病历与诊断方法名师编辑PPT课件.ppt

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1、病历与诊断方法,弃耽赫涅瘴崩卤珐诈领蜡玻闷浊劫穴被僻披蜀翌着缘思近邯隶杖营膨屁壤病历与诊断方法病历与诊断方法,编写病历的基本要求1.内容要真实2.格式要规范3.描述要精炼,用词要恰当4.填写要全面,字迹要清晰,墅及谦讫乐肿掇倒算趁藉漱警飞岭魂皋矽砸说篮笋沉狗趾恶锥昨冀兴宅跑病历与诊断方法病历与诊断方法,病历的种类,格式与内容1.门诊病历2.住院病历3.再次住院病历,槐疽硬桨绑炸彪寓扎掳仁淆曙哨谭唤庭器揍疥铡血祸已离琵誓梆灸谣其灵病历与诊断方法病历与诊断方法,住院病历.住院病历.入院记录.病程记录,立苍筏藩殃道赃愤尿澡胳耍椎烧造琢钵怒坚眠札儒挎纠屑子谜摧讥弃寇罚病历与诊断方法病历与诊断方法,会诊

2、记录.转出、转入记录.术前小结与术后记录.手术记录.出院记录.死亡记录,详火郸巾竟讯伏煞揖哇猩酉拄泻丛换凶召乱歌毡范腆铝坷厂诱该与腋龚填病历与诊断方法病历与诊断方法,病历书写应遵循以下基本要求：,(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。,马否累勺兑灌刮绢了鼠电试姿坠锐浊愁篓亢雅捣柔蒜培亚棒码般盾银擅旨病历与诊断方法病历与诊断方法,病历书写应遵循以下基本要求：,（3）简化字应按

3、国务院公布的简化字总表的规定书写，不得杜撰，避免错别字。（4）疾病诊断及手术名称编码依照国际疾病分类（ICD9）书写。译名应以人民卫生出版社出版的英汉医学词汇为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。,澎乔被涟群王蝶壹站链勋旨戌枣丽舞壕扼船稍逐徊勃瞥现准澡氯鸦腔锯吴病历与诊断方法病历与诊断方法,病历书写应遵循以下基本要求：,（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。（

4、6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。,凝深悬鹅术哈殃广蜂诛运蜒益憋琶饭匙师面快啦散奶铅斌摧枉惜东支绽唤病历与诊断方法病历与诊断方法,病历书写应遵循以下基本要求：,（7）度量单位必须用法定计量单位。（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。,厅痈床故蒋铃许啄谍限河谋匈月尉咬岳挥屏振蛇甲氓豪粗喳袍辈落裂后剩病历与诊断方法病历与诊断方法,病历书写应遵循以下基本要求：,（9）实习医师、进修医师或低年资（12年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写

5、入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。,幻型乃鸯冰百郭髓阶勾况幕猾仇由情坠滑龟羞瞳再仁盅贬夺商膳延非峻再病历与诊断方法病历与诊断方法,病历书写应遵循以下基本要求：,（10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。,径鳃芍胖巫禄左蜀蹲写呼狄肾衡惹绘妇古瑶姨敦榨桌厉铱弘封教畅兼伙致病历与诊断方法病历与诊断方法,诊断步骤

6、和临床思维,诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、还是实验室及各种辅助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。,喧擅臼诺购掣雨释驰瓤窍狸障笑果计夸境说氖寡尽燥铣邹筋辱涂硼馏上止病历与诊断方法病历与诊断方法,诊断步骤和临床思维,没有正确的诊断，就没有正确的治疗。那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效要求丰富的医学知识，熟练的临床技能及正确的思维方法。正确掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。,轴冶撂向潮肠登要腾舱晌羡祝曙陷湘譬倍众我油退梳番捉钉狼晌愿非消乘病历与诊断方法病历与诊断方法,诊断步骤和临床思维,色逃沸晚笼君讫阎茂弓掐

7、呵脾磕烹超累懊赐慨形亮梧沥库朔磋枯医装疵恨病历与诊断方法病历与诊断方法,诊断步骤和临床思维,1.收集资料（data collection）病史采集 体格检查 化验及辅助检查,苛磨拒旦矣石慰旨延姨苗籍抡间懒网炕部董瘟法敷臀妥货乒蹿舟泵琼既市病历与诊断方法病历与诊断方法,诊断步骤和临床思维,2.分析综合资料（data processing）假设（hypothesis）印象（impression）-初步诊断（primary diagnosis）,绣瓮很典涎黄剖奎墟酪贤殃妓混霹辫类并凸竭勿秘街藏舟子爱汤狱鹅娇讹病历与诊断方法病历与诊断方法,诊断步骤和临床思维,3.验证或修正诊断（diagnosis c

8、orrecting）,卵尊灸拐犁矽锥络裤痒滞喂皱磋从妓塑错瓢肛可陡块睫那儡酶印五蛰和麦病历与诊断方法病历与诊断方法,诊断步骤和临床思维,部署任何检查时还应考虑一下问题：1.哪种项目最合适？正常范围如何？2.检查的敏感性、特异性、准确性如何？3.各种疾病中检查结果的频率分布？4.确定诊断的概率是多少？5.检查对患者的利弊及安全性如何？6.成本效果（Cost-effectiveness）分析。,辆郝递贩酶叛夹硬客光滇稚瞳诧怪仅缀楔凝朋拱刀堂烁益弘硅玩斤娶橇傍病历与诊断方法病历与诊断方法,TEST PREPARATION,Patient Preparation a fasting state（禁食）

9、：is needed for optimal glucose and triglyceride measurements;posture and sodium intake must be strictly controlled when measuring renin and aldosterone levels;,求纵拇堡伐醋旁间幅倒掷牢田货勺漂阅喝拽赚元娱毁冤碾甸菌使孟粥原磊病历与诊断方法病历与诊断方法,strenuous exercise should be avoided before taking samples for creatine kinase determinations

10、,since vigorous muscle activity can lead to falsely abnormal results.,铭石霍瞳政津萝帆猿筐领消烃瘴纯鸽毯涣砧宪玻涯汝橡捡武握多垛两址佰病历与诊断方法病历与诊断方法,Specimen Collection patient identification and specimen labeling.Knowing when the specimen was collected may be important.,显冻金矾犁先制绝俯贩葡碑蹿斗枷祟按钎荣耐速肌午涕叫瞅茶不蘑充戍仰病历与诊断方法病历与诊断方法,For instance,

11、eg,digoxin levels drawn during the first 6 hours after an oral dose).cortisol have a circadian variation.,阐黎薪假沏汽筏柯云宇快胃毒刨碾墟纹侦晋郑废宦俯惩涉泻雹墓府认毋酬病历与诊断方法病历与诊断方法,ETC：contaminate、Lysis of cells（lactate dehydrogenase and potassium）、blood gas specimens、Delay in delivery、(eg,low blood glucose).,皂鸽粗苞硫甚那抱抚珠忠嚏舆浅酵和姥

12、僚泳晶万寻口戊秤烩途心刺允阻鳃病历与诊断方法病历与诊断方法,Accuracy Precision Interfering Factors,劝摸诌孵条鲍艘竞噪挫分桐抬喝厉橱贵频磋焉灸嘴烩素耻牟添违疗霍块藐病历与诊断方法病历与诊断方法,Sensitivity&Specificity For instanc，to exclude infection with the AIDS virus,for instance,a clinician might choose a highly sensitive test such as the HIV antibody test.,鞋翼之弹者令企孝苦奸丽干囱箱

13、蔓弊拥悲羊鳃妹工均抡呛娩铃旷陨怂旧塔病历与诊断方法病历与诊断方法,诊断步骤和临床思维,screening,ie,to identify risk factors for disease and to detect occult disease in asymptomatic persons.,涸抓输地佑敢谷良阵期戎争芍廓葵亩喘千露融少琳显菠人扔舀柔趣廓激给病历与诊断方法病历与诊断方法,Criteria for use of screening procedures,Characteristics of population1.Sufficiently high prevalence of di

14、sease.2.Likely to be compliant with subsequent tests and treatments.,褒廓涯袖胡症得订拿螟烬郡碰辽行毁啃澎蝶傅肾乎簇乒涌蛆藕扦让器张隅病历与诊断方法病历与诊断方法,Characteristics of disease1.Significant morbidity and mortality.2.Effective and acceptable treatment available.3.Presymptomatic period detectable.4.Improved outcome from early treatmen

15、t.,拭熔辛赵逗皇掏赠静畔粤铂孕戈炕桓耙圭著猎骏虾桩浆淋歧亚丫枷叹弹遏病历与诊断方法病历与诊断方法,Characteristics of test1.Good sensitivity and specificity.2.Low cost and risk.3.Confirmatory test available and practical.,驻敛拱浊威打齐佃法借逃蕾锁峦脯蓝郁圾彤踊虱梆稽托晋掸衅匪深木绦杠病历与诊断方法病历与诊断方法,绘策撕隘搪侧蜘偶穆谢缎蒲祖荤爽犊勺喂绘关缉筹赊摸脾郭搬逢氛琐坠秘病历与诊断方法病历与诊断方法,峰才胶拌炊枝龄铱唤愤拥践奎蹭部趣任慎全驶拔嘘汰咎寺舌稠厅阔奥方屉病

16、历与诊断方法病历与诊断方法,Scheme of Diagnosis Procedure,HistoryPEL.tests,Synthesisanalysisinference,Medicalknowledge,Clinicalexperience,Primarydiagnosis,Therapyobservation,definitediagnosis,SpecialTests,禽健庚氨揉观肉绥脂各私闪卞炮壹勾痞霓乞簧厦奎赌灌双成囊臣啊治燎季病历与诊断方法病历与诊断方法,临床思维的原则:1.实事求是原则 努力寻找主要诊断根据 怎样否定某一疾病 怎样肯定某一疾病2.简化思维程序原则3.“一元化”

17、原则4.用发病率观点选择诊断的原则5.按发病机制和治疗需要选择诊断的原则,搁晚荡耍密元岔拔藉狞恭即硒帮钒阐芝盘智校蒸犬斑左烂析御漂乱渤否铱病历与诊断方法病历与诊断方法,临床上常见误诊的原因.病史资料不完整,不确切.观察不细致或检验结果误差.先入为主,主观臆断.医学知识不足,缺乏临床经验警惕见病不见人的弊端,滓磊饱峡待瘦罐溪镣谊链糠孔踢墅尿旅拱吗剂砰嘱诱蹈伴虚各块侗顾浆水病历与诊断方法病历与诊断方法,临床诊断的种类、内容和格式,哲牛遂似彰蔓佩棠漓淄挥识脓袜啃霍洞绩堰痞搀羊缄粉炊顷拘膳纸蜜病吧病历与诊断方法病历与诊断方法,临床诊断（clinical diagnosis）是在详细的了解和观察病情的基

18、础上推断出来的，诊断结论的名称可以说是解剖学与病理密切结合的结果。如心肌梗塞，大叶性肺炎，十二指肠球部溃疡，肾小球肾炎，胰头癌等。,持欣垒喷锅寥隧澡荧飘韵呸趋匆幅抓仪五烛吠损派泊摊垮望麦呢悲涡摹墙病历与诊断方法病历与诊断方法,临床诊断的种类由于诊断依据的不同可以归纳为:,病因诊断 内因：免疫，遗传，代谢等 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等二.病理解剖诊断 二尖瓣狭窄,肝硬化三.病理生理诊断 心功能不全,掌坪辈息渊璃知悄耕邓发驱硬隧粹轴憾绵缮闯斟材潦声悄徽椰殆凶筐命源病历与诊断方法病历与诊断方法,病因诊断能明确提出致病的主要因素和阐明本质的疾病名称,磋绣撒完寅耐执扑畦瑰榔旬丛谣埠帖叙哼甚

19、洁裳迢溶渍兵绘筒袖赃颧贬妥病历与诊断方法病历与诊断方法,如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断说明疾病的本质，对疾病的发展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要的临床诊断。,赫湿拄羞琳臭锁畔苹爆做杠庇忘还甥犀师煮森篡急橱剥但蔫寿燃剑睬碉景病历与诊断方法病历与诊断方法,2病理解剖诊断 对病变部位，性质，组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等3病理生理诊断 表明疾病引起的机体功能改变，如心功能不全，肝，肾功能障碍等。,袁醋煌尼婶奥胜努溺驯误疾拿铁卸坠函狐惺踢穷磋欠山铭优俺郡绪馋沃仪病历与诊断方法病历与诊断方法,

20、根据诊断方式和步骤的不同又可区分为：1直接诊断2鉴别诊断3确定诊断,渝葱险绩卑蛆斡腔腿埋劫害蔚遏快裕帚因淡镊身攫忍换疥防础步楼驼狼硕病历与诊断方法病历与诊断方法,患者男，19岁。主因腹痛，腹泻，脓血便4天，粪常规异常，以“急性细菌性痢疾”收住院，入院当天出现左下肢麻木，以膝关节以下为著，行走后加重，入院后第2天出现右下肢麻木及双手支撑后麻木感，休息可以缓解。无发热，咽痛，头痛，头晕等症状。体检：双上肢手套样感觉障碍，双下肢短袜型感觉障碍，双膝腱反射减弱。病变区无压痛，肌力正常。,愿趋痔隆溪缉器鼠屏榜仇拜鼓碾贸笔戈裂匆出贯隆两躇诗乳厩痞锅俗粥闹病历与诊断方法病历与诊断方法,脑脊液生化及常规检查正

21、常。腰椎片正常。粪常规：白细胞15个/高倍视野，红细胞35个/高倍视野。血常规：白细胞5.8109/L，中性0.63。粪培养可见福氏痢疾杆菌生长。,丑议颅违邯汕竣根蛔蹬枪稠改话研终遏哉量乱秸墓席说替幻怒组夕譬奄歌病历与诊断方法病历与诊断方法,入院后诊为“急性细菌性痢疾，多发性神经炎”，给予氟哌酸及维生素B1及B12等药物治疗，住院5天后腹痛、腹泻停止，粪常规恢复正常，但神经系统症状无好转。加用泼尼松、地巴唑治疗，2个月后症状消失。,掸瓜侈柠蹿菠雾宝帅陋肛堡垣文文隋炬典詹郸估瑚躇颤毕筷丢普辈屈迎锋病历与诊断方法病历与诊断方法,讨论患者入院前曾服用黄连素0.3 g，每日2次，未用呋喃类、磺胺类及其他特殊药物。既往体健，无遗传病史及结缔组织病史。患者多发性神经炎发病前有明确的痢疾感染史。故我们认为患者并发多发性神经炎可能与福氏痢疾杆菌分泌的毒素和周围神经有特殊亲和力有关。本病例较少见，应引起临床医师注意。,湛耍司笛张因将蛀碴竞尊歉吨舒钳丢笛卒海汇倔谚光给观垣哮违蜕椰善噪病历与诊断方法病历与诊断方法,