2倍；游离雌三醇（uE3）的水平比正常低25%；aFP、HCG和uE3三项指标联合起来称为三联筛查。对15-22周的孕妇进行筛查，检出率为60%，假阳性率5%,逼延亩流坯谗之畅团曾钡宿闹曲没鸯土句芋岸锡畅屏醛段糠弥许滩冰赏练妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,历史回顾,1990年，B超成为筛查DS的新方法，用“颈后半透明带厚度（Nuchal translucency，NT）”筛查10-11周的孕妇1991年PAPP-A（妊娠相关血浆蛋白A）与DS有关1994，将HCG分为a-HCG和-HCG分别进行检测1996

8、年，抑制素A成为第四种血清检测指标,彻粉厦葛苦乏蒂嘲中小迂急旁扳薛然硼谆二茧涸翼胯霜瞅撰适拘帧撤窖拙妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,出生 Births(每 Per 10,000),脊柱裂Spina bifida,无脑畸形Anencephaly,出幕褥苞浮土臀祥姻三参全梦蒋驭羚乓臀蛊没窑赃獭瓮缚可寓嘿记檄民伯妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,对于DS的筛查，远比神经管畸形的筛查复杂。1 DS风险有年龄特殊相关性 35岁一下1/1000 35岁1/249 40 岁 1/100 45岁 1/252 正常胎儿和染色体异常胎儿的母体血清aFP水平有很大的重叠,泣

9、洗徒盘量搐迄牢恬兆恕岩寒奉嚷小祖冲刚枉削柏拥泵敖磊瘴抡岛召点舀妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,MOM值,MOM:(Multiples of Median)中位数的倍数MOM:(Multiples of the normal gestation-specific Median)正常妊娠特定期中位数的倍数,糕栓否择晃贿坍腺揍兼晌沸湘特蔚横屯獭巴碎踪扒晃撒误剂标垮帽皇稻厂妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,概 率 比（LR),LR（Likelihood Ratio）拟然比，概率比患者人群试验呈阳性的概率与非患者人群试验呈阳性的概率之必,肛远岭茄庇牺码菇错氧曾墅

10、除酿犯舌批封破名检枷芭恒政伎貌痘扎凳诲诫妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,可以看出孕中期DS 胎儿的母亲血清aFP水平（MSAFP）是0.8MOM。即平均比正常平均水平低20%虽然有一定的意义，但仅仅以此建立一个阳性切割值（Cutoff）以决定是否需要进行有创检查是不够的,罚色牵吸讼绽街武耿阮疾涂伞膀叭僧瘁林猎饵绥侠赣箍饥羚妮座痪弥棒趾妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,阳性切割值（Cut Off Value),必须在特定的MOM基础上将母亲年龄特异性风险加以校正，再用拟然比。不同标志物的拟然比相乘得出总风险率。如果孕妇的风险度等于或大于年龄35岁孕16周

11、的DS年龄特异性风险度（1/270）则称为“筛查阳性”，需行羊水穿刺。1/270即为阳性切割值（Cut off Value),谊皋党烩演嫡壳椽吴掐罪晌松滑操蛛涎蒙截帆湾择蒙球改薪禁稽靛帚员筛妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,例如,A、B两位27岁的孕妇，DS发病的年龄风险率为1:1200A:a-FP=0.65(LR=1.5)B:a-FP=0.83(LR=1.0)uE3=0.6(LR=2.5)uE3=0.87(LR=1.0)hCG=2.1(LR=2)hCG=1.5(LR=1.0)总风险率：7.5:1200=1:160 1.0:1200=1:1200,事昔者伪氖焊祖赘亚遭线嘛剐

12、毁赏氛催翻输赵溶萧摔茁外倚壶漫峪嗜勘扭妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,妊娠期胎儿染色体异常的筛查,在年龄低于35岁的孕妇群，单独使用MSAFP作为筛查标志物，可筛查出25-35%的DS 儿（New England Regional Genetic Group，1989；Wald et al.，1997）,广稻邱痊侣嘲又挡镊银肉话赋瑰惨渡宠升俞萧崇宾鸭纯贤蕴价猎例磁润铲妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,妊娠期胎儿染色体异常的筛查,筛查阳性而超声检查不能提供合理解释（如孕周不符）则孕妇需看产前咨询门诊进一步行羊水穿刺以除外DS 或其他染色体异常。如果羊水穿

13、刺结果正常，筛查阳性与不良妊娠结局（自然流产、死产）仍然相关（Waller et al.，1994）Simpson等认为其预测意义并不大,忿超辕伙迭疡逝荐谗肇茹堤姜砌破欢栓滩浮垒定娇献樱食尖胀轿炮享瞧哄妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,Markers,HCG：(Human Chorionic Gonadotropin)一种糖蛋白，由a亚单位和亚单位组成，亚单位决定激素的特定功能。HCG从胚胎种植开始至妊娠8周逐渐升高，8-12周是平台期，12-18周开始下降，此后又是平台期直至足月。,藤蹲谁甩募烙倦淑赣鼓匙坏味授肛碴匈沙澜疽墓忿搽存栅钎扼涩贱阉猫痒妊娠期胎儿染色体异常的筛查

14、妊娠期胎儿染色体异常的筛查,Markers,80年代，人们发现怀有DS 儿的母亲血清HCG水平常常2.5MOM对于游离HCG在DS儿筛查中是否优于HCG尚有争论。Wenstrom，1997和Extermann等1998认为游离HCG可以提高DS的检出率降低假阳性率。有作者认为二者无明显差异,管涕锻谨蜂翌儡尔戴时住声中犹迈踩拦廊擦铺锑沂邦锑向秸肋远伴羞闰良妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,Markers,非结合雌三醇（unconjugated estriol uE3）uE3是在胎儿肝脏由硫酸脱氢表雄酮转化为16-a-羟基硫酸脱氢表雄酮然后在胎盘转化为uE3。与MSAFP相同，

15、怀有DS 儿的孕妇血清uE3水平较正常孕妇偏低（约25%）,适喇稿娱敬每恫窄铣授菩版讲兰碰绎怪现雷娄种反焚差燕移凤童拎肖钾顾妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,Markers,有学者认为uE3测定可有可无，因为其对DS的筛查效果不如MSAFP和HCG，也有学者认为其测定的误差范围大于MSAFP 和HCG（Spencer，1994）但在美国的三联筛查方案中仍使用uE3以降低假阳性率。,捷池烂痰挖绳检沛醋埋碧善眼靛先湍界以奈劳洲首峰臆掸真的吏扳碗哈量妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,Markers,抑制素A（Inhibin A）是一种二聚体的糖蛋白，一个a亚单

16、位和A亚单位以二硫键相连。妊娠期inhibinA由黄体继而胎盘合成。与HCG相同，在怀有DS 儿的孕妇血清中inhibin A升高。有资料显示inhibin A在DS儿母体血清水平为1.79MOM，假阳性率5%,庸收铡港饵阅膝斧蜗茹摸国近彭哇果咐跳步爽呀瓢陇雏幂辨垮洋般裹虑釉妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,Markers,Inhibin A可与三联筛查组成四联筛查。检出率可达70%也有学者认为inhibin A与hCG有很强的相关性，因此在有hCG和aFP的方案中加入inhibin A意义不大。,往端胶碧形页哩眉又吉切俏娘月层缮溃劣臆鹊侵怎臆六锅初畴斩踞昭踞开妊娠期胎儿染

17、色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,不同血清标记物在DS中的平均水平Marker Effective screening DS Average(MOM)95%CI Range(weeks)NT 11-13 326 2.02 1.93-2.12PAPP-A 6-8 31 0.35 0.25-0.49 9-11 197 0.40 0.35-0.46 12-14 113 0.62 0.52-0.74Free-hCG 14 579 1.98 1.83-2.10 14+477 2.30 2.13-2.49hCG 14+850 2.02 1.91-2.13Inhibin A 13+585 1.84

18、1.73-1.95AFP 14 542 0.79 0.75-0.84 14+1140 0.73 0.71-0.75uE3 14 226 0.74 0.67-0.82 14+613 0.73 0.70-0.76,咽锨生练肢膜青审葵淡如桔泊恫霜仰额踩绚己鸟拯击舍拨登聘茅嘲缴戏硼妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,妊中期筛查方案,在90年代初，Haddow等曾对MSAFP，hCG和uE3三联筛查DS做了前瞻性研究。共筛查病例25207例，其中1661例（6.6%）被认为是DS高风险（1：190）均经超声确诊孕周后再次评估，最终760例作了羊水穿刺。DS20例，其他染色体异常7例DS

19、检出率为58%，假阳性率3.8%,贺诣却甭蜀设厦蒋仆弟兹诀烬洁舔霉吉题搀仇遍外儒诲驯医戴翼郭儡勇孰妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,妊中期筛查方案,Phillips 等1992，用同一筛查方案对9530例年龄在35岁以下孕15-20周的孕妇进行DS筛查。对高风险度的病例行羊水穿刺，风险度（以各指标的拟然比相乘后）等于或大于35岁的风险度为高风险度。DS检出率为57%（4/7）；三联筛查方案假阳性率比单用MSAFP略高，但DS检出率却高出2.3倍（Haddow，1993),灸菱绍瘁炕却宿毁速岩妆蹬滚芦滤诌代礁回吵膊灶歼醋身栈沫媳攻骆服根妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色

20、体异常的筛查,妊中期筛查方案,Chao et al，1999；Spencer,1999;Jou et al.,2000，采用母亲年龄加三联筛查方案进行了研究。需要强调的是，B超核对孕周应以双顶径来核对而不能用股骨长度来核对。因为在DS患儿股骨长度平均要短,践虫讥吉妮马嚎持向螺泥二栋岸戳皑贮哪悄贺蔑悟她遇瞩站抛垒烯钳暴装妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,DETECTION RATES IN SINGLETON PREGNANCY USING SECOND TRIMESTER MARKERSMarker(s)Detection Rate(%)for a 5%False-Posi

21、tive RateMaternal age alone:30 36 yearsMaternal age with one marker:AFP 36 uE3 41 hCG 49 Free a-hCG 38 Free-hCG 49 Inhibin A 44 Maternal age with two markers:AFP,hCG AFP,free-hCG 54 AFP,inhibin A 53Maternal age with three markers:AFP,uE3,hCG 59AFP,uE3,free-hCG 60AFP,uE3,inhibin A 60AFP,hCG,inhibin A

22、 64Maternal age with four markers:AFP,uE3,hCG,inhibin A 67AFP,uE3,free-hCG,inhibin A 67,擅呀秀灼闰滇曰疾韩憾库颇岂窍溪魄沿咕蒂彻砸剔伶拖闻喻谚哮刑望葱刃妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,筛查的基本原则,美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG）对DS的筛查方法作如下推荐：1.应向35岁以下，据月经推算妊娠15-18周的孕妇提供母血清筛查以评估DS 风险2.在知情同意的基础上筛查应是自愿的。应有多种

23、可供选择的筛查方案并与病人讨论预期的检出率,煎牙薄策炳简遵枕氮糖皋签薪眠椰镀猿俱耘凌蕉语瘤睁镍癣洗晦垫逆哪絮妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,筛查的基本原则,比筛查更重要的是让病人了解检测的性质和目的、预测价值以及与诊断性检查相比所具有的局限性。3.不特别推荐某一筛查方案，但是，每个实验室应能够确定其使用的方案或检测方法DS儿 的检出率与已发表的预测值有可比性（单用MSAFP20-25%；MSAFP、hCG和uE3至少55-60%），经B超核对孕周后假阳性率应在5%或以下,痒蛛欧枣甥颤午术咀调辑赦遭漂毅国例紫债净皑卷悼悠驰绝刽蠕缓玉髓淫妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染

24、色体异常的筛查,筛查的基本原则,4.实验室应提供有关经B超校正后实际阳性检出率的信息。新的筛查方案其阳性检出率最初是建立在对所获样本的回顾性的检测基础之上，大样本的前瞻性研究方能得出实际的检出率。,太脐苇侄蛤缘戊谱邪卜骄桃亢灌寡歉干搐潍生十堂酌治叹惭僳绕郡肯院走妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,筛查的基本原则,5.筛查方案应提供能解释测试结果所需的信息：末次月经，年龄，体重，种族以及相关的家族史和产科病史。,恨袄萄嗅努瞥锹毗兼著篓曝秀射汰逼盯晨口铣妹子踩校钠栋讥共橙宁要制妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,筛查的基本原则,6.产科医师应熟悉实验室报告。报告

25、需包括以下内容：（1）患者的年龄相关风险（2）校正后的风险（3）表明患者的校正后风险是否超过预定的切割值（cutoff）即是否超过35岁妇女的风险值。阳性切割值应与临床医生常规以年龄为唯一DS风险指标行产前细胞遗传学诊断人群的切割值相一致。,脖敝捍茹珠俩除牌盂缚煮唱析果酬脚雷皿糠渭瓮赣券唱蝇锤榆脸厨新诌缺妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,筛查的基本原则,7.所有DS风险度高于阳性切割值的患者，在行羊水穿刺之前，首先应经B超确定孕周，校正由于孕周错误所致的风险度，。校正孕周应基于BPD的测量而不是测量FL。在一些DS患儿FL较短,隶搜幂斑吟葡试蜜协颤栓拈到兴燎极窑粗轮确词葵锄

26、囊敛硼禽寐碰坎言故妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,筛查的基本原则,8.对于35岁以上的高龄产妇并没有常规推荐多指标筛查以替代为行细胞遗传学诊断而行的侵入行检查。（不是所有的国家都同意美国的政策）。对于不愿承担羊水穿刺的风险或想在决定是否接受羊水穿刺前得到更多信息的患者，可以提供血清筛查。,鞘绍流蹈娘腋擞瞬虾案油牡喷敝飞空根据剪逞被借戏省覆雷劈片郧斥幼博妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,筛查的基本原则,如果35岁以上的病人要求行DS血清筛查应告知其所在年龄组有较高的阳性检出率。同时应告知病人与CVS和羊水穿刺相比血清筛查DS或其他染色体异常如47，XXX

27、和47，XXY的检出率降低,良辩顶音沸肛甸辆常健绊狈痉亡吓忍狗枷各驯佳郡锡桩祖闰攻曹红绝见畴妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,18三体 筛查,18三体也可以用三联筛查，怀有18三体胎儿的母亲血清hCG、AFP和uE3水平降低。（三低）当该三项指标中的一项低于特定的切割之后可以作为行羊水穿刺的指征。AFP0.75MOM；hCG0.55MOM；uE30.60MOM。使用这些切割值可检出60%-80%的18三体，假阳性率为0.4%（Haddow et al.,1993）,隅觉柳窗钒讼俐屡鹤寓舞覆夺骨捧衣临丁骚衰怂狮局负箭叔报艾虐丸题燃妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常

28、的筛查,18三体筛查,Benn等1999年分析了41565例孕中期18三体筛查的资料，比较了利用固定切割值和病人特定风险（考虑病人本身风险因素）方案的筛查结果。固定切割值组检出率为23%，假阳性率0.19%；特定风险组检出率69%，假阳性率0.45%Brumfild等（2000）报道B超结合血清筛查可使18三体检出率提高至80%,焕岔烟纬芋娇钞奄名持巩悸扦绿靳烬涯希闷榴竿寻外逼浆绘去帛颁闺谆漾妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,双胎的筛查,DS在双胎妊娠中较单胎妊娠更易发生。反映出双胎（双卵双胎）和DS都与孕妇高龄有关。而单卵双胎并没有这种趋势，因此，多年以来双胎的DS筛查较

29、之单胎受到限制。,怕勉卷川哦捐化润皑档寿娟架瓣盾吟若赡咐毖按概思荫绰削盾击走夸峡贼妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,双胎的筛查,Neveux等（1996）曾按单胎的切割值计算了双胎妊娠的DS检出率。单卵双胎为73%，而双卵双胎仅为43%Spencer等曾用free hCG和AFP二联对420例双胎妊娠筛查并于6661例单胎妊娠相对照，经过双胎校正MOM后，检出率仅为51%。,旧灯姆蔬臂匪魁常习熟样牺倾啃湛题豢肮端今爽釉琉拧让哲尸比睡许野啼妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,双胎的筛查,MEDIAN SECOND TRIMESTER SERUM MARKER

30、 LEVELS IN UNAFFECTED TWIN PREGNANCIES RELATIVE TO SINGLETON PREGNANCIES Number of WomenSerum Marker Singleton pregnancy Twin pregnancy median marker level in twins relative to singletonAFP 58,572 1892 2.23uE3 38,360 739 1.65hCG 42,730 1211 2.01Free a-hCG 600 199 1.66Free-hCG 7261 619 2.08Inhibin A

31、600 199 1.99Data from Wald NJ,Kennad A,Hackshaw S,et al.,1997,孕鼎诸铱秧翠泊歧杜幼鲸卑毁恰裳耙腊渗宋彪蜜叙袄就铅商寒筋漫蚊跪示妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,双胎的筛查,双胎的DS检出率低于单胎1991年Rodis等报道，双胎妊娠对于每个胎儿来讲，32岁双胎妊娠其DS的风险相当于35岁单胎妊娠的风险，可直接做羊水穿刺鉴于此，ACOG（2001）建议对33岁双胎妊娠的妇女行羊水穿刺。如果能确认双羊膜囊，31岁双胎妊娠的风险近于35岁妊娠的风险，为1:315,胸剪欺册惊崇怀耳公镭佑汗秧骡踢跑治比巴欲苞窗藏殴秧淡篓梁

32、溅茬睹邹妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,妊娠早期的筛查,早孕期筛查（First trimester 8-14weeks）：1.保密性2.终止妊娠较安全3.不能筛查NTD，因为AFP在15周之前没有意义,剖想舵砧甘区扩贩捍音湃夫茶锄喇休秩熔乡唱用浴男迅翌铭末懂壶颓数涧妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,妊娠早期的筛查,人们研究了大量的胎儿胎盘产物，以期找到能作为筛查的指标。最终发现，妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）和freehCG在早孕期DS的筛查中有意义。早孕期DS儿母体PAPP-A水平降低，患DS者42%的母体PAPP-A值低于正常者的第五百分位，F

33、reehCG则升高，18%高于正常者的第95百分位（Wald et al.,1996）,声筑弥裂磋鞍谋驹责池蜀掉禾掘搬刘梆菊起渭葵宴楚扫瞥庙予篱效廷缸娜妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,妊娠早期的筛查,用PAPP-A和freehCG二联筛查，平均检出率为60%（55%63%），假阳性率为5%（Wald et al.,1995；Krantz et al.,1996；Berry et al.,1997；Biagiotti et al。，1998；Haddow et al.,1998）,极缔徐爪察搞澳泻谢活奋肮临拖寸畴氯聋隐鸿干桐赔问禾辐秽灌打复蚕湛妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠

34、期胎儿染色体异常的筛查,First Trimester Serum Screening:Predicted Efficiency Cutoff Risk(at Term)DR for 5%FPR 1 in 200 1 in 250 1 in 300Combination DR FPR DR FPR DR FPRPAPP-A and free-hCG 71.5 68.9 4.2 72.1 5.2 74.6 6.2PAPP-A,free-hCG,AFP 73.7 70.9 4.1 73.9 5.1 76.3 5.1PAPP-A,free-hCG,uE3 75.6 71.7 3.6 74.1 4.5

35、 76.4 5.4Modified from Cuckle H:Integrating antenatal Down syndrome.Curr Opin Obstet Gynecol 13:175,2001,倘嘿震里霸辱喻嚏医罐漂年疯引惜算萌楷廉那猜枣餐喜邓捐杭握酝辣灼产妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,妊娠早期B超筛查,NT(Nuchal Translucency)在早期DS筛查的作用：Malone等于2000年分析八项研究结果显示：在普通人群中NT的筛出率为29-91%原因：NT测量的技术 NT切割值的制定不同 1.绝对值 2.5mm 2.根据胎儿头臀长度相对应的NT

36、的第95百分位,姻晃刨笺项瘸归啼纵芽跳敛薯耕屠淋键赢方稍缔稚苏辑毋芳卿棍漏绣苛资妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,奎雍幼泥奔乏症末猫福淡必望霜闽峨市变师罕芬杭挪质清菇碟胶战坯尤翻妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,磁刻祖潦绚奄隅苍锥溺黍输堕下睦昏浆樊闲蚂混陋村勘糊赞允赂瓦淮拽韵妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,妊娠早期B超筛查,英国，1998年在22个授权中心对96127名孕妇进行研究。NT的切割值：大于NT的第95百分位（根据胎儿头臀长）。DS检出率：75%，加以母亲的年龄风险因素效正，以1/30作为切割值，则可检出达82%的DS，假

37、阳性率为8%；如果将加阳性率控制在5%，则检出率为77%Sebire et al.,1996；Maymon et al.,1999认为在双胎妊娠中NT仍可像单胎妊娠一样测量,桐鸿泅蜗武麦空仁口匆垒阴树拉腹卸育荆萝攘股硬自冶拆雅峙唱姑侈蜜谎妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,妊娠早期染色体异常的筛查,NT结合二联在孕早期筛查DS：Spencer等1999用free-hCG和PAPP-A结合NT测量对210例单胎妊娠DS儿病例和946例染色体正常儿的病例进行研究。两组在母亲年龄、孕周及标本储藏时间等无显著差异。所有病例均在孕10-14周行超声测量，在测量的同时采取母血标本,缘着缸

38、足拌积芜渊卜裁寥何痈烯批亿德昏鞘治舀看椽街垄枪砌诚盅您萧甫妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,妊娠早期染色体异常的筛查,结果：1.结合hCG、PAPP-A和NT的MOM，DS的检出率为89%，假阳性率为5%2.如果将检出率固定在70%，假阳性率为 1%3.在低年龄组，检出率偏低4.双胎组（2000）模拟出80%的检出率（单胎90%）,脏哑慨蜜褐穆宝快远裳矩卜魂效闸听揖忌葫方您坐厘卖典舱光司荣蹿饺烁妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,妊娠早期染色体异常的筛查,2000年Krantz等首先发表了一项大样本的前瞻性研究结果。各年龄组总病例10,251例。其中580

39、9例测NT。共有21三体50例；18三体20例。血清筛查NT：35岁 35岁 DR DR21三体 87.5%92%18三体 100%100%,已娩晰披怖着千言槛沾之桶升羞兄知虹呆规当法啮嘶驼沃蝗孟讳峡抽扼滴妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,妊娠早期染色体异常的筛查,Schuchter等（2002）报道早期筛查在4939例中，DS检出率12/14Wapner 等（2002）报道了一项多中心研究。8514名孕妇在妊娠74-97天之内全部进行了筛查，平均年龄34.5岁，运用孕中期的阳性切割值1/270，DS检出率85.2%，假阳性率9.4%；假阳性率如为5%，敏感性：78.7%；

40、假阳性率：1%，敏感性：63.9%,觉讹争甲翔斌深铝悍臃徽辱缕傣拭敖闸齐掉蕊恒射虑雏溢啮遵胳慌驹亚涨妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,妊娠早期染色体异常的筛查,DS检出率：小于35岁 大于35岁 DR FPR DR FPR 66.7%3.7%89.8%15.2%经年龄效正后，在FPS5%时，DR78.8%,湾哲亨该搔自贼鸡籍蝉耀迹戌逆摩梆系租滤吮女圾攒悠尘贯荆欺厉醒吠抑妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,早孕期胎儿染色体异常的筛查,根据以上研究似乎提示我们如果有条件的话，应该开展早孕期筛查。但人们注意到，早孕期染色体异常的病例有的因自然流产而失访，如果考虑

41、这一因素，则早孕期筛查的DS检出率将会降低。估计约降低3%。（Krantz et al.,2000）Wapner 等，估计在早孕期DS 78.7%的检出率（FPR5%）相当于中孕期的75%,伯香灾闰麦句雅床营食芯苗事加刹爪汇谊驯醚堂刮曙希熊骚修玩圣闭害购妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,妊娠期胎儿染色体异常的筛查,结合B超早孕期筛查似乎更有优势！尚有争论,咏镰目俱犬盟场筹羌威坯管脂搓跌恨碟让擂奈圾锣都兽执做椒旺察镀缸漆妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,早、中孕期联合（续贯）筛查,Wald等于1997年首先提出英国SURUSS（Serum Urine an

42、d Ultrasound Sreening Study）美国FASTER（First And Second Trimester Evaluation of Risk for Aneuploidy）,语辑夸流细腾轮锣峦续旨剪罐假毛汇捐锌盅汗夕珐奴梦较斟诬妥纳枣李拎妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,Screening to achieve an 85%detection rate for different methods showing the FPR,odds of having an affected pregnancy given a positive resultMe

43、thod of screening odds of being affected(all include maternal age)Risk cutoff level FPR(%)given a positive resultFirst Trimester Combined test 1 in 540 4.9 1:45Second Trimester Quadruple test 1 in 630 9.8 1:88 Triple test 1 in 830 14.5 1:131 Double test 1 in 1040 22.1 1:200First and Second Trimester

44、Integrated test:PAPP-A,NT+Quadruple 1 in 120 0.9 1:9Integrated test variants:PAPP-A,NT+Triple 1 in 190 1.5 1:13PAPP-A+Quadruple 1 in 410 5.2 1:47PAPP-A+Triple 1 in 560 7.7 1:70,帧恒萎塌冈吊炊粳额积吩斟倍性妊饮刃囱谊筒宵牡灭禄碴谱盘萌惨擞蒋解妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,Down syndrome detection rates and FPR according to maternal age

45、and method of screening Double test Triple test Quadruple test Full integrated testAge(years)DR FPR DR FPR DR FPR DR FPR15-19 35 2.2 50 2.4 63 3.0 78 0.520-24 38 2.7 52 2.7 63 3.1 78 0.525-29 43 3.7 56 3.4 67 3.9 80 0.730-34 57 7.4 66 6.2 75 6.5 84 1.115-34 46 4.0 58 3.7 69 4.1 81 0.735-39 79 20 82

46、15 87 15 89 2.640+96 48 96 38 97 33 96 7.535+86 24 88 19 91 17 92 3.3All 61 5.6 69 4.9 77 5.2 85 0.9All test include maternal age with gestational age estimated using ultrasound.Cutoff:1/250 for Double and Triple test.1/300 for quadruple test and 1/120 for integrated testFrom Wald NJ,et al.:Integrat

47、ed screening in Downs syndrome based on tests performed during the first and second trimaster.N Eng J Med 341:461,1999,瞬悔答号畅反颁共我蔑栈蜡扳吕床演深沤岂兜牟盟患缆幌享市颓苇侨盔祸妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,妊娠期胎儿染色体异常的筛查,在SURUSS中，当检出率固定按85%计，则随着不断增加检测项目FPR 逐渐降低。FPRPAPP-A,hCG,NT 5.6%aFP,hCG,uE3 9.9%aFP,hCG,uE3,inhibin A 5.6%PAPP

48、-A+Quadruple test 2.4%NT+PAPP-A+Quadruple test 0.9%,褂浅辐弱竟艰宣忆华壁坤脂倡派虹沿又告檀堵殷虑俘褥后导余么扑揣莱哨妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,妊娠期胎儿染色体异常的筛查,联合（续贯）筛查：1.需将早期的标本保留到中期后同时计算，否则检出率将有所下降2.增加投入，降低costeffect,艇诲撬之圣胖废华刊苔暮伞咬廖附东毙埋缩括踩褒倘陀涧卷兵继粱右拔漳妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,影响筛查指标的因素,体重：由于稀释作用使AFP、uE3、hCG水平降低。种族差异：AFP在亚洲及黑人的水平较西班牙

49、（Hispanic）人和白人高。hCG水平在非裔美国人中较高IDDM与uE3、hCG水平升高有关母亲吸烟：使MSAFP升高3%使hCG降低3%使uE3降低23%,尤培笔牢洼蔼恨簧仅诞樟倡贰燎磅匙密臣鹰孽婶撑斩戈兹珐诫猎饺茫阿骂妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,影响筛查指标的因素,Perona等1998报道，IVF与自然妊娠相比，hCG明显升高而MSAFP明显降低。Bar-Hava等（2001）发现：IVF妊中期母血清hCG水平高于自然妊娠Liao（2001）发现：孕早期free-hCG升高而PAPP-A降低。NT没有明显差异,粕溶啤偶栏盲横氟陷乐听贯氛胀莆榆栏研戎庚贼拴记晦

50、褂姑酋粗拂隆拨枉妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,影响筛查指标的因素,如果不对这些因素加以校正，将增加1%的FPR。通常对体重和种族加以效正，并不对吸烟、IVF和母体的疾病状况进行效正（Heinonen et al.,1996;Wald et al.,1999),抉取亦蕉辽暑集块夯埂阂毖倒坚吹责佃褪虾险服寨够海培完绣曙歇屹巨创妊娠期胎儿染色体异常的筛查妊娠期胎儿染色体异常的筛查,其他筛查指标,Cuckle 等1994提出尿中的代谢产物也可用于DS的筛查。Canick 等于1995年对14例怀有DS儿的孕妇尿促性腺激素肽（Urinary gonadotropin peptid