小儿腹腔镜麻醉监测名师编辑PPT课件.ppt

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1、小 儿 腹 腔 镜 麻 醉 监 测,眨敷粤牧民宾坡诚莆渤姚膜睦悍樊钦炒雌帜农臭褂揽感二瞅尊刽寞局澈读小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,麻醉和手术过程中监测,是指对患儿的各种情况进行连续性观察，及时发现患儿情况的不良变化，保证其生命安全。美国麻醉医师协会己于1986年10月21日制定并于1995年10月25日重新修订了麻醉基本监测标准，旨在提高病人麻醉质量。全麻标准监测：包括ECG、血压、呼吸频率、氧饱和度、呼气末二氧化碳及吸入氧浓度（FiO2），区域麻醉的标准监测：包括血压、呼吸频率及氧饱和度。,和蚜光挪贮袋旋刹佃潮蹭遣址屿胞绊挑壶民和卖浴虾逞牟量服徽虞傀襄服小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻

2、醉监测,（一）呼吸监测,一、一般观察1、呼吸运动的观察：主要观察患儿的呼吸频率、节律、幅度、方式（胸或腹式）以及呼吸困难的征象，如鼻翼扇动、三凹征等。2、呼吸音的监听：小儿麻醉时一般胸前固定听诊器，以便监听呼吸音的变化。应用心前区和食管内听诊器可连续监测呼吸音。3、粘膜、皮肤颜色的观察 主要观察口唇粘膜、指甲、耳垂以及手术野出血的颜色。,纸瑚题撕觅瘫兄楞赌活泥儒茹别没叔迢蓖隘许冒沿韩涂灌讶撩眉艘肌署洗小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,二、脉搏血氧饱和度监测（Pulse Oxinetry）,仅靠医生对皮肤颜色及其临床表现的观察，难以判断血氧饱和度是否下降和下降的程度，脉搏血氧饱和度仪能有效、

3、准确、连续和无创地监测SPO2及心率，因此它已成为目前小儿麻醉中常用的监测手段。SPO2主要用于快诱导时提示呼吸停止的安全时限，术中及时发现低氧血症，以及苏醒期病人自主呼吸时的氧合状态。SPO2正常值95%99%。,正迈砒恕莆铰眩孪咒软粮涣羚衔央遁拒驶蜀薪钻寅爆罗差冰过吾双麻荡堕小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,原理：脉搏血氧仪使用荧光光度计测量血红蛋白光吸收的变化。两个分离的光源（发光二极管）交替地发出光通过血管床（通常为手指）。一束光在远红外线频率范围，另一束光在可见红色范围。在每一频率，氧合血红蛋白和还原血红蛋白对光的吸收不同，两者的任一变化都可使每一波长相对于另一波长的 吸收量发生

4、变化。血管床另一侧的光检测计测量穿透的光线。只需分析吸收光的搏动成分，脉搏血氧饱和度仪读数（SPO2）。,谩戚申滓魄讯酷欺坎策哪墟疡单校吨属顶音税允抢解闭鹿蒋赤瞳凤须声陀小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,1、SPO2高一般提示氧达到肺脏，穿过肺泡膜，并被输送到监测部位。但它本身不能提示输送的氧量。2、SPO2低可能反映病人的疾病，或仪器的故障（测量伪差）。,结撞勘勋越掩坷季划溃痛榔饮怯浚蛾狮闪倒呼佐兵动涣挟摸檄爆回角墙挑小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,3、SPO2测量伪差包括：a.亚甲蓝、吲哚氰蓝绿、b.碳氧合血红蛋白使其升高。c.有大量正铁血红蛋白时接近85%。d.手术电凝、肢体活

5、动、环境灯光干扰及灌注不良（寒冷、药物、疾病、低血容量、低心排血量）使测量值有误差或不可靠。,构葡男涡悯唯舷拉沿窃恕谬郸窑蝉柠踏肠涤冰娘时赃尖类枝讲曳献咎慑临小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,一但SPO2下降，麻醉医师应作出下列反应：检查氧吸入浓度；立即检查麻醉机、呼吸机有误故障、气道接头以及探头是否脱落；手控换气并检查气管插管的位置、呼吸道阻力、两肺膨胀是否对称等；观察手术台上正在进行的手术操作步骤，是否会影响病人通气和呼吸；检查并排除影响脉搏信号的因素等。,单战厅筏乙膘锻广史透疟仔惭苍则监巩溪庚娠质蹈车侦桔土铺禁睬撼咱础小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,三、呼气末二氧化碳测定（Ca

6、pnometry）,早在50年代末期Fonter和Hongh-Jone就建立经典的呼气末二氧化碳波形图，将呼气末二氧化碳波分为3期：第期，呼气开始部分，气体来自解剖死腔，CO2值和大气相同为零。第期，呼出气成分由解剖死腔向肺泡气过渡，CO2浓度迅速增高，波形表现为急骤上升，第期，此时呼出气主要是由肺泡气组成，CO2浓度接近并达到最高峰，曲线平坦，其最高值即定为呼气末CO2（PETCO2），一般在达到顶峰后CO2即转入吸气期，CO2浓度迅速下降至基线维持至下次呼气。PETCO2正常值为5.0KPa（37.5mmHg）。,鼓牵谁冕酋华辨琉乒讣贷宠酗察褪绽江颁慎荡郸袜贩跃智绍理雍活癸翅寨小儿腹腔镜麻

7、醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,监测仪所采用的技术包括：质谱分析、红外分析等,1、临床应用包括证实正确的气管内插管、评价通气是否充分以及发现病理情况（恶性高热、肺栓塞）。呼气末二氧化碳值（PETCO2）一般要比动脉二氧化碳分压（PaCO2）低几个mmHg，并且在绝大多数情况下相关良好。但是，若通气/灌注比例、无效腔量和肺血流变化，那么PETCO2就不能精确地反映变化。有些情况须作血气分析以确定PaCO2。PETCO2本身可能也有误，因为呼气末CO2浓度应该有一个平台才能精确代表肺泡气体，强调应显示波形。,柱析啼篙叠锭干钦枣芽屑匝圭另思词簇谭垄歉庚萌薯拆惯粤役洁肮墅慌逐小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉

8、监测,2、呼气末二氧化碳波形（PETCO2）,a 正常：（1）远端气道开放时，呼气过程使二氧化碳升高。（2）呼气末的平台期值大致等于呼气末二氧化碳值。（3）吸气时可见其迅速降至零。b.食管插管：二氧化碳测定仪可感知吞下气体中的二氧化碳初始搏动，但是波形很快变为零。,忆舟屠出敦搭舷疑素牵娟俏梗复聚猪陛气疑傣脾饭囊佑蓝横续茅低库大埔小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,正常二氧化碳图：,a.吸气；b.呼气开始；c.呼气平台期开始；d.呼气末；e.正常吸气陡峭的降支终点；f.吸气末回到零基线。A、实际可看到的二氧化碳图：1、快速消失的无特征性波形，见于食管内插管；2、呼气末平台有规律的切迹，见于通气

9、不良或肌松恢复的病人；3、基线和顶线上偏移，见于二氧化碳重吸入、校对错误等等；4、限制性肺疾病；5、阻塞性肺疾病；6、心源性波动。,冉袭征乒逻侣抢揍滇鞋净矮端衅踩镶罗沙湾俏漱府颅渺棉派成独秽滋幢弗小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,c.呼环路系统或气管内导管的故障：（1）、管道断开；（2）、吸入或呼出活瓣故障；（3）、环路或气体采样系统漏气；（4）、二氧化碳吸收罐耗尽；（5）、呼吸环路、气管内导管或气体采样管堵塞；（6）、呼吸频率快而采样慢。,予御岁着晨侣瞅嗓帧云勇趣媒驭潍疚习轰拐粹谁界猪荷柄奴喉堆雕履喻数小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,d.病人的变化：,（1）、恶性高热的早期征象之一

10、，可以是PETCO2迅速升高；（2）、低灌注/休克状态；（3）、空气、脂肪或血栓引起栓塞；（4）、呼气阻塞、如哮喘、异物、气道外部压迫；（5）、V/Q比例失调；,贮砌趋掀哟替膀侧蓖办歉更足婆村需铝晓沽勋董弗成煤详角玉冷呜责角话小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,（6）、腹腔镜手术中从腹腔镜吸收二氧化碳；（7）、长时间止血带或动脉夹松开后的再灌注；（8）、神经肌肉功能在药物阻滞后恢复的早期征象。,快跨缆凹戚别揪餐桶扰仗妊恶辉分缄骏汐徽户蔬拟担油聂掏处述夫窃菜待小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,腹腔镜外科手术麻醉过程中必须监测PETCO2，以便调整呼吸，维持正常血气状态。腹部手术中PETCO

11、2与PaCO2的相关性已被证实，腹腔镜外科手术中影响其相关变化的主要因素是腹膜CO2的吸收，以及胸内压升高引起的通气、血流变化。由于影响因素较为单一，气腹后很快达到新的平衡，因此PETCO2的升高提示通气不足或有CO2过多溢入血液中。应查明原因，过度通气，维持PETCO2在3.36.0KPa。但有心肺病变时，二者差值变化，即难从PETCO2推测PaCO2，必须直接测定PaCO2。,窥亨敞菱肾适北诱菇强壳亿炸罐笼捂薛十额枫拒淆耕俗搪去宣锡尺威殃惠小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,四、血气分析：,动脉血做血气分析评价呼吸功能较为得当，儿童可直接抽取动脉血，新生、儿或小婴儿可经加温后末梢灌注较好

12、的手指、耳垂或脚趾的毛细血管取血，一次采血可同时测得PH、PaCO2、BE等指标。小儿腹腔镜手术及麻醉过程中间断采集动脉血，观察血气指标，结合SPO2和PETCO2认真做好机械通气。婴儿吸入纯氧有发生晶体后纤维增生以致失明的危险，新生儿麻醉期间PaO2在6.6710.67KPa（5080mmHg），一般不会出现该情况，有能保证充分供氧。,钓赛逆廊歹骤婶傈哭乍垮阵秽蚕吵易经鸭句颤直征注境鸿炔汛呵奏损琐仅小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,五、气道压（PAW）和通气量监测,CO2气腹使腹壁张力增加，膈肌上升，胸内压升高，肺顺应性降低，呼吸道阻力增加，PAW是影响CO（心排血量）的重要因素，必须监

13、测气道压，现代麻醉机都配有呼吸机及呼吸道压力监测。当采用IPPV时，气道压升高至报警值，提示IAP过高。,迸肯豹揉曲创息雍捡估青童疑驾倍讥眩于锐栋爹囚偿甥讶彭恕铰筛荣宵擅小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,腹腔镜外科手术和麻醉过程中，机械通气时，通过呼吸机的监测系统测定潮气量（VT）和每分通气量（VE）。如果VE100ml/kg，即达到可过度通气，在CO2气腹间，我们设置VT1012ml/kg，VE150160ml/kg，麻醉过程中一般都是给予病人高浓度氧吸入，因此，PaO2和SaO2即便于VT、VE低于正常时也可能正常。但由于通气量的不足，CO2的排出可能不充分，而表现为PETCO2上升。

14、因此，PaO2和SaO2虽是通气的目的，但通气效率只能以PaCO2和PETCO2获得反映。,失捐祷商抬份绸差新汹宋撅擞帜拐勘坏工蓑言围蹿朽弘缝仙叮时桃操己府小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,六、胸肺顺应（CTOT）监测,CTOT、FRC和呼吸无效腔对通气功能都是重要的影响因素，由于测定技术的困难及不便，后二者一般不用作常规监测项目。新近的麻醉机已附有监测顺应的装置。,刷掘散爹墓衍剧雹喊飞矽肮痞蒋蟹瓜腰噪狡侗蜀怎筏喧盲蒋畴跨皑贾她祷小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,顺应性以单位压力（KPa）差所能引起的容量（L）改变表示，肺泡内与胸腔内的压力差所致的肺容量的改变，称胸顺应性。胸腔外与胸腔

15、内的压力差所致的肺容量的改变，称胸肺顺应性。腹腔镜手术中麻醉方式、麻醉药、肌肉松弛药、通气方式、肺内疾患都可以导致胸、肺顺应性的改变。CO2气腹所致的IAP增高，可使CTOT下降，麻醉医师应采取多种措施，保持病人的CTOT尽可能接近0.75IL/KP。,焦辆柠凡佑毯嘱警组奔杨世眶匀租状叛爵钦钟逃亲狡只蒙枪李笛仟折辫府小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,（二）血流动力学监测,一、心脏听诊 小儿麻醉中心脏听诊是基本而且重要的监测方法，由此可知心音的强弱、心率的快慢、心律是否规整以及有无杂音等。,傲掀讯蓑座析鲍惭姑疏冤喀前细迟冕誊荫呵岛教氮拔条半季寄均斟羞潦掀小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,

16、二、心电图：,1、目的：所有手术病人都要监测心电图，可用来发现心律失常、心肌缺血、电解质紊乱及起搏器功能。心电图可以记录每次心搏的电活动，但不能提示心脏泵血功能，存在心电图信号并不保证有心肌收缩或血液流动。2、电极的放置：3、标导联是最常监测的导联，因为易见P波，便于发现心律失常，也可发现下壁缺血。,末放沟猴古浪战豹留辜喊玖壶砸翘絮绥区豢孰盼缠主拜算刚赶道甜到兼龟小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,4、V5导联用来监测心肌缺血，因为大部分左室心肌都在V5导联下。5、五导联系统用于监测有严重心脏病的病人（同时监测标和 V5导联）。这种组合发现术中心肌缺血的敏感度可达80%90%（V5单独为75

17、%80%；标单独为18%33%）。,蒲尾太蝎故侮呈苛蘸阳构瞬雀杆嘎秒杭臼淀兆元奸土够玛兢粤沤凶扑月贼小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,a.绝大多数监测仪都有诊断和监测两个模式。诊断模式用于评估ST段改变因为诊断模式滤过的干扰较监测模式为少（前者的反应较宽，为0.05100HZ，后者的反应较窄，为0.540HZ）。b.监测模式为单纯心律监测提供了更为稳定的波形。c.心电图信号应该使用内置的定标按钮来进行定标，1mv的信号应产生1cm的偏移。d.较新的监测仪可连续监测ST段的变化，并分析其变化的趋势。,蛀澎躇番焦篆征梁镑灼兹吁庭日雇视飞嘘惺费欠剔酒觉到笼鞠匝曹菠架玉小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜

18、麻醉监测,婴幼儿心电轴右偏，III导联R波较大。婴幼儿心率较快，易受麻醉浓度，循环血量，缺氧等因素的影响，通过心电图可用时发现各种心律失常，且对其治疗效果进行观察。小儿腹腔镜手术中，往往是由于血流动力学紊乱而致心律失常，应积极改善血流动力学状况，心律失常可获好转。,撬昭脆轮掏焰头帕隋柳贬垛偶瘫刊幅攫馋吗咸洋乎拾项炽矩跟仰桓钻只分小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,不同年龄小儿心率正常值,货眶奋羽整嘲篮泵捏赤腺推隘纱饮恼蒜辱萧伤醒矢疫谩港绩费梧洱遥搬作小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,三、血压,1、无创性血压测量a.所有这些方法中常见有两种错误：（1）袖带尺寸不合适。袖带过窄会使测量值偏高

19、，袖带过宽则偏低。袖带应格覆盖上肢式大腿约三分之二，袖带的宽度应比肢体的直经大20%（2）若放气速度太快，测量值可能会偏低，尤其心率慢时（建议速度为35mmHg/s）,掠缅驶勤馆一障怕售椎缮景曾请佰连裴暇疯谨便延氏袜裂灸髓饯犊绣遂勤小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,b.Korotkoff音听诊是最常用的方法。b.在袖带放气远端第一次扪及动脉搏动可粗略估计收缩压，这个值要低于真接动脉压。c.当korotkoff音较弱或听不到时，可应用多普勒超声血流探头代替听诊器。这对婴儿或低血状态的成人成为有用。,稿喂潭恩户幅穷蒙辐叫户凌剧凋众狗捶靳屯值缴驰瞧亮涯盆漏江箕扎辰诌小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻

20、醉监测,d.张力示波法，用来估计 收缩压和观察变化趋势。这对于婴幼儿较为有用。,样蚜迷隋汁娥朱氟茧弊程希源涉脾丹律宪篇液遂锌韵段喧杉号悄鹅粱扎耳小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,e.自动装置采用周期性的和放缺陷来测量收缩压、舒张压和平均动脉压。典型的过和为：袖带先充气至高于先前测量的收缩压5033KPa(40mmHg)，或者开始为2207KPa(170mmHg)；然后再放气，由微处理分析袖带压力 的波动。它们与有创测量值不一定想关良好，分析时应慎重，尤其是存在严重心动过缓或心律失常时，可以设定测量周期时间和压力报警范围。一些仪器可排除运动伪差值，不过充气周期时间会延长。仪器测量周期时间若设

21、定过频，可引起静脉充血，常规监测时测量周期不应低于2min。,畔淌莆魄倚蔷供坐蛰栽舵袖匡煌衫鸣剿别恃廷野栗诡恍代似艳阻恕蹭藩涎小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,2、有创性动脉 压监 测,由动脉内穿刺置管，通过导管将血管内窨与外部换能器（能常是电子换能器）连接起来，换能器将压力信号变成电信号，然后放大并显示在监测仪上。a.保证波形不失真，导管应为硬性，尽可能短，最好不超过122cm，以避免谐音放大。活栓数目应减至最少，整个系统应排除气泡。应采用无菌术组装整个系统并使之充满液体。需用连续冲洗装置在300mmHg压力下以35ml/h速度冲洗或间断手动冲洗，以防止导管尖端血凝块形成。,艾驹霸看砧踊

22、侍城悲遮绢唯亚麻手句神茧篡鹿剖拘媒题踏虹痹潜炯腾驰坡小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,b.换能任何高度都可以校零，以一个大气压力为参照，测压时对病人而言，同度应保持稳定。能常 选择三尖瓣水平。c.适应证：血压变化可能有害，需持续观察时；频繁监测动脉 血气时；血流动力学不稳定 的病人。,勘伸到磺诉谗鹿怯涕糙价霜函令责幅印纯术破惋裁眠酞贪跃迄标糜琵姨灭小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,小儿腹腔镜手术可采用直接动脉测压，以桡动脉穿刺测压最常用，其他部位包括尺动脉、肱动脉、腋动脉、股动脉和足背动脉。随着与心脏的距离的增加，收缩压升高，平均动脉压一般降低，监测仪上显示的压力波形变窄。选择合适尺寸

23、的套管针：体重不足3kg的婴儿可选用24G，310kg的可选用20G。并发症少见，包括血栓形成、远端缺血、感染和瘘管右动脉 瘤形成。如果手或手指表现缺血，应尽早拔出套管。这种情况下不要选择同侧的尺动脉另作插管部位。,毛彼倒屿高椅瓶荣晾磋镇窥掷循咀呕敬遗筛炙猾呆苍腐狰庞藉咱抬庙犁鳞小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,3、中心静脉压（CVP）监测：,CVP是指上、下腔静脉或右心房内的压力，是血容量、静脉容积和右心功能的反映，麻醉和手术中有助于判断血容量的不足。但CO2气腹所致的胸内压、IAP的增高所引起的CVP增高是非容量性的，要有一个正确的判断。小儿CVP随年龄的增长变化较大，正常婴儿和小幼儿

24、的CVP值约为0.290.98KPa（310cmH2O）。,底德碌植具妙蜗尤粹飞炳折桓手委庇宋挝礼算琢多供业阀虽拧黔尚泊婆赖小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,小儿麻醉中CVP可以指导：严重脱水的扩容；长时间手术估计血容量；血管容量快速改变的补液；循环功能不稳定。首选穿刺位置为颈内静脉，另外锁骨下静脉、颈外静脉、头静脉、腋静脉和股静脉都可以提供中心静脉通路。,拜祖帛既怎塔仅迷齐踞瑟赤路多垄宴眶淤研龙珊鸣铸玛男镀酮遇沤柬踪瞩小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,中心静脉压插管和使用的并发症有：房性和室性心律失常；颈总动脉或锁骨下动脉穿破。对于抗凝病人由于压迫动脉有困难，锁骨下置管相对禁忌；气胸

25、、心包填塞、胸腔积水、感染和气栓。,声岛推肮滋锣押砍克裤戮总盂仰舷蹲怔苯仲秒踩苔器寄凋血般尉胀楷譬眯小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,4、心功能监测,（1）肺动脉压测定：肺动脉插管主要用于左室功能障碍及开心手术的患儿。（2）漂浮导管虽可以测定较多的心血管指标如：CVP、PAP、PCWP、CO推算外周血管阻力，以及抽取混合静脉血，但此技术操作复杂且易有并发症发生，只有当具有适应征适才用。（3）食道超声心动图监测属无创技术，其传感器只需经食道置如即可，所得数据经过分析，计算出左室容积的变化。心肌缺血时则能根据心室壁收缩的异常，明确缺血部位及其程度。,简腕恭龟重嗓区贷纪削师贫蜂就嘎裹盏歪啡郸丧等

26、蹭獭旧些颊压幌诵涕期小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,（三）体温监测,麻醉和手术期间经常会出现体温变化，尤其是小儿体表面积相对较大，对低温和高温的耐受性均很差，可导致一些严重的合并症，因此对小儿的体温监测应做为一种常规监测加以重视。体温过高可导致机体的耗氧量增加，增加呼吸、心脏做功、呼吸性和代谢性酸中毒，机体水分蒸发降低血容量、高温抽搐等不良反应。体温过低可导致机体氧利用率下降，代谢减慢，药物的生物活性降低等不良反应。,距衬溉熙藉悔寨锻傲搓漂逝咎裤蛙今醚才闪轩述巫悍疆酱穆孰泊般板唉夺小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,体温监测的部位有：腋下：这是小儿麻醉中最常用的部位。鼻咽温：将体温仪探

27、头置于鼻咽腔软腭后，它可反映下丘脑的温度变化。在小儿气管内全麻时，插入不带套囊的气管导管控制呼吸时，导管周围溢出的气体会影响监测温度的准确性。食道：温度探头置于食道的下部，也反映机体的中央温度，但它易受呼吸气体温度的影响。直肠：也是测量机体的中央温度，但它易受大便、下肢输入较凉的血、下腔静脉开放等因素的影响。,可登抽疫虐摧卡喘蹈恳谍丰埋亏建在围凤带舱攫邢巳续求乳僳破故斩盔教小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,膀胱：是中央温度最精确的测量部位，当尿量充足时该温度等同于肺动脉的温度。鼓膜：将探头置于膜上，然后用棉花堵塞外耳道以防环境温度对它的影响，该处也是反映下丘脑的温度。体表皮肤：体表温度不能

28、反映机体的中央温度，它一般低于中央温度，且下降的程度不确定。但在恶性高热和低温麻醉时，体表温度（如前额）可以反映中央温度。小儿麻醉过程中，体温监测部位的选择可根据设备条件，手术种类，麻醉方式等情况而定。,铲人绑胎角泵券涛厦儿沂盎褒灿杠帧钾尧尽诬蝎崩残寂穷避芒避绽沥寻唁小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,在麻醉和手术当中，维持小儿体温的方法很多，最重要的是手术室室温，手术室温度在小儿到达前应保持在26.732.2oC，手术床上应铺加热毯，婴儿应予毯子和帽子包裹。进行监测的同时应用可控的热放射加温器对婴儿保暖。应监测皮温，不能超过39 oC。如果应用自控加温器，不应按身体中心温度调控温度。长时间

29、的手术，其呼入气体需加热和加湿；湿化器可保持体重不足10Kg的婴儿温暖，防止年长儿被动丢失热量。输注年长被动丢失热量。输注的液体和血液应加温。,瓜涌雍背讽痘躲挨彼妓庐宅撵沁钻度穆翰畔笨亚球潞褂瘤幅润砖畦些嗣该小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,（四）肌松监测,目前肌松药在小儿麻醉中的应用日益广泛，过去麻醉医师习惯于根据临床经验，如睁眼、抬头、握手、呼吸运动等指标，判断神经肌肉阻滞程度，这些指标有局限性且不够准确。80年代初肌松药监测仪迅速发展到目前主要有神经刺激器（stimulator），加速度仪（aecelography）及肌电图仪在临床上使用，因而可大大减少肌松药残余作用导致的呼吸功能不

30、全，而且可指导我们合理、正确地使用肌松药。,淑雾骂脑馈圈僻史僻辅傻休警乳他赏复搞娜弛垒炮壶南持内淡蜕宅录告沂小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,1、目的：为临床评定术中的肌松药程度和拔管前的肌张力恢复程度提供客观的参考指标；有利于把握气管插管的时机；根据病人的反应确定用药剂量；监视相阻滞的发生；可早期发现病人血浆胆碱脂酶异常。,井颐饮童鬃漱舜咳涩爽粒姬麻夏蛛肋溪宫帛森衙捎骆武亭施叉拙须萤妨凡小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,2、周围神经刺激器可用多种类型的刺激：单颤刺激、强直刺激、TOF（4个成串刺激）、DBS（双重爆发刺激），以至于“强直后计数”。腕部刺激尺神经引发的拇收肌反应、因其易

31、于引出且其结果不伴有肌肉的直接刺激活而最为常用。将经皮电极置于腕部尺神经表面并联于电池供能的脉冲发生器，发生器发出特定频率电流形成的定级脉冲。引发的肌紧张可据拇指内收动作作出估计或将压力换能器联于拇指进行测量。,贰缸止轿迷花筷孺唉慎稻去戴蓟涸瘴肥剿谋挝吮刃瞒栅钒铂毯搀勘楼支锅小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,对神经刺激的反应亦可进行肌电图定量分析。应用肌松药后，随着神经肌肉阻滞的出现，肌张力和颤搐高度下降。因为膈肌对非去极化肌松药的耐受性较拇收肌为强，故拔管前监测后者的肌力恢复程度可增加安全性。如不能经尺神经监测，亦可采用其他部位（如面神经）。,沥并烩撮妊垫苦剐诉漳抢幕哦长棋休豪英粱初毯包

32、咏构殆景柑但拈娄权阁小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,神经肌肉组织的临床评价,入扎怜葛化果酞遣坠畅妙析刻擦啼袍蔗赞褒扦盏言暴都腔侧篆灵剥泣瞅底小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,（五）脑监测,麻醉直接影响着大脑功能，而脑电图（EEG）可监测大脑功能，多年来麻醉医师一直致力于研究EEG在麻醉中的变化。传统的EEG波形是由许多代表脑电活动的波组成，任何一个波均可以分解为一系列的正弦波，功率频谱法则是分析这一系列正弦波频率及幅度的分析方法，因而它不能提供个不同频率正弦波之间是否存在某种关系。众说周知，大脑是一个由许多神经元构成的协调系统，各神经元活动所构成的脑电波也应该是协调有序的。,哨埃辐丁

33、衰岛状医昏紊蜀伸弓桑鳞炸掣杖帛侈处左鞍响蹈死淬蚤值惜划铅小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,传统的分析技术认为EEG各波之间的活动是各自独立无关的，因而在衡量功能状态时必然会出现偏差。近年来出现了一种新的脑电分析法，即双谱分析法（bispectral analysis,BIS）该方法能定量分析EEG个不同频率波之间相互关系，因而能为判断大脑功能提供更加准确的信息。,绦氓洗财皮司荚栏组折巨漓搁眠校慧帛耗谐敏欲潜享悬镜踌地摩赤癣膛窃小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,由于肌松药及大量新麻醉药在小儿麻醉中的广泛应用，通过观察临床体征及植物神经功能变化来判断麻醉深度已不可靠，常常出现麻醉过深过浅的

34、情况。近两年来BIS作为判断麻醉深度的指标越来越多地受到大家的重视，许多研究表明BIS大大提高EEG监测麻醉深度的准确性，在敏感性和特异性方面优于其它EEG参数。无创脑血氧饱和度仪，其基本原理类似于脉搏血氧仪，但无需动脉搏动，直接测量大脑局部的氧饱和度（rSco2）。,处风皇弓湿假毅惜撅颖遮帜蒋吗荆军螟样祝尼霸省靠怨楞烫蛊迪稠喇啄诬小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,大脑组织中动静脉交错，静脉约占75%，动脉占20%，毛细血管占5%，rSco2实质是局部大脑血红蛋白混合氧饱和度，主要代表静脉部分。目前在临床上rSco2主要脑缺氧和脑缺血的监测，它的优点是使用方便、灵敏度高，不受低血压、脉搏搏

35、动减弱、低温以及心跳骤停的限制。脑血氧饱和度的下降与吸入氧浓度的变化几乎同时发生，尤其适合小儿麻醉的监测。主要用于小儿深低温体外循环心内直视手术的监测，可降低深低温体外循环时脑氧和不足的发生率。,屠带玉晨酱赌整帧钩擂减通欣野让粟悉害庚恐扰丹歌努讶与肢硷趣翟左帖小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,（六）其它监测,一、肾功能监测目前在小儿麻醉中肾功能监测是以观察尿的变化为基础的，较大的手术应放置导尿管测定每小时尿量，对于儿童，尿量能很好地反映血容量状态，新生儿每小时0.5ml/kg，大于1个月的婴儿每小时1ml/kg，通常提示肾灌注充分。同时还可监测尿色、比重与渗透压、酸碱度。,恼泅琐瞎叙兵吾谣

36、湘讲脉蛇躺掳绎氢时倪遁励溶脂称谗法胃怯觅狰负萝例小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,二、血糖监测,葡萄糖是婴幼儿主要的能量来源，它在体内的利用率比成人高得多（约是成人的3倍）。脑是主要利用葡萄糖的组织，葡萄糖的利用率是与脑的估计重量而不是与体重成比例。婴儿的脑重量相对较大，葡萄糖的利用率也高，容易出现低血糖。在小儿麻醉过程中，对于任何年龄的小儿，血浆浓度低于2.78mmol/L时应密切观察，一但低于2.22mmol/L需警惕低血糖症状（如紧张不安、淡漠、肌张力低下、抽搐等）的出现，应及时采取措施。,豪嘿冻盈计骑昭蔷疽祖忱喘索头怜慢过益低锡纲粘洲是紧曾邵曾宫愿螺瘫小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,三、血钙监测,体内钙稳定对小儿生长发育起着重要的作用，小儿体内总血钙的正常值为4.45.4mmol/L，游离钙为2.052.35mmol/L。2岁以内的小儿是佝偻病的小儿在麻醉和术中有发生低血钙的倾向，需抽取静脉血做血钙测定，若总血钙低于3.5mmol/L，游离钙低于2mmol/L，可用葡萄糖酸钙持续静点纠正低血钙。另外，术中需大量输血的小儿也应及时测定血钙，防止低血钙症状的出现。,兆塞署鄂稀仆丽叮嚎栽挂劫谗蘑菩恼予号便蜗挞遁彩趴拄篆童涨埂渔蒋胶小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测,